Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2c Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen 2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen 2.1 Determinanten der Nachfrage: Überblick 2.2 Demographische und epidemiologische Transition 2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen 2.4 Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen 2.4.1 Grundproblem und Abgrenzungsproblematik 2.4.2 Herz-Kreislauf-Erkrankungen 2.4.3 Krebs 2.5 Risikofaktoren 2.5.1 Ernährung 2.5.2 Wasser und Hygiene 2.5.3 Rauchen, Alkohol und Umwelteinflüsse 2.5.4 Schwangerschaft und Geburt 2.5.5 Gesundheitswesen in Megastädten 2.6 Filter zwischen Bedürfnis und Nachfrage

2.5.1 Gesundheit und Ernährung Traditionelle Vorstellung: Hunger, Unterernährung Realität Fehlernährung Adipositas „Zivilisationskrankheiten“ hohe Komplexität der Ernährungssituation weltweit! im selben Land viele „Ernährungswelten“

Angebot und Nachfrage nach Nahrungsmitteln

Angebot

Ernährungssicherheit Nahrungsaufnahme Gesundheitszustand Menge und Qualität verfügbarer Ressourcen: menschlich natürlich wirtschaftlich Gesellschaft-licher und politischer Rahmen Nahrungs- sicherheit Fürsorge-kapazität Gesundheits-pflege Zugang zu Nahrungsmitteln als Ergebnis des Nahrungsmittelmarktes (Preis, Qualität, Menge, Distanz, …) Wissen, Bildung Wohlfahrt (z.B.Mutterschutz u.a.) Zugang zu sauberem Trinkwasser, zu Fäkalentsorgung und zu Gesundheits-einrichtungen

Mangelernähurng (http://upload. wikimedia

Mangelernährung 9

Mangel- und Fehlernährung Mangel ist nicht gleich Mangel Hunger  Globale Mangelernährung (früher: Protein-Energie-Mangelernährung) ‚hidden hunger‘  Mikronutrient Mangel einzelne Nährstoffe (z.B. Vit.A, Eisen, Jod) 10

Anämie bei Schwangeren (=Eisenmangel) 11

Übergewicht 12

Nairobi 2012

Übergewicht China wird reicher ... 1989 1991 1993 1997 China wird reicher ... Anteil der Bevölkerung Chinas (20-45 Jahre), der weniger als 10% der Energie aus Fett zu sich nimmt: Anteil .. mehr als 30% der Energie aus Fett… 14

Diabetes: auch in Entwicklungsländern Globale Diabetes Prävalenz 50 100 150 200 250 Afrika Amerika Europa Nnaher Osten Asien/Australien Million en Menschen 2000 2030 +62% +57% +51% +31% +64%

Diabetes: auch in Entwicklungsländern Globale Diabetes Mortalität im Jahr 2000 (Altersgruppe 35 bis 64 Jahre) 204.000 231.000 261.000 89.000 977.000 200 400 600 800 1.000 1.200 Afrika Amerika Europa Naher Osten Asien/Australien x1000 Menschen 16

Ernährungszustand von Diabetikern in Nordtansania (Krawinkel 2008)

Ernährung und Krankheiten Regelkreis: Fehl/Mangelernährung macht anfällig für Krankheiten Krankheiten führen zu Fehl/Mangelernährung Begründung: erhöhter Bedarf bei Krankheiten Kalorien: bis zu 100 % zusätzlich Vitamine: bis zu mehreren 100% zusätzlich Spezielle Krankheiten es Verdauungsapparates, z.B. Hakenwurm  Anämie

2.5.2 Wasser und Hygiene Nutzung in Deutschland (44.000 l c.p. p.a.) Landwirtschaftliche Bewässerung (3%) Brauchwasser im Haushalt (Körperhygiene): 14% Trinkwasser: 0,5-2,5 l pro Tag Brauchwasser der Industrie (83%) Nutzung in Entwicklungsländer (z.B. Indien: 91250 l p.c. p.a.): Überwiegend landwirtschaftlich http://www.hydrologie.uni-oldenburg.de/ein-bit/11686.html Medizin und Wasser

Wasserverbrauch pro Tag http://www.forumla.de/f-politik-gesellschaft-92/ t-wasserknappheit-81294 Medizin und Wasser

Hippocrates of Cos (460 BC -370 BC) "Luft, Wasser und Plätze" Whoever wishes to investigate medicine properly, should proceed thus: in the first place to consider the seasons of the year, and what effects each of them produces for they are not at all alike, but differ much from themselves. Then the winds, the hot and the cold, especially such as are common to all countries, and then such as are peculiar to each locality. We must also consider the qualities of the waters, for as they differ from one another in taste and weight, so also do they differ much in their qualities. These things one ought to consider most attentively, and concerning the waters which the inhabitants use, whether they be marshy and soft, or hard, and running from elevated and rocky situations, and then if saltish and unfit for cooking; and the ground, whether it be naked and deficient in water, or wooded and well watered, and whether it lies in a hollow, confined situation, or is elevated and cold; and the mode in which the inhabitants live, and what are their pursuits, whether they are fond of drinking and eating to excess, and given to indolence, or are fond of exercise and labor, and not given to excess in eating and drinking. http://www.paganrod.com/2010/02/hippocrates-on-airs-waters-and-places.html Medizin und Wasser

Declaration of Alma Ata (1978) Primary health care … includes at least: education concerning prevailing health problems and the methods of preventing and controlling them; promotion of food supply and proper nutrition; an adequate supply of safe water and basic sanitation; maternal and child health care, including family planning; immunization against the major infectious diseases; prevention and control of locally endemic diseases; appropriate treatment of common diseases and injuries; and provision of essential drugs; Medizin und Wasser

Millennium Development Goals Halbierung der extremen Armut und des Hungers bis zum Jahr 2015 Wasser als Grundlage der Ernährung Verwirklichung der allgemeinen Primarschulbildung Förderung der Gleichstellung der Geschlechter und der Stellung der Frau Senkung der Kindersterblichkeit Wasser und Hygiene als Basis der Kindergesundheit Verbesserung der Gesundheit von Müttern Wasser und Hygiene als Basis der Müttergesundheit Bekämpfung von HIV/Aids, Malaria und anderen Krankheiten Malaria als water-related disease Sicherung der ökologischen Nachhaltigkeit Wasserkreislauf Aufbau einer weltweiten Entwicklungspartnerschaft Medizin und Wasser

Wasserbezogene Krankheiten (Trink-)Wasser-übertragene Krankheiten Wasser als Übertragungsmedium Z.B. Cholera, Hepatitis A, Diphterie, Salmonellen, Polio Wasser-abwaschbare Krankheiten Wasser als Präventionsmedium Z.B. Erkältungskrankheiten, Würmer, Durchfallerkrankungen, Pocken Wasser-residente Krankheiten Wasser als Reservoir Z.B. Bilharziose, Malaria, Dengue, Flussblindheit Medizin und Wasser

Wasser und Gesundheit 884 Mio. Menschen haben keinen Zugang zu sicherem Wasser 2.6 Mrd. Menschen haben keine sicheren Toiletten 10% der weltweiten Krankheitslast wird durch Wasser und Sanitation verursacht 30% der Kindersterblichkeit in Entwicklungsländern wird durch Wasser und Sanitation verursacht (OECD 2011) Medizin und Wasser

Wasserknappheit http://www.savemynature.com/message/13525 Medizin und Wasser

Wasserknappheit und Population http://www.tor-nach-afrika.de/home/content.cfm?ID=366&nav=Partnerschaften Medizin und Wasser

Kampf ums Wasser Medizin und Wasser

Durchfallerkrankungen http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ef/Choleraverbreitung_%28deutsch%29.PNG Cholera-Fälle weltweit Medizin und Wasser

Medizin und Wasser Diesfeld et al. (1997): S. 94

Toilettensysteme: Primärprävention Keine Toilette Straßenrand, Busch, Wasserkanäle, Reisfelder… Trockenlatrine Grube mit Abdeckplatte, Gefahr der Gasbildung, Fliegenbrutstelle Belüftete Trockenlatrine Grube wird entlüftet, Fliegenfalle Spültoilette mit Geruchsverschluss Geringer Wasserverbrauch, dient primär über Siphon der Geruchsreduktion Wasserklosett Vollständige Entfernung der Exkremente mit Hilfe von Wasserdruck und -menge Medizin und Wasser

2.5.3 Rauchen, Alkhol und Umwelteinflüsse Tabak-assoziierte Todesfälle in Deutschland (inkl. Passivrauchen) Krebserkrankungen: 60.000 Herz-Kreislauferkrankungen: 52.000 Atemwegserkrankungen: 28.000 Summe: > 140.000 (16 % aller Todesfälle) Fast jeder 6. Bundesbürger stirbt an Folgen des Tabakkonsums 86 % der Raucher sterben nach Schätzungen des Centre for Disease Control am Tabak

Kosten des Rauchens (Deutschland 2003) Durchschnittlicher Konsum: 16,6 Zigaretten pro Raucher und Tag Tabaksteuer (2008): 13,6 Mrd. Euro Kosten Direkte Kosten: 7,5 Mrd. Euro Ambulante Versorgung: 24 % Medikamente: 24 % Reha: 4 % Akute Krankenhausversorgung: 48 % Indirekte Kosten: 13,5 Mrd. Euro Mortalität: 4,7 Mrd. Euro Morbidität: 8,8 Mrd. Euro Quelle: Neubauer et al. (2006): Mortality, Morbidity, and Costs attributable to Smoking in Germany. Tobacco Control 15, S. 464-471

Kosten des Rauchens (International) Australien (2004/5) Tabaksteuer: 5,1 Mrd. US$ Direkte Kosten: 1,7 Mrd. US$ Indirekte Steuern: 3,1 Mrd. US$ Massachusetts (USA) Direkte Kosten: 4,3 Mrd. US$ Indirekte kosten: 1,7 Mrd. US$ Taiwan (2001) Direkte Kosten: 2,3 Mrd. US$ Indirekte Kosten: 2,0 Mrd. US$ Quelle: Collins, D.J.; Lapsely, H.M. (2008): the costs of tobacco, alcohol and illicit drug abuse to Australian society. Commonwealth of Australia, Canberra Huans, X. et al. (2008): Smoking-attributable mortality and economic costs. Bureau of substance abuse services, Department of Public Health, Mass. Yang, M.C. et al. (2005): Smoking attributable medical expenditures… Tobacco Control 14, 62-70

Prävalenz des täglichen Tabakrauchens (≥18Jahre, 2003-2004

Modell des Rauchens

Alkoholkonsum http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_adult_percapita_consumption_2005.png

Risikoprofil http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_patterns_drinking_score_2005.png

Folgen http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_subregions_dalys_2004_generalized.png

Umwelteinflüsse

2.5.4 Schwangerschaft und Geburt Ausgangspunkt: Millennium Development Goals, Ziele 3-5 Förderung der Gleichstellung der Geschlechter und der Stellung der Frau Senkung der Kindersterblichkeit Senkung der Sterblichkeitsrate von Kindern unter 5 Jahren um zwei Drittel bis zum Jahr 2015 (Basisjahr 1990) Verbesserung der Gesundheit von Müttern Senkung der Müttersterblichkeitsrate um drei Viertel bis zum Jahr 2015 (Basisjahr 1990)

Müttersterblichkeit in Deutschland 1900-1999 Maternal Mortality Rate = MMR Live Birth = LB

Müttersterblichkeit im Vergleich USA England Second phase: different patterns between 1870 and the late 1930s After this first phase of reduction the speed and timing of MM-reduction varied considerably from one country to the next. One can distinguish three patterns: stagnation without significant gains; early reduction with a major drop as early as the 19th century; and an intermediate pattern. The prototypes are the United States, Sweden and England & Wales. Around 1850 maternal mortality ratios in all three countries were below 700 per 100,000, and similar to the median of poor countries today. Swedish ratios show a clear downward trend from as early as 1870, stabilising at 250-300 per 100,000 between 1900 and 1940. England and Wales show a slow downward trend, and stabilise around 400-450 up to the late thirties. MM Ratios in the United States, on the other hand, remain in the 600-800 bracket up to the mid-thirties. Clearly, Sweden has the success story, with an early reduction of the problem, all the more impressive since this was achieved before modern hospital technology, transfusions, caesarean sections, or antibiotics became available. It is interesting to look at what made this possible, and conversely, at what caused E&W and even more so, the USA to lag behind. This may help to understand why many poor countries lag behind, even if the technology to avoid maternal deaths is well known. Schweden

Müttersterblichkeit im Vergleich USA Durchschnitt der LLDCs 2000 England Second phase: different patterns between 1870 and the late 1930s After this first phase of reduction the speed and timing of MM-reduction varied considerably from one country to the next. One can distinguish three patterns: stagnation without significant gains; early reduction with a major drop as early as the 19th century; and an intermediate pattern. The prototypes are the United States, Sweden and England & Wales. Around 1850 maternal mortality ratios in all three countries were below 700 per 100,000, and similar to the median of poor countries today. Swedish ratios show a clear downward trend from as early as 1870, stabilising at 250-300 per 100,000 between 1900 and 1940. England and Wales show a slow downward trend, and stabilise around 400-450 up to the late thirties. MM Ratios in the United States, on the other hand, remain in the 600-800 bracket up to the mid-thirties. Clearly, Sweden has the success story, with an early reduction of the problem, all the more impressive since this was achieved before modern hospital technology, transfusions, caesarean sections, or antibiotics became available. It is interesting to look at what made this possible, and conversely, at what caused E&W and even more so, the USA to lag behind. This may help to understand why many poor countries lag behind, even if the technology to avoid maternal deaths is well known. Schweden

Müttersterblichkeit weltweit (Todesfälle/100.000 Lebendgeburten) Change this slide, with new rates or with rates known at the time

Müttersterblichkeit weltweit (Todesfälle/100.000 Lebendgeburten) 99% mütterlicher Todesfälle ereignen sich in EL! Change this slide, with new rates or with rates known at the time

Gesundheit und Demographie Deutschland Tansania KindersterblicHkeit (<5. Lebensjahr) 5/1000 Geburten 154/1000 Geburten Müttersterblichkeit 0,06/1000 Geburten 7/1000 Geburten Lebenserwartung 79 Jahre 46 Jahre Fertilität (Kinder je Frau) 1,3 5,2 Gesundheitsausgaben per capita in US$ 2412 12

Müttersterblichkeit: eine prioritäres Gesundheitsproblem? Müttersterblichkeit ist ein wesentlicher Teil der Gesamtsterblichkeit bei Frauen im reproduktiven Alter (10-30%) Müttersterblichkeit ist ein wesentlicher Teil der Schwangerschaftsbezogenen Sterblichkeit: 7% aller schwangerschaftsbezogenen Todesfälle betreffen die Mütter. Anteil an der Krankheitsbelastung (Burden of disease in DALYs) in Afrika: Maternal conditions: 3,2 % Perinatal: 6,5 %

Mutter-Kind Programme (MCH) 1948: Mother-Child-Health (MCH) ist einer der vier Prioritäten bei Gründung der WHO 1978: MCH ist ein Element von PHC - Schwangerenvorsorge und Geburtshilfe - Ausbildung von MCH-Gesundheitsarbeitern - Schwerpunkt kindliches Überleben

Mutter-Kind Programme (MCH) 1985: Mehr Aufmerksamkeit für die mütterliche Gesundheit: “Where is the “M” in MCH?” 1987: Safe Motherhood Initiative: - Risikokonzept in der Schwangerenvorsorge - Ausbildung traditioneller Hebammen (TBAs) - Geburtshilfe im Referenzhospital (Distriktkonzept)

Internationale Konferenz für Bevölkerung und Entwicklung Abkürzung: ICPD Kairo 1994 Beschlüsse: Vorsorge und Überweisung Geburtshilfe durch ausgebildete Hebammen Verhinderung von Überintervention Abortion care Qualitäts- und Effektivitätsteigerung Informierte Entscheidung

Safe Motherhood Actions 1999 Inhalt: Revision der Safe Motherhood Strategie Ziele: 1.Advance Safe Motherhood Through Human Rights 2.Empower Women: Ensure Choices 3.Safe Motherhood is a Vital Economic and Social Investment 4.Delay Marriage and First Birth 5.Every Pregnancy Faces Risks (Emergency Care) 6.Ensure Skilled Attendance at Delivery 7.Improve Access to Quality Reproductive Health Services 8.Prevent Unwanted Pregnancy and Address Unsafe Abortion 9.Measure Progress 10.The Power of Partnership

“ The emphasis is on improving the accessibility, quality and utilisation of Emergency Obstetric Care for women who develop such complications, rather than on having contact with all pregnant women“ (D. Maine 1997)

Verlust der Effektivität in der Schwangerenvorsorge Zusammenfassend ergibt sich; dass das Screening wenig effektiv ist: Diagramm auslesen (8%)

Medizinische definierte Risikogruppen versus Selbsteinschätzung der Mütter (Beispiel Mtwara, Tansania) Risikoschwangere nach Katalog: 29% Geburten im Hospital: 21% Risikoschwangere im Hospital: 6%

Die aktuelle Debatte Kann die Müttergesundheit verbessert werden ohne Verbesserung der gesamten Gesundheitsversorgung? Ist die Konzentration auf Notfallversorgung gerechtfertigt? Welche Rolle spielt die Schwangeren-Vorsorge? Mütterliche versus kindliche Gesundheit? Verbesserung der rechtlichen und gesellschaftlichen Stellung von Frauen.

Ethisches Dilemma: Abtreibung Beispiel Kenia: Abtreibung gesetzlich verboten Geschätzte Zahl von Abtreibungen: 300-400.000 p.a. Häufig Mädchen < 15 Jahre Postkoitale Verhütung: unbekannte Zahl Hohe Mortalität der illegalen Abtreibungen Geschätzte 40 % der Müttersterblichkeit!

Schlussfolgerungen Alle bisherigen “magic bullet” Konzepte haben versagt Wirkliche Fortschritte zur Senkung der Müttersterblichkeit erfordern neben spezifischen Maßnahmen (z.B. Hebammenausbildung) eine generelle Verbesserung der Gesundheitsversorgung

2.5.6 Gesundheitswesen in Megastädten Begründung: Hohe Urbanisierung in Entwicklungsländern starke Zuwendung an ländliche Probleme

Urbanisierung in Least Developed Countries Abb. Städtische und ländliche Bevölkerungsentwicklung sowie Verstädterungsgrad  Wachstum der städtischen Bevölkerung bis 2030 beläuft sich auf fast das Zweifache des Wachstums der Weltbevölkerung Schnittpunkt 2007/2008 – erstmals lebt mehr als die Hälfte aller Menschen weltweit in Städten (3,3 Mrd.) http://esa.un.org/unpd/wpp/index.htm NB: weltweit war bereits 2008 die Mehrheit der Weltbevölkerung in städtischen Regionen angesiedelt!

„Urban Penalty“ Frühe industrielle Revolution: Lebenserwartung in Städten deutlich niedriger als am Land = urban penalty Entwicklung: seit 20. Jahrhundert nicht mehr existent

Lebenserwartung in England und Wales (Szreter 1999) Jahr Land, Kleinstädte Großstädte Lebenserwartung bei Geburt (Jahre) Lebenserwartung in England und Wales (Szreter 1999)

Beispiel: Gesunde / Kranke Städte Städte mit mehr als 10 Mio. Einwohnern 1980 1990 2000 New York, Mexico City, Sao Paulo, Shanghai, Tokyo New York, Mexico City, Sao Paulo, Shanghai, Tokyo, Los Angeles, Buenos Aires, Mumbai, Kalkuta, Peking, Seoul New York, Mexico City, Sao Paulo, Shanghai, Tokyo, Los Angeles, Buenos Aires, Mumbai, Kalkuta, Peking, Seoul, Reio de Janeiro, Lagos, Cairo, Krachi, Delhi, Dhaka, Jakarta, Manila

Entwicklung der Einwohnerzahl ausgewählter Städte, 1950-2005 Abb. zu verschiedenen Städten 1950, 1980, 2005 (Tokio, Mumbai, Mexico-City, Sao Paulo, New York, Shanghai, Lagos, Kinshasa, Berlin) Der überweigende teil der weltweiten städtischen Bevölkerung lebt jedoch in Städten mit weniger als 500.000 Einwohnern. Diese sind vergleichsweise flexibel, aber personell, institutionell und technisch schlecht ausgesattet.

Gesundheitsförderung: hier? Infrastruktur wächst nicht mit der Bevölkerung (vgl. „gececondu“) Fehlende wirtschaftliche Perspetiven Vulnerabilität am größten für die Ärmsten (Erdrutsche, Überschwemmungen, Chemieunfälle…)

oder hier? Eigene Erfahrungen aus Ankara und Beirut

Krankheiten mit erhöhter Prävalenz in Megastädten Krankheiten der Verdauungsorgan Hohe Kindersterblichkeit Lungenkrankheiten, Asthma Hohe Luftverschmutzung Mexico City als „dreckigste Stadt“ Ozon > WHO Standard an mehr als 300 Tagen / Jahr Gehörverlust Geräuschverschmutzung Nervosität, Kommunikationsstörungen, Schlafstörungen Übergewicht Allergien Diabetes

Probleme Unsichere Wohnbedingungen - physisch (z.B. Erdrutsche) - rechtlich (fehlende Besitztitel, bes. Frauen) Unsichere Trinkwasserversorgung; fehlende Sanitation Hohe Bevölkerungsdichte => Risiko von Krankheitsausbreitung Gesundheitsgefährdende Arbeitsbedingungen Infrastruktur wächst nicht mit der Bevölkerung (vgl. „gececondu“) Fehlende wirtschaftliche Perspetiven Vulnerabilität am größten für die Ärmsten (Erdrutsche, Überschwemmungen, Chemieunfälle…)

Probleme (2) Wirtschaftswachstum erreicht nicht alle gleichmäßig: soziale Ungleichheit bleibt Empowerment: gesundheitsbewusste Mittelklasse wird erreicht – nicht die Armen Andere Prioritäten: Arbeit, Besitztitel, Rechtsstellung von Frauen … Sozialstrukturen: nicht gewachsen / gefährdet durch Umsiedlungsprogramme Eigene Erfahrungen aus Ankara und Beirut

Probleme (3) Ärzte oft desinteressiert an Empowerment (eigenen Rolle hinterfragen) und an Prävention (rauchen selbst) Prävention erfordert Investitionen, z.B. Infrastruktur für Sport (fehlt besonders für Frauen) Behandlung manifester Erkrankungen komplex und teuer Eigene Erfahrungen aus Ankara und Beirut

Probleme in Slums

2.6 Filter zwischen Bedarf und Nachfrage 2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen 2.1 Determinanten der Nachfrage 2.2 Demographische und epidemiologische Transition 2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen 2.4 Epidemiologie nicht-infektiöser Erkrankungen 2.5 Risikofaktoren 2.6. Filter zwischen Bedürfnis und Nachfrage 2.6.1 Distanz und Nachfrage 2.6.2 Preiselastizität und Versicherung

Bedeutung der Distanz für das Gesundheitswesen Dienstleistungscharakter: fehlende Lagerfähigkeit fehlende Transportfähigkeit meist Kundenpräsenz bedingend Folge: Produktion und Absatz in Einheit von Ort, Zeit und Handlung Folge: Zeitnahe Distanzüberwindung ist essentiell

Distanzreibungseffekt

Distanzreibungseffekt Trans- aktionen Distanz

Newton’sche Gravitätsformel G Gravität zwischen zwei Zentren C Konstante Mi Masse des Zentrums i d Distanz zwischen zwei Zentren α Friktionskonstante, abhängig von Infrastruktur, mentaler Mobilität, relativem Nutzen Problem: Kurative Medizin hat kleines Alpha, Prävention großes Alpha

Distanzreibung und Einzugsgebiet (theoretischer Ansatz) F(d) Distanz (d) 1 F(d)urban F(d)rural

Tatsächliches Einzugsgebiet

Minimaldistanzeinzugsgebiet

Einzugsgebiet Kajiado Hospital, Kenia

Einzugsgebiet Thikai Health Centre, Kenia

2.6.2 Preiselastizität und Versicherung Vorgehen Grundlagen sollten aus Ökonomik bekannt sein Hier: Ausnahmen Zur Wiederholung: Definition der Elastizitäten Preiselastizität Kreuzpreiselastizität Einkommenselastizität

Auslastung und Gebühren in 24 kirchlichen Krankenhäusern (1994)

Nachfrage nach ambulanten Diensten in Mvumi Hospital

Gebührenbefreiung für Armutsgruppen Armutsbegriff absolute Armut (1 US$) relative Armut: Ausschluss von der „normalen“ Lebensform Probleme: Festlegung der Kriterien Einkommensarmut? Vermögensarmut? (Massai mit 200 Kühen?) Side-payments

60% 55% 54% 45% Immunisation Antenatal Family planning Delivery Anteil der Kunden in Gesundheitseinrichtungen, die für gebührenfreie Dienstleistungen bezahlen müssen (Kenia) 70% 60% 55% 54% 60% 45% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Immunisation Antenatal Family planning Delivery

Staaten Human Development Index Rank Gini-Koeffizient Bevölkerung mit einem Einkommen von weniger als 50 % des Median [%] Island 1 -- Norwegen 2 25,8 6,4 Irland 5 34,3 16,2 Schweden 6 25,0 6,5 Schweiz 7 33,7 7,6 Niederlande 9 30,9 7,3 Frankreich 10 32,7 Finnland 11 26,9 5,4 Spanien 13 34,7 14,2

Staaten Human Development Index Gini-Koeffizient Bevölkerung mit einem Einkommen von weniger als 50 % des Median [%] Dänemark 14 24,7 5,6 Österreich 15 29,1 7,7 Großbritannien 16 36,0 12,5 Belgien 17 33,0 8,0 Luxemburg 18 -- 6,0 Italien 20 12,7 Deutschland 22 28,3 8,4 Griechenland 24 34,3 14,3 Slowenien 27 28,4 8,2 Portugal 29 38,5 -

Staaten Human Development Index Gini- Koeffizient % der Bevölkerung mit einem Einkommen < 4 US$/Tag Tschechische Rep. 32 25,4 4,9 Malta 34 -- 1 Ungarn 36 26,9 6,7 Polen 37 34,5 8,6 Slowakai 42 25,8 7,0 Litauen 43 36,0 Estland 44 35,8 12,4 Lettland 45 37,7 - Kroatien 47 29,0 Bulgarien 53 29,2 Weissrussland 64 29,7

Staaten Human Development Index Gini- Koeffizient % der Bevölkerung mit einem Einkommen < 4 US$/Tag Bosnien-Herzegowina 66 26,2 - Russische Förderation 67 39,9 18,8 Albanien 68 31,1 Mazedonien 69 39,0 Ukraine 76 28,1 Armenien 83 33,8 Türkei 84 43,6 Georgien 96 40,4 Moldawien 111 33,2

Millionäre weltweit (2008) (>1Mio. US$ Finanzvermögen)

Armut in Deutschland www.armutsatlas.de

Armut in Deutschland www.armutsatlas.de

Folge Ein großer Teil der Weltbevölkerung kann sich eine minimale Gesundheitsversorgung nicht leisten Krankenversicherung ist eine Möglichkeit, das Risiko einer katastrophalen Auszahlung zu poolen Auch in Deutschland könnte ein Teil der Bevölkerung keine Gesundheitsversorgung finanzieren

Nachteile der Versicherung Standard-Wissen: Adverse Selection Moral Hazard Gemeinkosten Risiko Nachteile in Ressourcenarmen Ländern: Nachholbedarf Institutionenprobleme Ethnologische Probleme