Gesundheitspolitische Perspektiven der neuen Bundesregierung Mitgliederversammlung des Bundesverbandes der Belegärzte Berlin, 9. November 2013 RA Stefan Gräf Leiter der Stabsabteilung Politik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

Agenda Ausgangslage Koalitionsverhandlungen Duales Versicherungssystem vs. einheitlicher Versicherungsmarkt Gesetzte Themen: Pflege, Krankenhausreform, Prävention, Korruption Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung Ausgangslage Bisherige Ergebnisse der AG „Gesundheit und Pflege“ Arzneimittelsteuerung Die neue Koalition der 18. Legislaturperiode

1. Ausgangslage Koalitionsverhandlungen Politische Konstellation der neuen Legislaturperiode Kaum gesundheitspolitische Positionierungen im Wahlkampf Thema „Bürgerversicherung“ vor dem Wahlkampf Große Koalition aus Union/SPD wahrscheinlich Positionierung der SPD im Parteikonvent am 20.10.2013: nur „Pflege“ als Thema Erwartung: Es wird keine „revolutionären“ Veränderungen geben. „Bürgerversicherung“ als solche – heute kaum noch ein Thema! SPD: Versuch, einzelne Elemente der Bürgersicherung durchzusetzen

2. Duales Versicherungssystem vs. einheitlicher Markt Überblick Bisherige Schritte in Richtung Konvergenz der Systeme: Kassenwahlfreiheit durch das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 Umfassende Versicherungspflicht durch das Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 Einführung typischer PKV-Elemente in die GKV: Kostenerstattung, Selbstbehalte und Beitragsrückgewähr, Einschreibung in besondere Versorgungsformen, Leistungsausweitungen über Satzungsregelungen Einführung typischer GKV-Elemente in die PKV: Einbeziehung der PKV in das DRG-System zur Vergütung stationärer Leistungen, Einführung von gesetzlichen und verhandelten Rabatten für Arzneimittel, Basis-/Standardtarif (Sicherstellungsauftrag der KV!)

2. Duales Versicherungssystem vs. einheitlicher Markt Überblick Diskussion in der AG „Gesundheit und Pflege“ GKV: „Verbeitragung“ sonstiger Einkommen, beitragsfreie Mitversicherung Erhöhung bzw. Verstetigung des Steuerzuschusses Beitragssatzautonomie der Kassen durch prozentualen Zusatzbeitrag? PKV: „konditionierte“ Wechselmöglichkeit zwischen PKV-Unternehmen (in GKV?), Portabilität der Altersrückstellungen? Diskussion: Wechseloption für Beamte? „Arbeitgeberanteil für GKV“? Transparenz der Tarife, „Vergreisung“ von Tarifen, „Billigtarife“, Beratungsqualität, Mindestversicherungsschutz Haltung der KBV: „Reformierte Dualität“, keine ideologische Diskussion!

2. Duales Versicherungssystem vs 2. Duales Versicherungssystem vs. einheitlicher Markt Sonderthema: einheitliches Vergütungssystem Drei Modelle denkbar: Alle PKV-Versicherten sofort in einheitliches Versicherungssystem Die PKV-Versicherten verbleiben in PKV, aber keine Neuzugänge. Die PKV-Versicherten verbleiben in der PKV, aber mit einjährig befristetem Wechselrecht in GKV.

2. Duales Versicherungssystem vs 2. Duales Versicherungssystem vs. einheitlicher Markt Sonderthema: einheitliches Vergütungssystem Beispiel-Berechnung des zu erwartenden Honorarausfalls und der entsprechenden Kompensation (Wasem et al., 2013) Szenario 1. Jahr Bis Jahr 2030 Sofortige und vollständige Auflösung PKV 4,3 Mrd. Euro 6,0 Mrd. Euro p. a. PKV-Bestand bleibt, keine Neuzugänge - 1,5 Mrd. Euro p. a. Keine Neuzugänge in PKV, Bestandskunden erhalten Wechseloption* 1,6 Mrd. Euro 3,1 Mrd. Euro p. a. Quelle: Wasem et al.: „Ein einheitliches Vergütungssystem für die ambulante ärztliche Versorgung: Zur Diskussion um eine mögliche Kompensation des zu erwartenden Honorarausfalls“, Essen 2013 Annahme: gleicher Leistungsumfang von GKV- und PKV-Versicherten, Honorar-verlust PKV in Höhe des 1,3-fachen Satzes der GKV-Vergütung Anstieg bis 2030 demografiebedingt (mehr ältere Versicherte), andere Parameter sind konstant * Abhängig von Wechslerzahl, Annahme: 20% der unter 50-Jährigen, 50% der über 50-Jährigen

2. Duales Versicherungssystem vs 2. Duales Versicherungssystem vs. einheitlicher Markt Sonderthema: einheitliches Vergütungssystem Was passiert mit den PVK-Honoraren? Kompensation wegbrechender PKV-Honorare überhaupt: ja / nein? Höhe der Kompensation? Wie erfolgt die Verteilung der Kompensation? Nach konkreten Vergütungsverlusten – dort, wo sie wegfallen? Im Verhältnis der regionalen Gesamtvergütungen? Nach Kostengewichten – also morbiditätsadjustiert? Zur Realisierung eines umfassenden Aufteilungsmodells („Konvergenz“)? Ausschließlich auf selektivvertragliche Strukturen?

3. Gesetzte Themen Pflege, Krankenhausreform, Prävention, Korruption Definition „Pflegebedürftigkeit“ Vermeidung Pflegebedürftigkeit Förderung der ambulanten und teilstationären Versorgung (Tages-, Nacht-, Kurzzeit- und Verhinderungspflege, ambulante Dienste) Erhöhung des Pflegebeitrags (0,5 Beitragspunkte) Zukunft des „Pflegebahr“ In diesem Kontext: Aufwertung der Pflegeberufe

3. Gesetzte Themen Pflege, Krankenhausreform, Prävention, Korruption Sicherstellungszuschlag in strukturschwachen Regionen (G-BA) Zweitmeinungsverfahren bei bestimmten Operationen G-BA legt die betreffenden Operationen fest, z.B.: Knie, Hüfte, Rücken Obligatorische Aufklärung über Recht zur Zweitmeinung mind. 10 Tage vor Operation durch ursprünglich überweisenden Arzt Krankenkasse informiert über Zweitmeinung finanziert diese Sicherstellung Personal in Krankenhäusern In Fallpauschalen eingerechnetes Personal muss auch tatsächlich vorgehalten werden Nachweispflicht der „Vorhaltung für abgerechnetes Personal“

3. Gesetzte Themen Pflege, Krankenhausreform, Prävention, Korruption Investitionsfonds zum Abbau von Überkapazitäten Schaffung eines Investitionsfonds von einmalig 500 Millionen Euro zur Förderung der Umwandlung von Krankenhäusern in andere Versorgungsformen (Altenheime, MVZ, Gesundheits- und Pflegezentren) Mittel aus Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds, max. Beteiligung 50 % an jeweiligen Kosten, das nähere regeln Bundesländer und Kassen durch gemeinsame Vereinbarungen, Aufteilung nach dem „Königssteiner Schlüssel“ Nicht verbrauchte Mittel fließen nach fünf Jahren in den Gesundheitsfonds zurück Förderung von Uni-Kliniken und Krankenhäusern der Max-Versorgg. Gesonderte Vergütungsform für Hochkostenfälle durch InEK bis Ende 2014

3. Gesetzte Themen Pflege, Krankenhausreform, Prävention, Korruption Geplantes Gesetz wurde im September 2013 vom Bundesrat (A-Länder) an den Vermittlungsausschuss verwiesen. Damit ist es aufgrund der sog. Diskontinuität (Ende der Legislaturperiode) gescheitert. Begründung der Opposition: Gesetz geht sowohl in Bezug auf Prävention als auch im Hinblick auf die an den Entwurf „angehängten“ Maßnahmen zur Korruptionsbekämpfung im Gesundheitswesen nicht weit genug. Position KBV zur Prävention: stärkere Einbindung der Niedergelassenen gesetzlicher Auftrag an gem. Selbstverwaltung, Rahmenbedingungen für Leistungen der Primär- u. Tertiärprävention als Pflichtleistungen der Krankenkassen zu vereinbaren Antikorruptionsregelung: statt im SGB V ins Strafgesetzbuch

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung 4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung a) Ausgangslage: demografische Entwicklung Durchschnittsalter der Bevölkerung 2010 2030 Quelle: Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung 4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung a) Ausgangslage: Zunahme der Morbidität Anstieg der Morbiditätslast der GKV-Versicherten im gesamten Bundesgebiet im Vergleich zum Basisjahr 2010 Auch bei rück-läufigen Bevölkerungs-zahlen bleibt der Bedarf an Ärzten hoch. Quelle: Zi Die demografische Entwicklung dürfte aufgrund des altersspezifischen Vorkommens bestimmter Krankheitsbilder zu regionalen Schwerpunkten des Versorgungsbedarfs führen.

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung 4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung a) Ausgangslage: Leistungsverlagerung Durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus sinkt stetig (2012: 7,6 Tage) Anteil von Stunden- bzw. Kurzliegerfällen steigt Technischer Fortschritt / „Ambulantisierung“ Zunahme der Inanspruchnahme durch demografische Entwicklung im vertragsärztlichen Bereich stärker als im stationären (z. B. durch chronische Erkrankungen)

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung 4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung a) Ausgangslage: Alterung der Ärzteschaft Im Laufe der nächsten zehn Jahre werden ca. 40 % der Vertragsärzte aus der Versorgung ausscheiden. Arztgruppen Abgänge von 2012 bis 2016 Abgänge von 2012 bis 2021 Vertragsärzte: - Hausärzte * 10.690 21.509 - Fachärzte 14.926 29.585 GESAMT 25.616 51.094 Bestand Vertragsärzte 2011 121.661 * ohne Kinderärzte Stichwort Delegation Pflegeberufe können das Defizit nicht kompensieren: Prognose 2025: Bedarf an 940.000 Vollzeitpflegekräften, bei einem Defizit von 112.000! (vgl. Stat. Bundesamt, Wirtschaft und Statistik, 11/2010, S. 997-999)

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung 4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung a) Ausgangslage: Spezialisierung Die Zusammensetzung der Ärzteschaft verändert sich zulasten der grundversorgenden Anteile. 11,6% 14,6% 17,3% +49% +0,7% -13% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Zuordnung der Gruppen nach den Versorgungsebenen der Bedarfsplanung. *Umfasst die spezialisierte und die gesonderte fachärztliche Versorgung; Quelle: Bundesarztregister der KBV

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung. a) Ausgangslage 4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung a) Ausgangslage „Parteiprogramme“ Grundsätzliche Lösungsansätze der politischen Parteien Die vorgenannte Problematik wird von allen politischen Parteien gesehen und unisono als ernsthaft charakterisiert. Die vorgetragenen Lösungsvorschläge sind jedoch sehr unterschiedlich – und vor allem auch ideologisch geprägt. Stichworte: Weiterentwicklung der Bedarfsplanung u. der Sicherstellungsinstrumente, Stärkung der haus-ärztlichen Versorgung (CSU: „Öffnung der Krankenhäuser“) Zusammenführung der Sicherstellungsaufträge amb. / stat. zu einem Versorgungsauftrag der Länder, stärkere Vernetzung der Gesundheitsberufe, Ausbau HZV, Bürgerversicherung, MVZ, Öffnung KH, „Stadtärzte aufs Land“

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung. a) Ausgangslage 4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung a) Ausgangslage „Parteiprogramme“ Stichworte zu Lösungsansätzen der politischen Parteien: Zusammenführung stationärer und ambulanter Bedarfs- planung („Landesversorgungsplan“), Öffnung KH, „liberalisierte“ HZV, stärkere Vernetzung, Integrierte Versorgung, Förderung Gesundheitsberufe, Bürgerversicherung Aufhebung der Trennung ambulant / stationär, Ambulatorien / Polikliniken, „Bürgerversicherung“ (kein gegliedertes Kassensystem, staatlich geregelte Einheitsversicherung, eigenständige beitragsunabhängige Mitgliedschaft) Wie Union, aber stärker liberalisiert, „Kostenerstattung“

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung b) Bisherige Ergebnisse der AG „Gesundheit und Pflege“ Stärkung der hausarztzentrierten Versorgung Streichung der „Refinanzierungsklausel“ (§ 73 Abs. 5a SGB V) Beibehaltung der Pflicht der Krankenkassen zum Abschluss von HZV Diskussion: HZV evaluieren, Qualität messen Jeweils 50 Prozent Hausärzte- bzw. Fachärzte-Vertreter in VVen („Parität“) Teilung der Vertreterversammlungen: Entscheidung über jeweils rein hausärztliche oder rein fachärztliche Belange durch die jeweiligen haus- bzw. fachärztlichen Mitglieder der Vertreterversammlung Förderung der haus- und fachärztlichen Grundversorgung Durch gesetzliche Regelung? Gesetzesaufträge? „Trennung“? KBV: Definition des haus- und fachärztliche Grundversorgungsauftrags im BMV und Entwicklung pretialer Anreize im BA

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung b) Bisherige Ergebnisse AG „Gesundheit und Pflege“ Termin beim Facharzt innerhalb von vier Wochen („nach Überweisung!“) Anderenfalls: Recht des Patienten, sich im Krankenhaus ambulant behandeln zu lassen Abzug aus Gesamtvergütung der KV Einrichtung von „Servicestellen“ in der KV, von denen Termine fristgemäß vermittelt werden Stärkere Einbeziehung der Krankenhäuser in die ambulante Versorgung Generelle Ermächtigung von Krankenhäusern für die ambulante Versorgung in unterversorgten Regionen, § 116a SGB V (GBA oder ZA?) Umwandlung von Krankenhäusern in MVZ sowie „sonstige Versorgungseinrichtungen“ in (stationär überversorgten) Ballungsgebieten Sektorübergreifende Bedarfsplanung (Ausbau § 90a – Gremium ?)

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung b) Bisherige Ergebnisse der AG „Gesundheit und Pflege“ Stationärer Bereich wird stärker an Qualität orientiert Einführung einer sektorübergreifenden Qualitätsmessung Zusammenführung bestehender Routinedaten Auswertung der Routinedaten über ein (neues) Qualitätsinstitut, (Finanzierung über „Systemzuschlag“) Berücksichtigung der gemessenen Qualität bei Vergütung (Vereinbarung von Abschlägen) Informationen über Qualität soll Versicherten und Ärzten transparent gemacht werden Ziel: wirklicher Qualitätswettbewerb bei Krankenhäusern Marker auf elektronischer Gesundheitskarte („Follow-up“)

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung b) Bisherige Ergebnisse der AG „Gesundheit und Pflege Ausbau der ASV-Versorgungsebene? (dreiseitige Verträge?) der vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus (§115a SGB V), des ambulanten Operierens (§115b SGB V), der Hochschulambulanzen (§117 SGB V), der psychiatrischen und psychosomatischen Institutsambulanzen (§118 SGB V), der sozialpädiatrischen Zentren (§119 SGB V), der ambulanten Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe (§119a SGB V), der Behandlung in Praxiskliniken (§122 SGB V) sowie der teil- und kurzstationären Behandlungen bis zu drei Tagen Verweildauer (nach §39 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung b) Bisherige Ergebnisse der AG „Gesundheit und Pflege“ Förderung der ärztlichen Aus- und Weiterbildung Allgemeinmedizinische Inhalte sollen stärker im Studium berücksichtigt werden Pflichttertial Allgemeinmedizin im PJ? (SPD: ja – Union: eher nein) Weiterbildung: Förderung beabsichtigt, wie: fraglich! KBV: hinreichend langer Abschnitt in ambulanter Einrichtung KBV: Förderung der Aus- und Weiterbildung grundversorgender Fachgebiete über Institution, Finanzierung über „Systemzuschlag“ KBV: Finanzierung der Weiterbildung standortungebunden und unabhängig vom Vergütungssystem (sektorenübergreifende Institution)

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung b) Bisherige Ergebnisse der AG „Gesundheit und Pflege“ Strukturierte Behandlungsprogramme werden fortgeführt Förderung von Praxisnetzen sollen verbindlich gemacht werden Diskussion: Höhe der MGV je Versicherten muss regional strikt am tatsächlichen Behandlungsbedarf orientiert werden Messung der Morbiditätsstruktur mit etabliertem Klassifikationsverfahren Keine automatische Fortschreibung des historischen Wertes Punktwertanpassung unabhängig von Mengenentwicklung

4. Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung b) Bisherige Ergebnisse der AG „Gesundheit und Pflege“ Diskussion: Regresse durch Versorgungsziele ersetzen Verordnungsempfehlungen auf der Basis eines Medikationskataloges Vereinbarung von Versorgungszielen bezüglich einer Wirkstoffverordnung nach den Kriterien indikationsgerechter Einsatz und adäquate Menge Wirtschaftlichkeitsprüfung nach den vorhergehenden Kriterien Diskussion: Präzisierung des Sicherstellungsauftrags Vorgaben für Versorgungsaufträge Vereinbarung von Versorgungszielen Wiedereinführung kassenspezifischer Gesamtverträge

5. Arzneimittelsteuerung Bisherige Ergebnisse der AG „Gesundheit und Pflege“ Beendigung der Nutzenbewertung des Bestandsmarkts Im Gegenzug dazu: Zwangsrabatt dauerhaft mit 7 Prozent weiterführen Preismoratorium für Rezeptarzneimittel außerhalb der Festbeträge soll weitergeführt werden Erwartete Einsparungen: 600 bis 700 Millionen Euro in den nächsten zwei Jahren

6. Die neue Koalition der 18. Legislaturperiode 6. Die neue Koalition der 18. Legislaturperiode – wie sind die Verhandlungen strukturiert? Große Koalitionsrunde AG Koordinierungs-gremium Parteispitzen und wichtige Bundesminister bzw. Mitglieder des Schattenkabinetts General-sekretäre 12 Ressortspezifische Arbeitsgruppen und 3 Unterarbeitsgruppen

6. Die neue Koalition der 18. Legislaturperiode 6. Die neue Koalition der 18. Legislaturperiode – Besetzung der AGs / Zeitplan Zusammensetzung der AG Gesundheit und Pflege CDU: Spahn, Demirbürken-Wegner, Hennrich, Michalk, Clauß, Laumann, Schierack CSU: Singhammer, Stracke, Huml SPD: Lauterbach, Reimann, Prüfer-Storcks, Alheit, Schweitzer, Mattheis, Baaske Vorläufiger Beratungszeitplan der AG Gesundheit und Pflege Oktober: 23., 30. November: 4., 6., 7., 8., bei Bedarf weitere Termine, 21., 26. (Schlusssitzung!) 1. Dezember-Woche: Große Koalitionsrunde 6-Augen-Gespäch der Parteivorsitzenden „wenn‘s klemmt“!

6. Die neue Koalition der 18. Legislaturperiode 6. Die neue Koalition der 18. Legislaturperiode – Dauer früherer Koalitionsverhandlungen 2009 CDU, CSU, FDP 31 Tage 2005 CDU, CSU, SPD 65 Tage 2002 SPD, Grüne 30 Tage 1998 SPD, Grüne 30 Tage 1994 CDU, CSU, FDP 32 Tage 1990 CDU, CSU, FDP 47 Tage

6. Die neue Koalition der 18. Legislaturperiode 6. Die neue Koalition der 18. Legislaturperiode – mögliche Dauer der Koalitionsverhandlungen Wir gehen von einer Dauer von insgesamt mindestens 70 Tagen aus: Bestätigung Koalitionsvertrag durch Parteien Konstituierung Bundestag bis spätestens 22.10.2013 Bundestagswahl 22.09.2013 Kanzlerwahl 11/2013 v v Vereidigung Kabinett September/Oktober Oktober/November Sondierungsgespräche und Abstimmung der Formalia Koalitionsverhandlungen 1. Sitzungswoche Bundestag (11.11.2013) 2. Sitzungswoche Bundestag (25.11.2013) v Tagung Parteigremien 23.09.2013 v

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„Proporz-Dreifaltigkeit“ Backup Der neue Bundesgesundheitsminister: Ein Politiker der den Kriterien der „Proporz-Dreifaltigkeit“ entsprechen muss, nämlich Region, Geschlecht und Lager