UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Gesundheitspolitik – wissensbasierte Steuerung Prof. Dr. Rolf Rosenbrock UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008

Gesundheitspolitik – wissensbasierte Steuerung Konzepte, Regeln, Problembestand Primärprävention/Gesundheitsförderung Krankenversorgung Finanzierung UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Gesundheitspolitik: „ist die Kunst der Regierung, die Kosten der Krankenversorgung zu bremsen…“ Versorgung: Reduktion auf Interventionen erst bei Erkrankung Reduktion auf einen von vielen Akteuren (Staat) Reduktion auf ein Steuerungsmedium (Geld) Reduktion der Zielfunktion auf eine Nebenbedingung (Bezahlbarkeit) Quelle: Rosenbrock 2000 UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Gesellschaftliches Management von Gesundheitsrisiken Gesundheitspolitik: Gesellschaftliches Management von Gesundheitsrisiken vor und nach ihrem Eintritt UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Jeder sollte eine faire Chance erhalten, seine Gesundheitspotenziale voll auszuschöpfen, d. h. alle vermeidbaren Hemmnisse zur Erreichung dieses Potenzials sollen beseitigt werden. Whitehead 1991, zit. n. Mielck 2000 UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Leitfragen für die Auswahl und Gewichtung gesundheitspolitischer Interventionsfelder und Interventionsinstrumente in welchem Verursachungsbereich oder auf welcher Strecke des Kontinuums zwischen Gesundheitsrisiko und schwerer Erkrankung bzw. vorzeitigem Tod ist mit welchen Interventionstypen und -instrumenten möglichst kostengünstig das Maximum an Leid und verlorenen Lebensjahren zu verhindern? UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Gesundheitspolitische Entscheidungsregeln Gesundheitspolitische Maßnahmen haben erwünschte und unerwünschte Wirkungen gegeneinander abzuwägen, wobei erstere eindeutig überwiegen und letztere insgesamt tolerable sein müssen sollen die Selbstbestimmung der betroffenen Individuen nicht bzw. so wenig wie möglich einschränken sollen insbesondere die Schwachen schützen und Formen der Selbststeuerung solchen der Fremdsteuerung den Vorzug geben UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Entscheidungsebenen und Akteure der Gesundheitspolitik Makro: Nationalstaat und supranationale Akteure Meso: Verbände und regionale Akteure Mikro: individuelle Akteure, „Leistungserbringer“ und Patienten UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Steuerungsmedien staatlicher Gesundheitspolitik Normen Geld Information ) Aufgabenübertragung ) ( ( UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

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Assessment: Was ist der Problembestand (Risiken und Erkrankungen), der mit dem Gesundheitssicherungssystem angegangen werden kann und soll? Gegenstandsbereich Interventionsfelder Prioritäten UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Policy Formulation: Mit welchen Instrumentarien und Strategien sollen die gesundheitlichen Probleme (Risiken und Erkrankungen) in sozial oder territorial definierten Versorgungsbereichen bearbeitet werden? - Interventionsformen - professionelle und institutionelle Zuständigkeiten UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Assurance: Wie soll das Instrumentarium der Gesundheitssicherung für sozial oder territorial definierte Versorgungsbereiche entwickelt, angewendet und gesteuert werden? kompetenzgerechte Arbeitsteilung Institutionalisierung (stabil/flexibel) aufgabengerechte Anreize UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Qualitätsentwicklung Wirkungsmessung Qualitätssicherung Wie kann der Wirkungsgrad von Maßnahmen der Gesundheitspolitik (policies) kontinuierlich verbessert und gemessen werden? Qualitätsentwicklung Wirkungsmessung UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Leitfragen ‚Gute Versorgung‘ Sind Institutionen, Qualifikationen und Anreizsysteme so beschaffen, dass möglichst jeder Mensch mit einem Gesundheitsproblem zum richtigen Zeitpunkt in das richtige (Teil-)System gelangt? Steuerungsziele: Zugang, Verweisung UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Leitfragen ‚Gute Versorgung‘ Gewähren Institutionen, Qualifikationen und Anreizsysteme, dass möglichst jeder Mensch mit einem Gesundheitsproblem eine kontinuier-liche, integrierte, auf seine Individualität und auf seine individuelle Lage zugeschnittene Versorgung erfährt? Steuerungsziele: Effektivität, Qualität UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Leitfragen ‚Gute Versorgung‘ Werden die als notwendig erachteten Versorgungsleistungen mit möglichst wenig professioneller Intervention und möglichst kostengünstig erbracht? Steuerungsziele: Effizienz, Finanzierbarkeit UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Policy Politics Polity UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Modelle des Wohlfahrtsstaates liberal: Vorfahrt für den Markt, Staat subsidiär konservativ: Sozialversicherung, orientiert am Erwerbsstatus sozialdemokratisch: Vorwiegend staatlich, Vorrang für „equity“ UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Gesundheit in reichen Gesellschaften Lebenserwartung steigt um ein bis 2 Jahre pro Dekade. Die älter werdende Bevölkerung wird im Durchschnitt immer gesünder älter. Circa drei Viertel des Krankheits- und Sterbegeschehen erklären sich durch wenige große, chronische Erkrankungen. Die Gesundheitsgewinne der letzten Jahrzehnte sind zu max. einem Drittel auf das Wirken der klinischen Medizin zurückzuführen. Die Gesundheitsgewinne sind stabil ungleich verteilt. Die sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen ist groß und nimmt in den meisten Ländern weiter zu. UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Die heute in industrialisierten Ländern vorherrschenden Krankheiten (big killers und big cripplers) verlaufen meist chronisch und überwiegend degenerativ haben meist eine lange Latenzzeit ohne medizinische Symptome, aber mit subjektiv wahrnehmbaren Befindungsstörungen UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Die heute in industrialisierten Ländern vorherrschenden Krankheiten (big killers und big cripplers) sind nach Manifestation medizinisch meist nicht mehr heilbar, sondern können nur noch gelindert werden können durch Veränderung von Verhältnissen und Verhalten (Primärprävention) erfolgreich verhütet werden sind in Abhängigkeit von Lebenslage und Lebensweise sozial ungleich verteilt UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheits-Chancen Merkmale: Ausbildung Stellung im Beruf Einkommen Menschen aus dem „untersten“ Fünftel der Bevölkerung tragen im Durchschnitt in jedem Lebensalter ein ungefähr doppelt so hohes Risiko ernsthaft zu erkranken oder vorzeitig zu sterben wie Menschen aus dem „obersten“ Fünftel. Rosenbrock 2000 UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Das „soziale Dilemma der Gesundheitspolitik“ Dieselben Gruppen und Schichten der Bevölkerung, die das größte Risiko tragen zu erkranken, behindert zu sein oder vorzeitig zu sterben, verfügen zugleich über: das geringste Einkommen, den geringsten Bildungsstand, die geringsten Gestaltungsmöglichkeiten, die schwächste soziale Unterstützung durch kleine soziale Netze (social support) und den geringsten politischen Einfluss, sowohl individuell als auch als Gruppe UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

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Gesundheitsressourcen (objektiv) Bildung Einkommen Handlungsspielräume soziales Kapital UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Gesundheitsressourcen (‚intern‘, ‚subjektiv‘) Wille zum Sinn (Viktor Frankl) self efficacy (Albert Bandura) locus of control (Julian Rotter) hardiness (Suzanne Kobasa) sense of coherence (Aaron Antonovsky) empowerment (Julian Rappaport) control of destiny (Leonard Syme) health literacy (Ilona Kickbusch) … UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Soziales Kapital (Pierre Bourdieu 1983) kulturelles Kapital ökonomisches Kapital symbolisches Kapital soziales Kapital Habitus UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Compression of morbidity Wenn das Lebensalter beim Beginn chronischer Erkrankungen im Bevölkerungsdurchschnitt schneller steigt als die Lebenserwartung zunimmt, verringert sich der Anteil ‚kranker Jahre’ an der Lebenszeit. UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Gesundheitsberichterstattung Risiken Krankheiten Versorgung Finanzierung Politik UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

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Ein Setting ist ein durch formale Organisation und/oder regionale Situation und/oder gleiche Lebenslage und/oder gemeinsame Werte/Präferenzen definierter Sozialzusammenhang. UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Prävention im Setting desto einfacher, je mehr vorgegebene Strukturen und Interaktionen je klarer definiert die stakeholder je mehr Verbindlichkeit je geringer die Fluktuation UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Setting-Intervention systemische und partizipative Intervention Identifikation von Zielen und Aktionen durch stakeholder Veränderung von Wahrnehmung, Verhalten und Strukturen Ziel: ,lernende Organisation‘ UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Gesundheitsförderung im Betrieb Interventionen mit hohem Wirkungsgrad möglich: Die Mehrzahl der erwachsenen Menschen verbringt den überwiegenden Teil ihren wachen Zeit „auf Arbeit“. Formelle und informelle Verhaltensbedingungen sind gestaltbar. Kooperation und Kommunikation in relativ zeitstabilen Konstellationen. Große Schnittmengen zwischen gesundheitsförderlichen und produktiven Arbeitsbedingungen. UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

dem Wohlbefinden und der Zufriedenheit der Beschäftigten, wenn Eine Arbeitssituation ist gesundheitsförderlich und dient zugleich auch dem Wohlbefinden und der Zufriedenheit der Beschäftigten, wenn sie technisch sicher und nach ergonomischen Erkenntnissen gestaltet ist, sie lernförderlich ist und eine persönliche Entwicklungsperspektive bietet, ihre Zusammenhänge im Betriebsablauf transparent sind, Entscheidungs- und Gestaltungsspielräume gegeben sind, Routine, Kreativität und Motorik angemessen gefordert werden, materielle und immaterielle Anreize vorhersehbar sind und als gerecht empfunden werden, sie in einem Klima gegenseitiger Unterstützung verrichtet werden kann, gesundheitsrelevante Daten erfasst und für die Optimierung genutzt werden. UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Eine gesundheitsförderliche Arbeitssituation bedarf der gleichzeitigen Optimierung im Hinblick auf: Arbeitsmittel und Arbeitsumgebung (menschengerecht, individuelle Arbeitsgestaltung Arbeitsorganisation (Transparenz, Partizipation, Arbeitsanreicherung, Handlungsspielräume, Störfreiheit, Pausen etc.) Sozialbeziehungen (offene und flache Kommunikationswege, Konfliktlösung, Anreizsysteme, Anerkennung, Vertrauenskultur etc.) Unterstützendes Umfeld (Beschwerden an- und ernstnehmen, work life balance, Beratung, Sozialdienste etc.) UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

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Betriebliche Gesundheitsförderung Elemente und Stufen der Umsetzung (1) Leitbild: gesundheitsförderliche Arbeitssituation Interventionskonzept: combined approach Interventionstyp: systemische Intervention – partizipative Organisationsentwicklung Interventionsvoraussetzung (1): advocacy coalition / belief system Interventionsvoraussetzung (2): förmliche Einigung zwischen stakeholders Interventionssteuerung: Steuerungskreis Interventionsfundierung: Gesundheitsbericht UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Betriebliche Gesundheitsförderung Elemente und Stufen der Umsetzung (2) Interventions-Auftakt: Kick-off Meeting Interventionsstart: aktivierende Befragung Interventionsreihenfolge: explizite Prioritätensetzung Zentrales Interventionsinstrument: Gesundheitszirkel Interventionspraxis: Umsetzung der Ergebnisse der Gesundheitszirkel Interventionsverstetigung: Rotations durch Bereiche/Abteilungen Interventionsperspektive: Integration gesundheitlicher Kriterien in Managementroutinen UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Die Wirkung einer Intervention von außen ist nicht vorhersagbar; sie hängt von den komplexen internen Kommunikationsmustern ab, die sich in einem permanenten Veränderungsprozeß befinden. Grossmann/Scala 1994 UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

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Sechs Regeln für Kommunikation in Gruppen/Zirkeln Jeder ist Experte, und zwar jeder auf seinem Gebiet. Jeder hat die Möglichkeit, seine Meinung frei zu äußern und auszureden. Meinungen werden nicht der Person angelastet. Was in der Gruppe gesagt wird, bleibt in der Gruppe. Themen werden gemeinsam festgelegt, die Diskussion soll beim Thema bleiben. Abweichende Meinungen sollen begründet werden. nach Slesina, 1994 UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Sochert 1998 UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

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Zukunft – Arbeit – Prävention Arbeitsgestaltung für ältere Beschäftigte physikalische Belastungen reduzieren physische Arbeitsanforderungen abbauen Lernprozesse anregen und fördern Druck auf Arbeitstempo reduzieren Arbeit selbst einteilen lassen Arbeitszeit selbst einteilen lassen (,Mikropausen‘) flexible bzw. reduzierte Arbeitszeit ermöglichen Anerkennung und Respekt Vorgesetzte entsprechend schulen nach: Ilamarinen/Tempel 2002 UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Zukunft – Arbeit – Prävention Unternehmen mit ,vollständiger‘ betrieblicher Gesundheitsförderung: 400? 800? 1.500? Kosten arbeitsbedingter Erkrankungen in Deutschland: 28 Milliarden Euro? 40 Milliarden Euro? 80 Milliarden Euro? – – UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Hemmende Bedingungen Ebene Unternehmen/Betrieb Gesundheit ,an sich‘ kein Thema ,Innovationsüberlastung‘ Kurzfristorientierung keine Verankerung in Kultur und Organigramm BGF nicht erzwingbar BGF als komplexer Prozess: störanfällig Informationen über den Nutzen fehlen Informationen über Instrumente fehlen festgefahrene Rollenverständnisse UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Aids Prävention durch Kampagne UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Eine Kampagne ist eine systematisch geplante Kombination von Maßnahmen (Einzelprojekten) zur Erreichung gesundheitsbezogener Ziele bei der Gesamtbevölkerung oder definierten Teilgruppen. Töppich 2004 UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Gründe für den ‚Aids Exceptionalism“ Neue Infektionskrankheit Medizin machtos Transmissionswege/Latenz/betroffene Gruppen Ausmaß der Bedrohung unklar Zweifel an der Effektivität herkömmlicher Methoden Verfügbarkeit alternativer Strategie Soziale Bewegungen: Druck und Trägerschaft UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Aids-Politik in Deutschland Zwei Strategien Klassische Seuchenstrategie/Suchstrategie/“Old Public Health“: Wie ermitteln wir möglichst schnell möglichst viele Infektionsquellen, und wie legen wir diese still? Gesundheitswissenschaftliche Strategie/Lernstrategie/ “New Public Health“: Wie organisieren wir möglichst schnell, möglichst bevölkerungsweit und möglichst zeitstabil gesellschaftliche Lernprozesse, mit denen sich Individuen, soziale Gruppen und Institutionen und die gesamte Gesellschaft maximal präventiv und ohne Diskriminierung der Betroffenen auf ein Leben mit dem bis auf weiteres unausrottbaren Virus einstellen können? UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Aids-Prävention – ein Modellfall? fördernde Bedingungen: Problemdruck advocacy coalition keine andere Lösung Themenverbindung UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Aids-Prävention – ein Modellfall? hemmende Bedingungen: Widerstand der ,Verlierer‘ Neue und komplexe Handlungs- und Kooperationsformen Bevölkerungs- vs. Individual-Bezug Aufwand sofort – Nutzen später UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Aids-Prävention Das Präventionsmodell beruht auf einer vorwiegend nicht-medizinischen, so weit wie irgend möglich nicht repressiven, die Lebensweise und Milieus der Zielgruppen berücksichtigenden und unterstützenden Strategie, die durch auf Dauer angelegte Aufklärung über Risiken und Vermeidungsmöglichkeiten unter besonderer Berücksichtigung der persönlichen, empathischen Kommunikation und Beratung gruppenbezogene und selbstorganisierte soziale Anreize mit dem Ziel der Etablierung und Befestigung sozialer Normen des risikomeidenden und solidarischen Verhaltens schafft und stabilisiert. UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Aids-Prävention – ein Modellfall? Elemente: Kampagne, für Gesundheit, nach öffentlicher Diskussion einfache, widerspruchsfreie und umsetzbare Botschaften drei Ebenen  Gesamtbevölkerung  Zielgruppen, Settings  persönliche Kommunikation UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Aids-Politik in Deutschland Vier Botschaften Wie kann ich mich nicht infizieren? Wie kann ich mich infizieren? Wie kann ich mich und andere schützen? Solidarität mit Kranken, Infizierten und Bedrohten UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Aids-Prävention – ein Modellfall? Konsistenz alle relevanten Aspekte adäquat angesprochen alle relevanten Akteure adäquat einbezogen intern und extern widerspruchsfrei UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Erfolg der Aids-Prävention Öffentlich vermitteltes Lernen in Scham-, Tabu- und Illegalitätsbereichen Ursachen des Präventionserfolges Kombinierter Einsatz von Botschaften auf drei Ebenen (bevölkerungsweite Streubotschaften/zielgruppenspezifische Kampagnen/persönliche Beratung)? Qualität der Botschaften und ihrer Übermittlung? Solidarisches gesellschaftliches Klima? Beeinflussung der Lebenslage/Lebensweise (strukturelle Prävention)? Sozialer Zusammenhalt, vor allem in der gay community? Persönliche Konfrontation mit HIV-Infizierten, Aids-Kranken und dem Tod? Angst? UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Weniger Safer Sex zwischen MSM Mögliche (Teil-Gründe) ‚Ermüdung‘ der Kampagnen-Wirksamkeit? Nachlassende Präventionsaktivitäten? Nachlassende Medienpräsenz von Aids? Weniger Konfrontation mit Leiden und Sterben an Aids? Gesundheitliche Risikowahrnehmung? ‚Aids als behandelbare Krankheit‘ Gesellschaftliche Risikowahrnehmung? Aids ohne Diskriminierungspotential‘ ‚Generationenproblem‘ SES-Problem? UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Qualitätssicherung und Evaluation in der Primärprävention UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Qualität in der Gesundheitssicherung bezeichnet „das Ausmaß, in dem Gesundheitsleistungen für Individuen und Populationen die Wahrscheinlich-keit erwünschter gesundheitlicher Interventions-ergebnisse erhöhen und mit dem gegenwärtigen professionellen Wissensstand übereinstimmen.“ (Institute of Medicine/USA, zit. nach Lohr 1990) UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Funktionen der Qualitätssicherung Schwächen und Stärken des Projekts in den verschiedenen Phasen lokalisieren und dokumentieren; im Projekt- oder Begleitteam, im Setting sowie mit Auftraggebern oder Mitgliedern Verbesserungen des Projekts diskutieren; Qualitätsziele (SMART) formulieren; durch wiederholte Bewertung den Prozess der Qualitätsentwicklung etablieren und stabilisieren. UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Qualitätsanforderung: Qualitätssicherung Mess-Instrumente für Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität anhand von Qualitätszielen Qualitätskriterien Qualitätsindikatoren z. B. http://www.quintessenz.ch/de/ UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Primärprävention: Belastungssenkung + Ressourcenförderung Dilemma: Je einfacher die Intervention, desto leichter die Wirkungsmessung. Größere, bessere Wirkungen bei komplexeren Interventionen UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Interventionen ,proven‘ oder ,promising‘? UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Interventionen ,promising‘, wenn … theoretische Basis für Wirksamkeit Nachweis Wirksamkeit plus Plausibilität für Übertragbarkeit Gruppen Settings Plausibilität für stärkere Wirksamkeit durch Modifikation Quelle: Smedley/Syme 2001 UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Systemische Setting-Interventionen ,promising‘ Kindertagesstätten Schulen Freizeiteinrichtungen Soziale Brennpunkte Stadtteile UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

www.gesundheitliche-chancengleichheit.de ca. 2.700 Projekte ,Induktive Strategie‘ ca. 2.700 Projekte alle verschieden alle ,promising‘ nicht standardisierbar UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

12 Kriterien für ,Good Practice‘ (1) Konzeption, Selbstverständnis Zielgruppe Innovation und Nachhaltigkeit Multiplikatorenkonzept Arbeitsweise Partizipation UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

12 Kriterien für ,Good Practice‘ (2) Empowerment Settingansatz Integriertes Handlungskonzept Qualitätsmanagement Dokumentation und Evaluation Kosten-Nutzen-Relation Quelle: BZgA 2006 UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Krankenversorgungspolitik Im Ergebnis soll Gesundheitspolitik dafür sorgen, dass jeder Mensch mit einem Gesundheitsproblem zur richtigen Zeit den richtigen Eingang in die Versorgung findet und dort auf integrierte und nutzerfreundlich vernetzte Strukturen trifft, in denen gut ausgebildete Fachkräfte unter ergebnisorientierten Anreizen und mit geeigneter Technologie, respektvoll und ressourcenorientiert diagnostizieren, therapieren, rehabilitieren, pflegen und unterstützen. UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Leitfragen „Gute Versorgung‘ Sind Institutionen, Qualifikationen und Anreizsysteme so beschaffen, dass möglichst jeder Mensch mit einem Gesundheitsproblem zum richtigen Zeitpunkt in das richtige (Teil-)System gelangt? Steuerungsziele: Zugang, Verweisung UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Leitfragen „Gute Versorgung‘ Gewähren Institutionen, Qualifikationen und Anreizsysteme, dass möglichst jeder Mensch mit einem Gesundheitsproblem eine kontinuier-liche, integrierte, auf seine Individualität und auf seine individuelle Lage zugeschnittene Versorgung erfährt? Steuerungsziele: Effektivität, Qualität UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Leitfragen „Gute Versorgung‘ Werden die als notwendig erachteten Versorgungsleistungen mit möglichst wenig professioneller Intervention und möglichst kostengünstig erbracht? Steuerungsziele: Effizienz, Finanzierbarkeit UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Zugang und Verweisung rechtlich materiell institutionell sozial UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Effektivität und Qualität ebM adherence empowerment UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Effizienz und Finanzierbarkeit Leistungskatalog Aufgabenzuweisung Versorgungsstruktur Finanzierung UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Herausforderungen Demografischer Wandel Medizinische Technologie Abbau solidarische Sicherung UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Integrierte Versorgung 1 Zielgruppe: insbes. chronisch und mehrfach Erkrankte Bedarf: komplexe und wechselnde Versorgung durch unterschiedliche Organisationen und Professionen, lange Versorgungsverläufe UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Integrierte Versorgung 2 Nachteile der Desintegration aus der Sicht des SVR (v. a. JG 1994, Ziff. 353, 1995, Ziff. 213, 1996, Ziff. 263) Diskontinuität der Behandlung, Betreuung und der Verantwortlichkeit für den Patienten Belastung des Patienten mit unnötiger und teilweise riskanter Diagnostik Unterbrechung der Therapie mit der damit einhergehenden Gefahr des Wirkungsverlustes Informationsdefizite Nicht optimal aufeinander abgestimmte Behandlungen Unzureichende oder fehlende Nachsorge Vermeidbarer Kommunikationsaufwand Unnötige parallele Vorhaltung medizintechnischer Kapazitäten Unnötige Diagnostik: flache Anreize (Einzelleistungsvergütung) Unterbrechung der Therapie: insbes. bei Übergängen mit unterschiedlichen Finanzregulierungen UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Institute of Medicine / Academy of Science (USA) Qualität in der Gesundheitssicherung ist „das Ausmaß, in dem Gesundheitsleistungen für Individuen und Populationen die Wahrschein-lichkeit erwünschter gesundheitlicher Inter-ventionsergebnisse erhöhen und mit dem gegenwärtigen professionellen Wissensstand übereinstimmen. Institute of Medicine / Academy of Science (USA) UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Unter-, Über-, Fehlversorgung 1: Definitionen von subjektivem, objektivem und latentem Bedarf Subjektiver Bedarf: Subjektive Annahme einer Krankheit oder Behinderung und subjektiver Wunsch nach Inanspruchnahme einer professionellen Versorgungsleistung Objektiver Bedarf: Professionelle/wissenschaftliche Bestätigung der Krankheit oder Behinderung und der Behandelbarkeit Latenter Bedarf: Zufallsentdeckung von Krankheit oder Behinderung bei anderweitiger Inanspruchnahme, bei Screening oder Feldstudie ohne subjektiven Bedarf UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Unter-, Über- und Fehlversorgung 2 Wirtschaftliche und bedarfsgerechte Versorgung: Versorgung mit den indizierten und fachgerecht erbrachten Leistungen, die einen gesundheitlichen Nettonutzen aufweisen und für die es keine weniger invasive und/oder kostengünstigere Alternative gibt Überversorgung: Versorgungsleistungen ohne hinreichend gesicherten gesundheitlichen Nutzen (med.) oder suboptimaler Kosten-Nutzen-Relation UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Unter-, Über- und Fehlversorgung 3 Unterversorgung: Vorenthaltung von bedarfsgerechten und verfügbaren Leistungen Fehlversorgung: Versorgung, durch die ein vermeidbarer Schaden entsteht. Z.B. durch Vorenthaltung des gesundheitlichen Nutzens bei bedarfsgerechter Versorung Gegenstandsbereich: Interventionen vor und nach Risikoeintritt Instrumentarium: Medizinische und nicht-medizinische Interventionen Fehlvers Beispiel falsche Medikation, oder Nichtberücksichtigung von Wechselwirkungen bei Multimedikation Oder Amputation des falschen Beins … Oder OP-Beispiel: der falsche Film bei OP mit Ultraschall Alles Themen für Patientensicherheitssysteme (nicht nur das fehlende oder falsche Wissen, sondern Kommunikatins- bzw. Organisationsprobleme) UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Rationierung: Verweigerung oder Nichtbereitstellung von Behandlungsleistungen trotz Nachfrage bzw. latentem Bedarf und zugleich festgestelltem objektiven Bedarf UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Traditionelles Modell des sequentiellen Krankheitsverlaufs Gesundheits-förderung Prävention Kuration Rehabilitation Pflege UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Modell der Gleichzeitigkeit und Verzahnung bei nicht-sequen-tiellen Krankheitsverläufen chronisch Kranker (erweitert nach Schwartz 2000) UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Über-, Unter- und Fehlversorgung 4 SVR Gutachten 2000/2001: Über-, Unter- und Fehlversorgung bei ischämischen Herzerkrankungen, einschl. Myokardinfarkt zerebrovaskulären Erkrankungen, insbes. Schlaganfall Diabetes mellitus Rückenleiden COPD onkologischen Erkrankungen, insbes. - Mammakarzinom - Lungenkarzinom depressive Störungen UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Defizite und Fehlsteuerungen in der Versorgung chronisch Kranker Dominanz akutmedizinischer Versorgung ‚somatische Fixierung‘ des Gesundheitssystems ‚Aktiv/Passiv‘-Problematik Vernachlässigung der Rehabilitation Unzureichende Patientenschulung, -information und Partizipation 2. Unterschätzung psychosozialer Aspekte (für Bewältigung, Management etc) 3. Patient als passiver Empfänger med. Leistungen 4. Von Reha und Prävention UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Defizite und Fehlsteuerungen in der Versorgung chronisch Kranker Übergreifende Ursachen Qualifikationsdefizite Chronisch Kranke als ‚schlechte Risiken‘ Versorgungs-Sektorisierung Unterfinanzierung? 1. Mangelnde Aus- Fort- und Weiterbildung der Gesundheitsberufe UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Komponenten der evidenzbasierten Entscheidungsfindung Klinische Erfahrung (interne Evidenz) Wissenschaftliche Evidenz Patientenpräferenzen (externe Evidenz) Werte UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Medizin als Disease Management 1 Herkömmliche Medizin Disease Management Fragmentiert Umfassend Einzelne Krankheitsepisoden Integration des gesamten Versorgungskontinuums Reaktiv Vorausschauend auf die gesamte Person bezogen Individuell Bezogen auf Populationen Angebotsorientiert Bedarfsorientiert Passive Patienten Aktive Klienten (krank und gesund); Partizipation und Aufklärung, Empowerment, Selbsthilfe Akutversorgung Akutversorgung + Prävention + Gesundheitsförderung UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Medizin als Disease Management 2 Herkömmliche Medizin Disease Management Monodisziplinär, Ärztlich Multidisziplinär, ärztliche und andere Gesundheitsberufe Tradition, Gewohnheit, Meinung Objektiv, auf wissenschaftlicher Evidenz basierende Medizin, Wirkungsmessung (outcome assesment), wirtschaftliche Evaluation Autonomie, Therapiefreiheit guidelines, protocols, care paths, (externe) Verantwortliche, Rechenschaftslegung Ad hoc – Wissen der Ärzte Informationstechnologie (decision support systems, intelligent information systems) Einzellösungen Systemlösungen Statisch Dynamisch Kontinuierliche Qualitätsverbesserung UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Der Patient als Co-Produzent Säkularer Trend mit mindestens sechs Gründen: Vom ‚Untertanen‘ zum ‚aktiven Sozialbürger‘ Schwindende Akzeptanz von Paternalismus Steigende Ansprüche an Qualität und Individualität Mehr Wettbewerb in GKV und Versorgung bedeutet mehr Wahlentscheidung Zunahme inidividuell zu erwerbender Gesundheitswaren erfordert Marktübersicht Moderne Therapie-Konzepte: Patient als Mitentscheider Wichtiger Stichpunkt: health literacy – Gesundheitskompetenz (Ilona Kickbusch, WHO / Yale) UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Der Patient ist kein Kunde vulnerable Situation asymmetrische Information inverser Mengen- und Preisanreiz Mit-Produzent sozial ungleiche Durchsetzungschancen UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

‚Gute Versorgung‘ Zielorientierung/Anreize ambulante Medizin ambulante Versorgung stationäre Versorgung Krankenkassen UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Modelle des Wohlfahrtsstaates liberal: Vorfahrt für den Markt, Staat subsidiär konservativ: Sozialversicherung, orientiert am Erwerbsstatus sozialdemokratisch: Vorwiegend staatlich, Vorrang für „equity“ UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

WZB, Public Health, 1996 UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Grundtypen der Finanzierung und Steuerung der Krankenversorgung: Markt (1/3): gewinnorientierte Versicherungsunternehmen Beiträge/Preise: nach individuellem Krankheitsrisiko nach individuellem Leistungsumfang nach individueller Höhe der direkten Selbstzahlungen (Äquivalenzprinzip) UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Grundtypen der Finanzierung und Steuerung der Krankenversorgung: Markt (2/3): Leistungen: Durch private und öffentliche Leistungsproduzenten. Zugang gemäß: Versicherungsumfang Kaufkraft (Direktzahlungen) Leistungssteuerung: über die Nachfrage (nicht Bedarf) Verträge mit Leistungsproduzenten UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Grundtypen der Finanzierung und Steuerung der Krankenversorgung: Markt (3/3): Schwächen: Unterversicherung für Menschen mit geringem Einkommen und/oder hohem Risiko Überversorgung für Menschen mit umfassendem Versicherungsschutz cost containment unübersichtliche Tarife Gefahr der Unterdeckung; Beiträge steigen im Alter, staatliche Kontrollbürokratie erforderlich hohe Werbungs-, Verwaltungskosten UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Grundtypen der Finanzierung und Steuerung der Krankenversorgung: Soziale Krankenversicherung (1/2): - einkommensabhängige Beiträge (Solidarprinzip) Leistungen: - durch private und öffentliche Leistungsproduzenten - gleicher Zugang für alle Versicherten UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Grundtypen der Finanzierung und Steuerung der Krankenversorgung: Soziale Krankenversicherung (2/2): Leistungssteuerung: durch Staat und Krankenkassen nach Bedarf Verträge mit privaten und öffentlichen Leistungsproduzenten Schwächen: Abhängigkeit von der Lohnentwicklung ggf. Überversorgung (v. a. bei fee for service) ggf. Unterversorgung bei Sparmaßnahmen cost containment UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Grundtypen der Finanzierung und Steuerung der Krankenversorgung: Staat (1/2): direkte Bezahlung der Leistungsproduzenten aus Steuermitteln (Versorgungsprinzip) Leistungen: durch private und öffentliche Leistungsproduzenten gleicher Zugang und gleiche Leistungen für alle Bürger UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Grundtypen der Finanzierung und Steuerung der Krankenversorgung: Staat (2/2): Leistungssteuerung: durch den Staat nach politisch entscheidenem Bedarf (Staat/Bürger) Finanzierung öffentlicher Einrichtungen, Verträge mit privaten Einrichtungen Schwächen: Abhängigkeit von der Konjunktur Abhängigkeit von der Fiskalpolitik cost containment Unterversorung (nicht notwendig) Bürokratie UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Steuerungslogiken: Markt vs. Sozialversicherung Märkte GKV-System Produktion maximiert zweckmäßig und ausreichend Innovation zweckmäßig Verteilung kaufkräftige Nachfrage „objektivierter“ Bedarf mit „positiver Diskriminierung“ Entscheidungen individuelle Suchprozesse nach ökonomischen Nutzenmaximum politische Steuerung nach gesundheitlicher Wirksamkeit WZB, Public Health 1996 UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Steuerungsmodell GKV 5 Basiskomponenten: Ausfallbürgschaft: staatliche Letztverantwortung Staatsentlastung und Legitimation: Delegation an Selbstverwaltung Kapital und Arbeit Solidarische Lastenverteilung: Beiträge paritätisch und nach Leistungsfähigkeit Steuerungs- und Nachfragemacht der GKV: Sachleistungsprinzip Verträge zwischen Verbänden über Leistungen und Preise: Interessenausgleich WZB, Public Health 2001 UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Solidarprinzip in der GKV Risikoausgleich: Niedrige – hohe Gesundheitskosten Einkommensverteilung: Niedrige – hohe Löhne/Gehälter Familienausgleich: Singles – Familien mit Kindern Generationenausgleich: Junge – alte Versicherte UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

GKV in Deutschland Schwächen und Defizite Untergewichtung von Prävention und Gesundheitsförderung Anreiz zum Wettbewerb um „gute Risiken“ und zur Vernachlässigung von chronisch kranken und behinderten Versicherten Verhandlungs- und Gestaltungsmacht gegenüber den Leistungs-produzenten zu schwach Zu hohe Direktzahlungen der Versicherten Langfristige Finanzierungsbasis unsicher Überschätzung von wirtschaftlicher Konkurrenz und Marktmechanismen als Instrumente rationaler Steuerung der Krankenversorgung 3. Ändert sich möglicherweise z.T. durch Öffnung für Selektivverträge; das hat allerdings wieder andere Probleme zur Folge (kommt später) 4. Als vermeintliche Steuerung gegen Überinspruchnahme seitens der Versicherten 5. Insbesondere da der Anteil von Löhnen und Gehältern am Gesamteinkommen seit längerem sinkt 6. Vergl die zur Zeit aktuelle politische Debatte über Privatisierung und die gesamtgesellschaftlichen Folgen nach ca. 2 Jahrzehnten ‚neoliberaler‘ Argumentationen UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

„Bürgerversicherung“ Konzepte zur Reform der Krankenversicherung in Deutschland Pflichtversicherte Bemessungsgrundlage Arbeitnehmer Alle Bürger „Bürgerversicherung“ Pauschale Beiträge „Kopfpauschale“ pauschale Arbeitnehmerversicherung (Rürup-Modell) pauschale Bürgerversicherung (u. a. Knappe/Arnold) Einkommensabhänge Beiträge einkommensabhängige Arbeitnehmerversicherung (Herzog-Modell Stufe 1) einkommensabhängige Bürgerversicherung (Lauterbach-Modell) Lohnabhängige Beiträge lohnabhängige Arbeitnehmerversicherung (Status quo) UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

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Moderne Gesundheitspolitik – ein Konzept Gesundheitsziele – Versorgungsziele Prävention – Gesundheitsförderung Primärarzt-System, horizontale und vertikale Integration Entwicklung nicht-medizinischer Versorgung (Selbsthilfe, Sozialarbeit …) Orientierung an Leitlinien (Korridore) Qualitätssicherung/Qualitätstransparenz Versicherten/Patienten-Qualifizierung Disease/Case Management Programme ergebnisorientierte Anreizsysteme Systeme (Geld, Qualität, Zufriedenheit) einheitlicher Leistungskatalog für GKV Kriterium der Leistungszulassung: EbM Erweiterung der GKV:Beiträge, Versicherte UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Seid realistisch: fordert das Unmögliche Graffiti Berlin, 1968 Es ist besser eine Kerze anzuzünden, als die Dunkelheit zu beklagen. Chinesisches Sprichwort UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung

Die Politik bedeutet ein starkes langsames Bohren von harten Brettern mit Leidenschaft und Augenmaß zugleich. Max Weber (1919) UPH Schloss Hofen 26./27. Juni 2008 Prof. Dr. Rolf Rosenbrock Wissensbasierte Steuerung