30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 1 Horst Noack Universitätslehrgang Public Health Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie Medizinische Universität Graz Modul C Grundlagen der Organisations- und Management- wissenschaften im Gesundheitssektor – Gesunde Gesundheitspolitik Universitätslehrgang Public Health WBZ Schloss Hofen

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 2 ZIELE Strategien, Methoden und Erkenntnisse der System- analyse, Organisationsentwicklung, Steuerung und Prozessgestaltung im Gesundheitssektor: - Stärken, Schwächen, Mythen - Theorie des Gesundheitssystems - Bedarfsgerechte Krankenversorgung - „Gesunde“ Gesundheitspolitik UPH Modul C: Grundlagen der System-, Organisations- und Managementwissenschaften

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 3 Do Fr : : – Stärken, Schwächen, Mythen 08:30 – 10: – Bedarfsgerechte Versorgung 18: : – Theorie des Gesundheitssytems 10:30 – 12: – „Gesunde“ Gesundheitspolítik UPH Schloss Hofen Modul C. Modul C. Grundlagen der System-, Organisations- und Managementwissenschaften im Gesundheitssektor

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 4 WHO 2008

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30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 6 These Die österreichischen Gesundheitssysteme werden in unterschiedlichem Maße durch ein hohes Maß an angebotsinduzierten Steuerungsanreizen geprägt. Dies führt zu wachsenden systembedingten Finanzierungs- schwierigkeiten und zu einer zunehmenden Verschuldung der Gebietskrankenkassen. Die Folge ist, dass wesentliche Neuerungen wie z.B. der längst überfällige Ausbau der Gesundheitsförderung und Primärprävention im Sinne der von der EU empfohlenen Health in All-Policies nicht erfolgen, weil sie nicht finanziert werden können.

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 7 G esellschafts- und gesundheitspolitische Steuerungsmedien und -faktoren Verträge mit substaat- lichen Akteuren Leistungsangebote (Versorgung, Förderung) Information, Wissen/ Qualifikation, Schulung Steuerungs- ziele Komplexe Systeme erfordern komplexe Steuerungsstrategien Geld (Anreizsysteme) Überzeugungen/ Interessen In Anlehnung an Rosenbrock und Gerlinger 2006 Recht, Gesetz (Staatliche Macht)

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 8 Theorie der Gesundheitsystemsteuerung (Entwurf) Steuerungsziele/-ergebnisse Wirksamkeit: – Gesundheitspotential, – Gesundheitsgewinn/-verlust Wirtschaftlichkeit: – Kostenentwicklung – Kosten-Wirksamkeit Nachhaltigkeit: –Intragenerationale/intergener- ationale Wirksamkeit – Strukturelle Verankerung Steuerungsebene – supranational/national (Makro) – Regional (Meso) – Lokal (Mikro) – Mehrebensteuerung Akteure – Politik – Kostenträger – Leistungsanbieter – Nutzer Steuerungsmedien – Recht, Gesetz – Geld – Verträge – Leistungsangebote – etc. Steuerung („Policies“) – Komplexe Vielfachsteuerung – Koordinierung der Versorgung – „Gesunde Gesamtpolitik“ (Health in All Policies/HiAP) – etc.

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 9 Eine gesündere Bevölkerung Gesundheits- entwicklung (Salutogenese) Wirtschaftl. Sicherheit Soziale Bindungen Gesundheitskultur Lebensstile Psychosoziale Belastungen Gesundheitskompetenz Krankenversorgung Gesundheitsdeterminanten: sichere Lebenswelt + Sozialkapital + Humankapital Gesundheitsförderung

H. Noack: C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 10 Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Health promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve their health. Gesundheitsförderung im Sinne der Ottawa-Charta (WHO 1986)

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 11  Steigende Lebenserwartung - Gesundheitserwartung - Behinderungsfreie Lebensjahre  Hohe Inzidenz und Prävalenz chronischer Krankheiten: - Herz-Kreislauf-Krankheiten - Diabetes - Krebserkrankungen - Muskel-, Skelett- Gelenkerkrankungen - Demenzerkrankungen - andere  Depression und andere psychosoziale Störungen  Suchterkrankungen und Substanzmissbrauch  Unfälle, Stürze und ihre Folgen  Soziale Verteilung von Gesundheit/Krankheit (Chancengerechtigkeit, Gleichheit) Entwicklung von Gesundheit/Krankheit

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 12 Interventionangebote im Gesundheitssystem (Typologie) Politische Strategien und Maßnahmen –Gesetze, Regulierung –Geldanreize, Subventionen –Bildungs- und Ausbildungsprogramme –Medieneinsatz, Social marketing Soziale Strategien und Maßnahmen –Gemeinwesensentwicklung (community development) –Organisationsentwicklung (organisational development) –Kommunales Gesundheitsmanagement / Gesundheitsförderung –Organisationales Gesundheitsmanagement / Gesundheitsförderung Präventive und therapeutische Interventionen –Medizinische Interventionen –Psychosoziale und physiotherapeutische Interventionen –Pflege und Betreuung hilfebedürftiger Menschen –Komplementärmedizinische Interventionen Gesundheitsorientierte Umweltstrategien und Maßnahmen –Ökologische Strategien und Maßnahmen –Regional- und Stadtentwicklung –Verkehrsplanung und Entwicklung gesundheitsgerechter Mobilität –Entwicklung gesundheitsgerechter Nahrungsmittelketten und Ernährungskulturen –etc.

H. Noack: C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 13 Gesünder leben: Interaktion von Lebenschancen und Lebenskompetenzen Gesundheit In Anlehnung an) Noack (2005),Van der Maesen/Nijhuis (2001). Gesundheits- determinanten Lebenschancen Lebenswelten (Sozialkapital) Gesundheitspotenziale (Humankapital) Lebenskompetenzen

H. Noack: C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 14 Gesundheitliche Lebensbedingungen sind komplex und abhängig vom Zusammenwirken von Lebenschancen und Lebenskompetenzen  LEBENSCHANCEN - Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheit - soziale und wirtschaftliche Sicherheit - Ermöglichung der Teilnahme und Teilhabe an der Gestaltung der Lebensbedingungen - Gesundheitsförderliche Entwicklung in allen Lebensphasen - Gesunde und sichere Lebens-, Lern- und Arbeitswelten - Gesunde Produkte und Dienstleistungen - Ein gesundheitsförderndes Gesundheitssystem  LEBENSKOMPETENZEN - Gestaltung des persönlichen, sozialen und Arbeitslebens - Erhaltung und Förderung der persönlichen Gesundheit - aktive Teilnahme am gesell- schaftlichen Leben - Entwicklung persönlicher und sozialer Kompetenzen (Empower- ment) - Gesundheitsförderndes Konsumverhalten - Gesundheitsfördernde Nutzung von Medien und Technik - Navigation im Sozial- und Gesundheitssystem

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 15 Rahmentheorie der Gesundheitsentwicklung Gesund- heit Materielle, ökonomische, institutitonlelle und soziokulturelle Umwelt Lebens- & Arbeitswelten, Angebote und Qualität von Diensten, Produkten Soziale & kommunale Netzwerke, Inanspruch- nahme, Partizipation Verhaltens- und Lebensweisen Alter, Geschlecht, Erbanlagen Interventionen Lebens- und Gesundheitspolitik Gesundheitsförderung, Primärprävention, Versorgung Wirkungskette der Gesundheitsfaktoren Gesundheitsdeterminanten MAKRO: Gesellschaft MESO: Gemeinde, Schule, Betrieb. … Medizinische, psychosoziale Beratung, Behandlung MIKRO: Familie,Individuum

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 16  Equity  Solidarity  Justice  Health gain  Responsiveness  Dignity  RELEVANT ETHICAL CONSIDERATIONS Adapted from: Laaser, U., D. Donev, V. Bjegovic, Y. Sarolli (2002) Public Health and Peace (editorial). CMJ 43/2:  Efficiency  Sustainability  Evidence  Accountability   Subsidiarity  Participation  Reconciliation

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 17 Steuerungsstrategie („Policy“): Politik-Zyklus ( Public health action cycle) 1 ANALYSE 2 PLANUNG 3 UMSETZUNG 4 EVALUATION Institute of Medicine, PUBLlC HEALTH – KONTEXT PUBLlC HEALTH - KONTEXT Identifikation kollektiver Gesundheitsprobleme und Problemursachen Vereinbarung von Zielen, Maßnahmen und Handlungsstrategien Management unfassender Gesundheitsstrategien und Qualitätssicherung Überprüfung der Zielerreichung und Kommunikation der Ergebnisse

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 18 Bevölkerungsentwicklung 2006 – 2050 nach Bundes-ländern: Gesamtbevölkerung (mittlerer Variante; 2006 = 100) (Statistik Austria, 2007,

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30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 25 Szenario 3: „Gesunde“ Gesamtpolitik (langfristig) Maßnahmen Ziele -Gesundheit/Krankheit: Gesundheitsparadigma, -Bedarfsorientierung: Gesundheits- und Versorgungswissenschaften, Monitoring Leistungsstruktur -Qualitätsorientierung: Struktur-, Prozess-, umfas- sende sektorenübergreifende, determinantenorien- tierte Gesundheitsprogramme in vielen Politik- bereichen, bevölkerungsweite Gesundheitsförder- ung; Bedarfsorientierte Krankenversorgung -Vor(Nach?)sorge neu: leitlinien-, evidenzbasiert Zugang: Komm- und Bring-Prinzip, -Kooperation: Partnerverträge, Anreize -Capacity building: Ausbildung, Forschung, etc. Finanzierung -Mix: Versicherung, Steuer: Privatanteil nach Wahl, -Kostenteilung in beteiligten Sektoren/ Organisat- ionen und ZIelgruppen Partizipation -Nutzerkompetenz: Stärkung kollektiver Kompetenz -Empowerment: als Ziel der Förderungskultur -Professionelle Unterstützung: Ausbildung Wirkung und Ergebnisse Wirksamkeit (Effektivität) -Gesundheitspotentiale: Stärkung lebens- und arbeitsweltlicher kollektiver Potentiale -Gesundheitsgewinne/-verluste: deutlich wachs- ende Gewinne von Wohlbefinden, Funktionsfähig- keit und Lebensqualität, schrumpfende Ungleich- heit, deutlich sinkende Verluste durch nosokom- iale Infektionen sowie Unter- und Fehlversorgung Wirtschaftlichkeit (Effizienz) -Kostenentwicklung: langsamer steigende und später sinkende Gesundheitskosten -Kosten-Wirksamkeit: deutlich steigende Effizienz von Gesundheitsprogrammen, deutliche Zunahme des „Return of investment Nachhaltigkeit -Intrapersonal/intra- und intergenerational: wachs- ende Dauerhaftigkeit der gesundheitlichen Ent- wicklung -Strukturelle Verankerung: neue Gesundheitskultur und -praxis in zahlreichen Sektoren Rahmenbedingungen (Kontext) Tradition, Lebenskultur Chancengerechtigkeit: Armutsbekämpfung, determinantenorienterte Gesundheitsförderung Politische Willensbildung: alle Akteure Gesetze: politische, intersektorale, multi- mediale Gesamtsteuerung, HiAP

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 26 These: „Gesunde“ Gesundheitspolitik Nur eine determinantenorientierte gesundheits- fördernde Politik einschließlich einer koordinierten bedarfsgerechten Krankenversorgung und bevölkerungsweiten Gesundheitsförderung ermöglicht langfristig: eine gerechtere Verteilung der Gesundheits- chancen und eine nachhaltige Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit. Ein langer schwieriger Weg mit einer positiven Lebens- und Gesundheitsperspektive.

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 27 Resümee (1) 1.Optimierung des Status quo –Die derzeit realisierbar erscheinenden Sofortmaßnahmen haben eine geringe Reichweite: Es gibt weiterhin keine verbindlichen Zielvereinbaren und wirksamen Umsetzungsinstrumente. –Anbieter und Nutzer verfügen im Verhältnis zur Politik und zu den öffentlichen Kostenträgern weiterhin über große Steuerungs- potenziale. –Das Verhältnis von Über- und Unterversorgung bleibt unausgewogen, systembedingte Fehlversorgung dürfte nicht wesentlich sinken. –Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit können bei akuten Gesund- heitsstörungen weiter verbessert werden. –Die Krankheitsbelastung infolge chronischer Krankheiten und Behinderungen dürfte im Zuge der fortschreitenden Alterung wachsen. –Eine nachhaltige Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit ist wenig wahrscheinlich. –Mittel- und längerfristige Strukturveränderungen sind notwendig, –Mit ihrer Planung und Entwicklung einer Monitoringsystems sollte begonnen werden.

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 28 Resümee (2) 2. Koordinierte Krankenversorgung -Wenn es das Ziel ist, die Krankenversorgung bedarfsgerechter zu gestalten und die Wachstumsdynamik von Strukturen, Leistungen und Kosten zu beeinflussen, müssen verbindliche Versorgungs- und Strukturziele vereinbart und Umsetzungsstrategien entwickelt werden. –Die Herausforderung besteht darin, im Rahmen eines Langzeit- projekts ein konsensfähiges, zukunftsweisendes Steuerungs- und Entwicklungskonzept für das Krankenversorgungssystem zu erarbeiten und schrittweise umzusetzen. –Als Konzeptrahmen bietet sich eine regional koordinierte Managed Care-Strategie an, die eine weitgehend pauschalfinanzierte Primär- versorgung (zeitlich befristete PatientInnenliste, Hausarztsystem) mit integrierter häuslicher Versorgung (Selbstbehandlung, familiale Versorgung, Pflege) und spezialisierte ambulanter und stationärer Versorgung z.B. durch Gesundheitszentren und verbindet. -Das System ermöglicht eine angemessene Balance von Über- /Unterversorgung und die Vermeidung von Fehlversorgung auf Basis eines epidemiologischen Monitorings und Qualitätsmonitorings. -Es wird durch begleitende Kapazitätsentwicklung unterstützt.

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 29 Resümee (3) 3. Gesundheitsfördernde („gesunde“) Gesundheitspolitik –Wenn es das Ziel ist, die Gesundheitschancen gerechter zu verteilen und die Gesundheit der Bevölkerung nachhaltig zu verbessern, müssen verbindliche Gesundheitsziele vereinbart und alle gesundheitsfördernden Sektoren schrittweise in eine umfassende Gesundheitspolitik eingebunden werden. –Die Herausforderung besteht darin, mit Rahmen eines Langzeit- programms vor allem diejenigen gesellschaftlichen Sektoren als Partner Zu gewinnen, in denen besonders wirksame Gesund- heitsderminanten verankert sind, insbesondere Soziale Sicher- ung, Wirtschaft, Arbeitsmarktservice und Bildung. –Das Programm kann an verschiedene sozialstaatliche und organisationale Entwicklungen anschließen, z.B. Umweltpro- gramme, gesunde Produktmärkte, Beschäftigungsprogramme, Betriebliche Gesundheitsförderung, Gesundheitsfördernde Schulen und Krankenhäuser. –Es wird durch begleitende Kapazitätsentwicklung unterstützt.

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 30 Die neue Gesundheitspolitik der WHO integriert Gesundheit als Wert und nachhaltige Strategie.  Wie kann ein Programm „Gesünder Leben“ entwickelt und wirksam in der Region verankert werden? WHO/EURO core values:  equity  solidarity  participation

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 31 The Swedish Public Health Policy is a determinant-oriented policy (Hogstedt C, Lundgren B, Moberg H, Pettersson B, Agren G (eds), Scandinavian Journal of Public Health, Supplement 64, 2004) Overall national public health objective: „To create the social conditions to ensure good health on equal terms for the entire population.“ Domains of objectives: 1.Participation and influence in society 2.Economic and social securite 3.Secure and favourable conditions during childhood and adolescence 4.Healthier working life 5.Healthy and safe environments and products 6.Health and medical care that more actively promotes good health 7.Effective protection against communicable diseases 8.Safe sexuality and good reproductive health 9.Increased physical activity 10.Good eating habits and safe food 11.Reduced use of tobacco and alcohol, a society free from ilicit drugs and doping, and reduced harmful effects of excessive gambling

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 32 Ziele sind:  eine determinantenorientierte Gesundheitspolitik  die koordinierte Zusammenarbeit der jeweils relevanten Ministerien und Sektoren bei der Verwirklichung der Gesundheitsziele  die nachhaltige Verringerung sozialer Ungleichheiten von Gesundheitschancen  Capacity building und eine kontinuierliche Verbesserung der Wissensbasis  die Steuerung des Gesundheits- systems auf der Grundlage von Wissen und Indikatoren (health impact assessment) Ein finnischer Vorschlag Mit welchen politischen Strategien können wir die Gesundheit der Bevölkerung verbessern?

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 33 Neue EU-Strategie als Chance? 10 YEAR STRATEGY 1 – Value-Driven approach *Health as a Fundamental Right *Engaging with Citizens, improving information and data, equity, solidarity, etc... 2 – “Health is Wealth” *HLY in the Lisbon Agenda *Recognising the economic benefits of costeffective health investments 3 – Health in All Policies *Bilateral work with e.g. Regional Policy on Health Investments, Employment on healthy workplaces, Enterprise on innovation *Encouraging new partnerships at all levels 4 – Global Health *Strengthening EU’s voice on global stage *Tackling shared issues, e.g. pandemics, climate change

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 34 Komplexe Steuerungspotenziale und -strategien (Capacity building, NSW Health Department, Australia 2001)  Zielerreichung  Nachhaltigkeit  Strukturaufbau  Werte, Wissen, Fähigkeiten,Qualifikation  Steuerung, Führung,Management  Partnerschaftliche Zusammenarbeit, Vernetzung von Akteuren, Medien und Gemeinden  Investitionen, Geldanreize, Personal, Information,  Entwicklung von Infrastrukturen, Steuerungs- und Umsetzungs-potenzialen  Gesundheitspolitische Ziele  Instrumente und Maßnahmen Capacity building = Entwicklung von Steuerungspotenzialen

30.04./ H. Noack C 1.4 Gesunde Gesundheitspolitik 35 Ziel Eine gesündere Bevölkerung Was sollen wir tun? Was können wir Was können wirwissen? Was dürfen wir hoffen ? (Emanuel Kant: Kritik der praktischen Vernunft, 1774)