Gesundheitskonzepte und Prinzipien der Gesundheitsförderung Einführung in die Medizinische Soziologie und Public Health WS 2009/2010 Bruno Neuner 14.10.2009

Definition von Gesundheit (1) „Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.“ „Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht die bloße Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen“. (1) World Health Organisation (WHO), 07. April 1948

Definition von Gesundheit (2) Gesundheit = (latentes) ‚Konstrukt‘ (= nicht empirisch erkennbarer Sachverhalt ), sondern anhand von messbaren Sachverhalten (‚Indikatoren‘) operationalisiert In der Medizin sind ‚messbare Sachverhalte‘ zumeist körperliche, psychische und soziale Symptome Beispiel ‚BMI‘

Kritikpunkte I „state of complete physical, mental /…./“ „utopian definition“ (1) „90% of the world's population /…/ in need of care and attention.” (1) “/…/ and social well-being and /…/.” Social factors may (directly) affect health, but they are external factors and circumstances /…/. (1) (1) Larson JS (1996) Social Indicators Research, 38:181-192

Kritikpunkte II Problem der Operationalisierung, z. B. des Begriffs „well-being“ Problem der Wichtung Vorschlag: „adequate level of physical, mental and social well-being“ statt „complete /…./“. „psychosocial“ statt „social“ (1) Larson JS (1996) Social Indicators Research, 38:181-192

Kritikpunkte III „spiritual well-being“ as forth dimension of the WHO definition? (1) www.who.int/suggestions/faq/ “WHO definition of health” “/…/ and entered into force on 7.April 1948. The definition has not been amended since 1948.” (1) Larson JS (1996) Social Indicators Research, 38:181-192

Gesundheitsförderung Gesundheitsförderung umfasst Maßnahmen und Aktivitäten zur Stärkung der Gesundheitsressourcen und -potenziale der Menschen. Die Prinzipien der Gesundheitsförderung wurden 1986 von der Weltgesundheits-organisation (WHO) in der Ottawa-Charta publiziert.

Gesundheitsförderung Prävention = Maßnahmen zur Vorbeugung und Früherkennung von Krankheit Gesundheitsförderung dient der Stärkung und Aufrechterhaltung von Gesundheit Beispiele Gesundheitserziehung in Schulen Bevölkerungsbasierte Gesundheits-programme (Bremen, 1987, „Lauf zum Mond“, in Zusammenarbeit mit dem BIPS*) BIPS = Bremer Institut für Präventionsforschung und Sozialmedizin „Grosse Halbachse“ = 384.400 km

Erste WHO / UNICEF-Konferenz für Gesundheit 1978 in Alma-Ata, Kasachstan, UDSSR 67 internationale Organisationen, Repräsentanten aus 134 Ländern 10-Punkte-Deklaration „Gesundheit für alle im Jahr 2000“ (1) http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf

Deklaration von Alma Ata, Punkt I „Die Konferenz erinnert daran, dass Gesundheit /…./ ein fundamentales Menschenrecht ist. Das Erreichen des höchstmöglichen Niveaus von Gesundheit ist eines der wichtigsten sozialen Ziele weltweit, /…./.“ http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf

Deklaration von Alma Ata, Punkt II „The existing gross inequalities in the health status of the people particularly between developed and developing countries as well as within countries is politically, socially and economically unacceptable and is, therefore, of common concern to all countries“ (1) http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf

Deklaration von Alma Ata, Punkt V „/…/. A main social target /…/ should be the attainment by all people of the world by the year 2000 of a level of health that will permit them to lead a socially and economically productive life. Primary health care is the key to attaining this target /…./.” (1) http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf

Deklaration von Alma Ata, Punkt VI Primary Health Care [medizinische Grundversorgung], definiert als „…. essential health care /…/ made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the /…./ country can afford /…./.“ http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf

Primary Health Care Bekämpfung lokaler Gesundheitsprobleme Bekämpfung endemischer Erkrankungen Versorgung mit essentiellen Medikamenten Gesundheitsversorgung von Mutter und Kind, Familienplanung Impfungen Erziehung zur Prävention Förderung gesunder Ernährung Sicherung der Trinkwasserversorgung Müller O, Razum O „30 Jahre Primary Health Care. Die Neuauflage einer revolutionären Idee“. Dtsch Arztebl (2008) 105 (36): B1586-88.

Deklaration von Alma Ata, Punkt X „An acceptable level of health for all people /…/ by the year 2000 can be attained through a fuller and better use of the world's resources, /…/ which is now spent on armaments [Aufrüstung] and military conflicts /…/.“ http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf

Heutige Beurteilung (1)* „/…./ huge symbolic importance, its´ effect in practice was more limited.“ „/…/ empirical evidence on large scale and routine primary healthcare programmes is scant [karg].“ „A community focused operational research agenda has been neglected in favour of research on individual interventions.“ * Gillam S „Is the declaration of Alma Ata still relevant to primary health care? BMJ 2008; 336: 536-38

Heutige Beurteilung (2)* „Die Philosophie von Alma-Ata wurde /…/ ein Opfer des kalten Krieges.“ „Die Dorfgesundheitsarbeiter /…/ stiessen bei den Vertretern des modernen Gesundheitssystems nur auf begrenzte Akzeptanz.“ Müller O, Razum O „30 Jahre Primary Health Care. Die Neuauflage einer revolutionären Idee“. Dtsch Arztebl (2008) 105 (36): B1586-88.

Ottawa Charter for Health Promotion Abschlussdokument am 21. November 1986 der Ersten Internationalen Konferenz zur Gesundheitsförderung der WHO Gesamtmodell gesundheitsrelevanter Strategien (Aufklärung, Erziehung, Beratung, Selbsthilfe) (1) http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_2?language=German

Leitbild der Ottawa Charta Umorientierung von … der Verhütung von Krankheiten zur … Förderung von Gesundheit.

Ottawa Charter for Health Promotion „Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung [control] über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen /…/“. (1) http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_2?language=German

Deklaration von Alma Ata, Punkt VI Primary Health Care [medizinische Grundversorgung], definiert als „…. essential health care /…/ made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the /…./ country can afford /…./.“ http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf

3 Handlungsstrategien Anwaltschaft für Gesundheit (Advocacy) …. durch Beeinflussung politischer, biologischer und sozialer Faktoren Befähigung und Ermöglichung (Enabling) …. durch Kompetenzförderung Vermitteln und Vernetzen (Mediating) …. der Akteure innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens

5 Handlungsfelder I,II Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik (Beispiel: WHO Framework Convention on Tobacco Control [WHO FCTC]) Gesundheitsfördernde Lebenswelten (Beispiel: barrierefreie Zugänge zu öffentlichen Gebäuden)

WHO FCTC Framework Convention on Tobacco Control „/…./ is the first treaty [Abkommen] /…/ of the WHO. /…/ The WHO FCTC is an evidence-based treaty /…/ and was developed in response to the globalization of the tobacco epidemic /…./“. (1) (1) http://www.who.int/tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf

WHO FCTC Formal in Kraft getreten 27.Mai 2005 Deutschland “beigetreten” 24.10.2003 Objective: “/…/ to protect present and future generations from the devastating health, social, environmental and economic consequences of tobacco consumption /…/ by providing /…/ tobacco control measures /…./” http://www.who.int/tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf

WHO FCTC Guiding principles „Every person should be informed of the health consequences, addictive nature and mortal threat posed by tobacco consumption /.../“ (1) Empfehlung bezüglich Preisgestaltung Besteuerung Schutz vor Passivrauch …… (1) http://www.who.int/tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf

5 Handlungsfelder I,II Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik (Beispiel: WHO Framework Convention on Tobacco Control [WHO FCTC]) Gesundheitsfördernde Lebenswelten (Beispiel: barrierefreie Zugänge zu öffentlichen Gebäuden Healthy Cities „Health Promoting Hospitals“ (HPH-Netzwerk) „Netzwerk rauchfreie Krankenhäuser“

Housing and Health

5 Handlungsfelder III,IV Gesundheitsbezogene Gemeinschafts-aktionen (Beispiel: Stärkung von Nachbarschaften und Gemeinden) Persönliche Kompetenzen entwickeln (Beispiel: Shared Decision Making)

„Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess“ Seit 2001 vom BMGS gefördert Schwerpunkt „Shared Decision Making“ [Partizipative Entscheidungsfindung] Forschung und Dissemination www.patient-als-partner.de

SDM / PEF Bei der PEF sind Ärzte und Patienten hinsichtlich der Auswahl einer Behandlung gleichberechtigte Partner. Informationen fließen in beide Richtungen, beide Personen bringen ihre Entscheidungskriterien aktiv in den Abwägungsprozess ein und verantworten gemeinsam die getroffenen Entscheidung. www.patient-als-partner.de, Impp 2.1

5 Handlungsfelder V Gesundheitsdienste neu organisieren (Beispiel: stärkere Aufmerksamkeit für gesundheitsbezogenen Forschung, Integrierung der Ergebnisse in Fort- und Weiterbildung)

Millennium-Gipfel (engl. Assembly) 55. Generalversammlung der Vereinten Nationen vom 6. bis 8. September 2000 in New York. Ist-Zustand: 1 Mrd. Menschen leben von < 1 $ / Tag 700. Mio. Menschen hungern 115 Mio. Kinder ohne Schulbildung > 1 Mrd. Menschen ohne Zugang zu sauberem Trinkwasser > 2 Mrd. Menschen ohne Zugang zu sanitären Anlagen

Millenium Development Goals Bekämpfung von extremer Armut und Hunger vollständige Primarschulbildung für alle Jungen und Mädchen Förderung der Gleichstellung der Geschlechter und Stärkung der Rolle der Frauen Reduzierung der Kindersterblichkeit Verbesserung der Gesundheitsversorgung von Müttern Bekämpfung von HIV/AIDS, Malaria und anderen schweren Krankheiten Ökologische Nachhaltigkeit Aufbau einer globalen Entwicklungspartnerschaft

Kohärenzgefühl I Sense of Coherence Aaron Antonovsky (1923-1994) Gesundheits-Krankheits-Kontinuum (GKK) „Warum befinden sich Menschen auf der positiven Seite des GKK oder wie bewegen sie sich auf den positiven Pol zu /…/“ ….. trotz „omnipräsenter Stressoren“? Antonovsky A (1979) Health Stress and Coping. Jossey Bass Wiley.

Definition des Kohärenzgefühls „Gefühl von Vertrauen, dass Stimuli aus der internen und externen Umgebung /…/ vorhersagbar und erklärbar sind;“ (Verstehbarkeit) „Ressourcen /…/ zur Bewältigung der Anforderungen jener Stimuli /…/ verfügbar sind;“ (Handhabbarkeit) und „/…/ diese /…/ Herausforderungen /…/ Engagement und Mühe wert“ sind. (Sinnhaftigkeit) Antonovsky A (1979) Health Stress and Coping. Jossey Bass Wiley.

Kohärenzgefühl II Kohärenzgefühl basiert auf „Generalisierten Widerstandsressourcen“ Gesundheit Intelligenz Problemlösekompetenz Ich-Identität Wissen, Bildung funktionierendes soziales Netzwerk / soziale Unterstützung Wohlstand stabile wirtschaftliche und politische Rahmenbedingungen

Kohärenzgefühl II während Kindheit und Jugend entwickelt sich durch Erfahrungen von … Konsistenz (consistency), Teilhabe (participation) und ein ausgeglichenes Verhältnis von Unter- und Überforderung (adequate under load-overload-balance) …. idealerweise ein starker SOC

Messung des Kohärenzgefühls 29-Item Fragebogen (1), Beispiel „Verstehbarkeit“: „Wenn Sie vor einem schwierigen Problem stehen, ist die Wahl einer Lösung …. 1 2 3 4 5 6 7 immer verwirrend immer und schwierig völlig klar.“ (1) Antonovsky A (1987) Unraveling the Mystery of Health. Jossey-Bass. San Francisco, USA. (dt. Übersetzung von Franke A, Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Tübingen 1997), S 192 ff.

Derzeitige Evidenz SOCFrauen < SOCMännern (1,2) SOC steigt mit dem Alter an (2) Es existiert eine lineare Beziehung zwischen SOC und Gesundheit (stärker für mentale als für körperliche Gesundheit) (1,2) SOC „wirkt“ vermutlich über eine „preventive health orientation“ (2) (1) Singer S & Braehler E „Die `Sense of Coherence-Scale`, 2007 (2) Eriksson M, Lindstroem B, Health Promotion Research Program, Helsinki, Finnland

Preventive health orientation Keinen / mäßigen Alkohol-, Zigaretten- und Drogenkonsum Körperliche Betätigung Gesunde Ernährung Regelmäßige ärztliche Kontrollen Eriksson M, Lindstroem B, Health Promotion Research Program, Helsinki, Finnland

Eriksson M, Lindstroem B, (2008) Health Promotion International, 23 (2):190-99

SOC als Theorie der Gesundheitsförderung? „The salutogenetic model would perhaps serve as a coherent health concept of the 21st century.“ Lindstroem B, Eriksson M (2006) Health Promotion International, 21:238-44

Zusammenfassung /Ausblick Theoretisches Konstrukt mit empirischer Fundierung Frage der (positiven / therapeutischen) Beeinflussung des SOC ungeklärt Tailored Interventionen bei Patienten mit einem niedrigen SOC? Langzeituntersuchungen fehlen Basis für Theorie von Public Health?

Selbstwirksamkeitserwartung Psychischer Schutzfaktor „Erwartung, aufgrund eigener Kompetenzen gewünschte Handlungen mit Erfolg ausführen zu können.“(1) Jerusalem M & Schwarzer R „Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartung“ (2): „Wenn sich Widerstände auftun, finde ich Mittel und Wege, mich durchzusetzen.“ 10 Items, 4er-Likert-Skala von „stimmt nicht“ bis „stimmt genau“ Bandura A (1997) Self-efficacy: The exercise of control. New York, USA, Freeman. www.userpage.fu-berlin.de/~health/germanscale.htm

Transtheoretische Modell (1), Stadien Aufrechterhaltung Aktion Präparation Kontemplation Präkontemplation Prochaska, J Consult Clin Psychol (1983); 51:390-5

Transtheoretische Modell (1), Veränderungsprozesse „Processes of Change“ Kognitiv-affektive Prozesse Steigern des Problembewusstseins Emotionales Erleben Neubewertung der Umwelt und des Selbst Wahrnehmung förderlicher Bedingungen Verhaltensorientierte Prozesse Selbstverstärkung Kontrolle der Umwelt Nutzen von Hilfen Selbstverpflichtung Gegenkonditionierung [Schwächung unerwünschten und Stärkung erwünschten Verhaltens]

Anwendung Beispiel AWMF-Leitlinie: „Tabakbedingte Störungen `Leitlinie Tabakentwöhnung`“: (1) Alle Patienten zu Tabakkonsum befragen Rauchstatus erheben Ausstiegsbereitschaft ermittlen …. (1) www.leitlinien.net

Rauchen Sie zur Zeit … (1) ... und haben nicht vor in den nächsten Monaten damit aufzuhören? (Präk-Stadium) … und haben vor in den nächsten 6 Monaten damit aufzuhören? (Cont-Stadium) …. und haben vor in den nächsten 30 Tagen damit aufzuhören? (Präp-Stadium) (1) Keller S (1999) Motivation zur Verhaltensänderung. Das Transtheoretische Modell in Forschung und Praxis. Freiburg: Lambertus. Seite 19.

…. stratifizierte Intervention nach Motivationsstadium P-Stadium: kurzer Ratschlag, ggf. kurzes motivierendes Interview C-Stadium: längeres motivierendes Interview mit Betonung der positiven Aspekte eines Rauchstopps A-Stadium: handlungsorientierte Unterstützung der Aufhörversuche (z. B. durch die Gabe von Nikotinersatztherapie) Phase der Aufrechterhaltung: handlungsorientierte Unterstützung (1) www.leitlinien.net