Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler für die Tarifverhandlungen nach SwissDRG Anreiz zu mehr Effizienz oder neue Kostenbombe? Tagung des Instituts für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis der Universität St. Gallen Zürich, 26. Januar 2010 Beitrag von Stefan Kaufmann Direktor santésuisse Projekt: Datum: 26. 01. 2010

Inhaltsübersicht DRG – Grundlegendes DRG – Die Eckpfeiler aus Sicht der Krankenversicherer DRG – Qualität und Wirtschaftlichkeit Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler

DRG – Grundlegendes

Chancen von SwissDRG Schweizweit einheitliches Abgeltungssystem Mehr Transparenz Benchmarking / Vergleichbarkeit Effizientere Leistungserbringung Innovations-Druck auf bestehende Strukturen und Prozesse Eindämmung der Kostensteigerung (?)

Risiken von SwissDRG Kostenschub beim Systemwechsel 2011-2012 (vgl. Strommarktliberalisierung) Verfrühte Entlassungen von Patienten Senkung des Ressourcenverbrauchs unter das medizinisch vertretbare Mass Selektive Patientenauswahl (durch Leistungserbringer und Krankenversicherer) Mehrbelastung von vor- und nachgelagerten Bereichen (Ambulatorium, Rehabilitation, Pflegeheime, Spitex “Kreatives Kodieren” und unterschiedliche Kodierqualität Untergrabung des Systems durch “Ausnahmefälle” und Zusatzentgelte

Auswirkungen von DRGs: Spitäler senken und / oder verlagern Kosten Quelle: IfG Institut für Gesundheitsökonomik

DRG - Die Eckpfeiler aus Sicht der Krankenversicherer

Kernanliegen von santésuisse Korrekte Kostengewichte  Spitaldaten repräsentativ und qualitativ einwandfrei Keine Aussonderung von Teilleistungen (bspw. Arzthonorare)  Zusatzentgelte minimieren Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitskontrolle  Minimum Data Set Preisdenken statt Kostendeckung  Schweizweit einheitlicher Benchmark ohne Strukturelemente

Aufgabenteilung Casemix Office (Tarifstrukturelle Ebene) Entwicklung und Pflege der Tarifstruktur Berechnung der Kostengewichte Vorschläge zur Anpassung der Kodierrichtlinien Tarifpartner (Tarifvertragliche Ebene) Preis- und Baseratebestimmung Rechnungsstellung und Datenübermittlung Qualitätssicherung, Kodierqualität und korrekte Tarifanwendung

DRG - Qualität und Wirtschaftlichkeit

Rechnungskontrolle / Wirtschaftlichkeitskontrolle auch im DRG-System Die Rechnungskontrolle ist selbstverständlich und alltäglich. Sie gehört zur normalen kaufmännischen Geschäftsabwicklung. Es geht darum zu prüfen, ob … -- die Leistungen, für die Rechnung gestellt wurde, erbracht wurden. -- die erbrachten Leistungen dem Krankheitsbild angemessen waren. Bei DRG – Pauschalen sind 3 Instrumente zur Sicherstellung der ordentlichen Umsetzung erforderlich: -- Codier-Revision; jährlicher Revisionsbericht; zertifizierte Revisoren -- Kosten-Controlling; Auffälligkeiten; Benchmark -- Rechnungskontrolle im Einzelfall (Rechnung richtig; Leistungen wirtschaftlich)

Datenbasis + Krankengeschichte Leistungs- komponente „Filter“ Grouper mehrere tausend Diagnosecodes + mehrere tausend Prozedurencodes Falldaten (Gewicht, Alter, Geschlecht, etc.) Kodierrichtlinien (Interpretationsspielraum) ≠ Eindeutige Fallzuordnung ! Leistungs- komponente Kodierrichtlinien + Diagnosen Prozeduren Falldaten „Filter“ Grouper DRG-Fallgruppe Preiskomponente (Kostengewicht)

Datenbasis zur Steuerung DRG Die Krankenversicherer (Kostenträger) benötigen die Mindestangaben für die Prüfung der Abrechnung des konkreten Falles Für … die sinnvolle Rechnungstriage (keine unsinnigen Rückfragen beim Spital) die Einführung von SwissDRG und die Steuerung der Einführung die Prüfung der Codierqualität / Audits die Weiterentwicklung von SwissDRG die Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Datenbasis Die Krankenversicherer benötigen jene Daten, welche für die Codierung verwendet wurden und für die Gruppierung des Falls in die fakturierte Fallgruppe massgeblich sind: Diagnosen, Nebendiagnosen und Prozeduren Weitere Daten, wie bspw. ganze Austrittsberichte, nicht behandlungsrelevante andere Erkrankungen, frühere Vorkommnisse, etc. werden im Rahmen der Datenlieferung nicht benötigt.

Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler

Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler Konstruktive Mitarbeit bei der Lösungssuche in Sachen Datenlieferung: Datenschutz und der gesetzliche Auftrag zur Rechnungskontrolle sind gleichwertige Aspekte. Bundesgerichts-Urteil (Mai 2009): Die systematische Übermittlung von Diagnose- und Prozedurdaten ist rechtens. Dass geltende Datenschutzbestimmungen von allen Beteiligten eingehalten werden, ist eine Selbstverständlichkeit.

Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler Konstruktive Mitarbeit bei der Lösungssuche in Sachen Datenlieferung: Es liegt nun an Spitälern und Versicherern, die Details zu verhandeln und für eine reibungslose Umsetzung zu sorgen. Komplexität des neuen Systems verlangt nach entsprechend aussagekräftigen Informationen. Nicht vorhandene, sondern fehlende Daten würden eine Anfrageflut seitens der Versicherer auslösen. Eine eingeschränkte Datenübermittlung ist deshalb ein untaugliches Mittel, um den administrativen Aufwand niedrig zu halten.

Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler Erhebung der Kosten- und Leistungsdaten: Diese Daten sind unverzichtbar, um die Kostengewichte korrekt zu berechnen. Im Moment ist nur eine klare Minderheit der Spitäler an der Erhebung der Daten beteiligt. Hier muss es jetzt vorwärtsgehen!

Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler SwissDRG-Gesamtdatensatz: Der SwissDRG-Gesamtdatensatz ist eine anonymisierte Sammlung aller SwissDRG-Fälle eines Jahres. Dieser Datensatz ist unerlässlich, um die Spitaltarife zu berechnen bzw. anzupassen. Die Daten müssen zeitnah zur Verfügung stehen – also etwa im April des Folgejahres.

Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler SwissDRG-Gesamtdatensatz: Der Gesamt-Datensatz ist Bestandteil des Tarifvertrags. Die Kantone müssen ihre zum Teil sehr unterschiedlichen Datenerhenungs-Systeme aufeinander abstimmen. Sind die Spitäler bereit, die nötige Transparenz auch zu gewähren?

Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler Wie wirkt sich die neue Kostenverteilung zwischen Kantonen und Versicherern aus? Der Effekt auf die Grundversicherungs-Prämien liegt noch völlig im Dunkeln. Höherer Kantonsanteil vs. Einbezug der Investitionen. In den Vertragsverhandlungen sollten Kantone und Spitäler Hand bieten zu einem fairen Regulativ, so dass die Einführung von SwissDRG einigermassen kostenneutral über die Bühne geht.

Tarifverhandlungen zu SwissDRG: Erwartungen von santésuisse an Kantone und Spitäler Berechnung der Investitionskosten: Die heutige Spitalfinanzierung ist alles andere als transparent. Deshalb beruht die Höhe der Investitionen in vielen Fällen auf Schätzungen, über die heute noch keine Einigkeit herrscht. Wie lässt sich verhindern, dass die Spitäler zwar Investitionsbeiträge bekommen, diese aber gar nicht für Investitionen verwenden (sondern z.B. für die Defizit-Deckung)? Wenn die Kantone die anstehenden Investitionen bis 2012 durchführen und abbezahlen, zahlt Bevölkerung zweimal: Zuerst via Steuern und dann via Krankenversicherungs-Prämien. Hier sind die Tarifpartner dringend gefordert, gemeinsam faire Lösungen zu suchen.

Qualitätssicherung Begleitforschung Qualitätsmessungen Spitäler, Kantone und Versicherer haben entsprechende Schritte eingeleitet. Beispiel: Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ) Transparente Qualität ist gemäss KVG eine Voraussetzung für zugelassene Leistungserbringer und deshalb kein Grund für zusätzliche Abgeltungen!

Fazit Die Erwartungen an Swiss DRG sind unverändert gross. Kantone, Spitäler und Versicherer sind auf gutem Wege. Trotzdem: Es wartet noch viel Arbeit!

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