Belastungsinkontinenz – was ist neu? Indikationsstellung und die Verfahren zur operativen Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz – was ist neu? Univ. Prof. Dr. Dr. h.c. Heinz Kölbl Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Johannes-Gutenberg-Universität Mainz/Deutschland 1

Disclosures International Advisory Board Astellas International Advisory Board Pfizer Forschungskooperationen mit: Female Pelvic Health and Urology AMS Astellas 2

Praevalenz – Weibliche Harninkontinenz in Deutschland Aktuelle Harninkontinenz Kontinent Anamnestische HI Telefone registry 2.500 Frauen in D

Zeitraum –Primärop – Reintervention Olsen A. et al.: Epidemiology of surgically manged pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet. Gynecol. 89 (1997) 501

Abdominal Kolposuspension EBM Level I Indikation: GSI I-III Rezidivinkontinenz Follow-up: 20 Jahre Erfolgsrate subj.: 78% obj.: 65% Rezop: - 20% weniger Erfolge ISD (hypotoner Urethra): 65% Erfolgsraten 24 24 24

Tension-free Tapes -EBM TVT (Gynecare) SabreTM (Mentor) LIFTTM (Cousin Biotech) IVSTM (Tyco) SerasisTM (Serag Wiessner) SPARCTM (AMS) ObtapeTM (Mentor) PelviLaceTM (Mentor) UretexTM (Sofradim) TordynexTM (Tulip) MonarcTM (AMD) Pro Surg-BioslingTM T-SlingTM (Herniamesh) RemeexTM (Neomedic) StratasisTM (Cook) SafyreTM (Promedon) UratapeTM (Porges) TOBTM (Porgès) I.STOPTM (CL Medical) Swing-bandTM ( HI-TEC) LynxTM (Boston Scientific) ObtryxTM (B. Scientific) VeritasTM Collagen Matrix EmeraldTM (Gallini) TVT-O TVT-SecureTM (Gynecare) Synovis Mini-ArcTM (AMS) Needleless (Porges)

Aktuelle Fragestellungen Welche ist die beste Schlinge? Welche diagnostische Methode eignet sich zur Vorhersage für den Op-Erfolg oder Mißerfolg? Welche Faktoren beeinträchtigen den Op-Erfolg und warum?

Aktuelle Fragestellungen Welche ist die beste Schlinge? Welche diagnostische Methode eignet sich zur Vorhersage für den Op-Erfolg oder Mißerfolg? Welche Faktoren beeinträchtigen den Op-Erfolg und warum?

Langzeit-follow-up 11,5 Jahre Objektive Bewertung Geheilt (neg. Stress+Pad test) 61/64 90,2% Stresstest neg. 55/61 95,3% Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Int Urogynecol J 2008 9

TVT > TVTO & TOT 27 units 5492 Pat. Follow-up 9 Monate Blasenläsion: TVT (3,5%) TVTO (0,8%) TOT (0,5%) Kulseng-Hanssen S et al.: Neurourol Urodyn 28;2009 583-585

subjective cure, TVTO and TOT after 2–12 months not better than TVT (OR 0.85; 95% CI 0.60–1.21) Bladder lesion (OR 0.12; 95% CI 0.05–0.33) Micturition disorders (OR 0.55; 95% CI 0.31–0.98) Groin pain (OR 8.28; 95% CI 2.7–25.4) Vaginal lesion, mesh arrosion (OR 1.96; 95% CI 0.87–4.39)

TVT Secure 283 Pat Follow up 12 Monate No less than a revolution. Lee K et al.:Neurourol Urodyn 28; 2009:587 12

TVT secur® 17 Monate Follow-up n = 24 Albrich et al. 2008

Minischlingen Systematic Review 57 Studien 70-81% Erfolgsraten Mean Follow-up 36 Wochen Komplikationen < 1% 1: „Overall cure rates seem to be lower compared with retropubic and transobturatory tapes“…. ….. 2: „….lower complication rates….“ Eine einzige Nadel vereinfacht das Verfahren – verringert die Inzisionsanzahl von drei auf eine Hauptkonkurrent TVT Secur: Secur hat ein wesentlich breiteres Insertionsmesser = hohe Insertionskraft und Nadeldriver erforderlich. Bei MiniArc kein zusätzliches Einführinstrument erforderlich Jeffrery S. Neurourol. Urodyn. 2010: 29;811 14

Aktuelle Fragestellungen Welche ist die beste Schlinge? Welche diagnostische Methode eignet sich zur Vorhersage für den Op-Erfolg oder Mißerfolg? Welche Faktoren beeinträchtigen den Op-Erfolg und warum?

Diagnostische Abklärung der Belastungsinkontinenz Urogynäkologische Anamnese Klinische Untersuchung Urodynamik Nicht genügend Evidenz, daß Frauen mit praeop. Urodynamik weniger wahrscheinlich postop. weiterhin eine Inkontinenz haben Cochrane Database Syst Rev 2002; (3) CD003195 Diagnostischer Gold Standard in Diskussion um: Op.-Erfolge vorherzusagen Komplikationen vorherzusagen

Aktuelle Fragestellungen Welche ist die beste Schlinge? Welche diagnostische Methode eignet sich zur Vorhersage für den Op-Erfolg oder Mißerfolg? Welche Faktoren beeinträchtigen den Op-Erfolg und warum?

Unabhängige Risikofaktoren für Schlingenversager Stav et al, J Urol 2009

Unabhängige Riskifaktoren für geringere Erfolgsrate: Praeop. Untersuchung mit 29 prae-operativen Parametern aus Anamnese Klinischer Untersuchung Urodynamik 437 Frauen TVT / TVT-O / Monarc Unabhängige Riskifaktoren für geringere Erfolgsrate: Mischinkontinenzanamnese Vorangegangene Inkontinenzoperation Detrusorüberaktivität (urodynamisch)

Frauen mit Mischink. oder DO besser nach TOT Unterschied zwischen retropubischen und transbobturatorischen Schlingen: Frauen mit Mischink. oder DO besser nach TOT Frauen nach Inkop. oder ISD besser nach TVT 20

Previous  incontinence  surgery  was  also  found  to  be  associated  with  lower  success rate  by  Meschia  and  Chen.   A  MUCP  below  20 cm  H2O  was  observed  as  risk  factor  for  failure  by  Miller and  Schierlitz.   The presence  of  mixed  urinary  incontinence  was  not  found  in  other  comparing  trials  to  be  a  risk factor  (Porena).  Although  detrusor  overactivity  is  a  known  risk  factor for  failure  of  SUI  surgery,  Botros  et  al  (10)  could  not  confirm  the  finding  of  Houwert  et  al 21

EBM – STATEMENT 1: Nur wenige Parameter, die wir bestimmen sind unabhängig mit Op-Erfolg oder Mißerfolg vergesellschaftet: Mischink. Vorangegangene Ink.-Operation Detrusorinstabilität (DO, OAB, UI) Es gibt Unterschiede in den Risikofaktoren für den Op.-Ausgang für retropubische und transobturatorische Schlingen: Mischink, DO – TOT/TVTO ISD, Rez.-Ink - TVT

Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz Intrinsische Sphinkterinkompetenz Urethrale Hypomobilität Vorangegangene Inkontinenzoperation Detrusorüberaktivität Mischinkontinenz Begleitdescensus

Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz Intrinsische Sphinkterinkompetenz Urethrale Hypomobilität Vorangegangene Inkontinenzoperation Detrusorüberaktivität Mischinkontinenz Begleitdescensus

TOT 6 times more likely to fail than TVT with MUCP≤42 cm H20 Retrospective analysis determined a MUCP Cut-Point =43 cm H2O as the best for segregating failures with trans-obturator MUS TOT 6 times more likely to fail than TVT with MUCP≤42 cm H20 Tomoe H VALUE OF MAXIMUM URETHRAL CLOSURE PRESSURE IN PREDICTING THE OUTCOME OF TVT AND TOT In SUI patients whose MUCP is low, TVT is better than TOT especially when it is lower than 30 cm H2O. Evaluation of urethral pressures can be a useful prediction factor in selecting the surgical procedure to be used for the treatment of SUI. Tomoe H, Neurourol. Urodyn. Vol 29(6) 2010: abs 240

RESULTS Schierlitz et al,: Neurourol. Urodyn. Vol 29(6) 2010 Time to repeat surgery(mean): 43.7 months 15.7 months

Schierlitz et al,: Neurourol. Urodyn. Vol 29(6) 2010: abs 1

EBM STATEMENT 2 ISD ist ein Risikofaktor für den Erfolg nach Schlingenoperationen. Transobturatorischen Schlingen sind der retropubischen Technik bei ISD unterlegen!

Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz Intrinsische Sphinkterinkompetenz Urethrale Hypomobilität Vorangegangene Inkontinenzoperation Detrusorüberaktivität Mischinkontinenz Begleitdescensus

Urethrale Hypomobilität Prospective RCT TVT vs TVT-O TVT+TVT-o cured USI in 94% of women with Hypermobility but only 61.5% and 50% of women with Hypomobility

Urethrale Hypomobilität & ISD N=36 with 21 months of follow-up Risk Factors for Failure of MUS: MUCP< 25 cm H20 Straining Urethral Angle < 35 degrees Success rate with 1 risk factor: 50 % Success rate with 2 risk factors: 17% Prospective 2-year Trial of effect of ISD and Urethral Hypomobility on Transobturator MUS. N= 65 ISD with Hypermobility (n=18): 75% cure rate ISD with Hypomobility (n= 16): 53% cure rate ( p=0.04) Hypomobility was the greatest risk for failure of Transobturator MUS

EBM STATEMENT 3: Urethrale Hypomobilität (< 35°) = Risikofaktor Höchstes Risiko wenn ISD + Hypomobilität 32

Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz Intrinsische Sphinkterinkompetenz Urethrale Hypomobilität Vorangegangene Inkontinenzoperation Detrusorüberaktivität Mischinkontinenz Begleitdescensus

Urethrale Hypomobilität & vorangegangene Ink.-Op Retrospective analysis; N= 301 Mean F/U: 32 months Only urethral Hypomobility and Prior Continence Surgery were significantly associated with Failure of TVT cure rate dropped from 89% to 70% Log Regression Analysis of 1112 women with MUS at Mean F/U=50 months Identified as Independent Risk Factor for Failure of MUS: - Low Urethral Closure Pressure (≤ 20 cmH20) (OR= 1.9) - Prior Failed Incontinence Surgery (OR= 2.2) 34

Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz Intrinsische Sphinkterinkompetenz Urethrale Hypomobilität Vorangegangene Inkontinenzoperation Detrusorüberaktivität (DO) Mischinkontinenz Begleitdescensus

De novo urgency Symptoms gleich häufig nach Detrusor Overactivity 16 RCT comparing TOT vs TVT et al De novo urgency Symptoms gleich häufig nach TVT and TOT

gegenüber TVT-TOT Schlingen Detrusor Overactivity Mini-sling procedures in SUI: a systematic review of efficacy and complications Jeffery et al, Neurourol. Urodyn. Vol 29(6) 2010; abs 5 Kein Unterschied in de-novo-Urge Inkontinenz and DO Symptomen nach Minischlingen gegenüber TVT-TOT Schlingen

Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz Intrinsische Sphinkterinkompetenz Urethrale Hypomobilität Vorangegangene Inkontinenzoperation Detrusorüberaktivität Mischinkontinenz Begleitdescensus

Mischinkontinenz SUI ( n=580): cure rate 85% 8 years after TVT Mixed UI (n= 112): cure rate 60% 4 years after TVT 707 TVT for UI 81% cure rate in stress incontinent 55% cure rate in mixed incontinent Mischinkontinenz um bis zu 26% - schlechteres Outcome als Belastungsinkontinenz

Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz Intrinsische Sphinkterinkompetenz Urethrale Hypomobilität Vorangegangene Inkontinenzoperation Detrusorüberaktivität Mischinkontinenz Begleitdescensus

Braucht man eine TVT Schlinge bei okkulter Belastungsinkontinenz Primärer Endpunkt: Braucht man eine TVT Schlinge bei okkulter Belastungsinkontinenz Im Rahmen von Prolapsoperationen? Sekundärer Endpunkt: Aufenthalts- Op- dauer, Komplikationen Einfluß auf Lebensqualität durch zusätzliche TVT OP Schierlitz L. et al.: Neurourol Urodyn Vol 29(6) 2010: 806-7

CONCLUSION: Schierlitz L. et al.: Neurourol Urodyn Vol 29(6) 2010: 806-7

EBM - STATEMENT 4: Okkulte Belastungsinkontinenz: Vaginale Bandop´s in Kombination mit Prolapskorrektur nicht indiziert

Transurethrale Injektionen Indikation: intrinsische Streßharninkontinenz Typ III (Hodgkinson) fixierter zystourethraler Übergang hypotone Urethra Rezidivinkontinenz

Injektionen Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD003881. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women. Keegan PE, Atiemo K, Cody J, McClinton S, Pickard R. AUTHORS' CONCLUSIONS: This updated review is still an unsatisfactory basis for practice. The trials were small and generally of moderate quality. There were no trials in comparison with pelvic floor muscle training -the obvious non-surgical comparator. No clear-cut conclusions could be drawn from trials comparing alternative agents; Pending further evidence, injection therapy may represent a useful option for short-term symptomatic relief amongst selected women with co-morbidity that precludes anaesthesia - two or three injections are likely to be required to achieve a satisfactory result.

Harninkontinenzoperationen – eine Methode für alle Patienten?

Urogynäkologische Funktionsdiagnostik!!!! Take Home… EBM AKTUELL Kolposuspension bei paravaginalem Defekt Vorangegangene Inkontinenzoperationen reduzieren die Erfolsgraten um durchschnittlich 20% Hypomobilität – for retropubische und transobturatorische Tapes der bedeutendste Risikofaktor ISD sind transobturatorische Techniken der retropubischen Methode unterlegen – Outcome schlechter EBM L 1 Risikoerhöhung bei Kombination Hypomobilität + ISD Minischlingen: schneiden gegenüber den anderen Schlingen schlechter ab aursreichende Erfolgsdaten (Lanzeitdaten) fehlen noch DO + OAB gleich gegenüber den anderen Bandtechniken Okkulte Belastungsinkontinenz: Bänder primär (= Kombination) nicht indiziert! Injektionen: neue Techniken - mehr Daten, RCT´s! Urogynäkologische Funktionsdiagnostik!!!!