Screening und Kurzintervention bei Alkoholmissbrauch Bruno Neuner Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Donnerstag, 03.12.2009

Alkoholkonsum pro Jahr Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS) http://www.dhs.de/web/datenfakten/alkohol.php

Alkoholkonsum pro Jahr * einschließlich Wermut- und Kräuterwein ** einschließlich Spirituosen-Mischgetränke a vorläufige Schätzung b revidierte Schätzung

Alkoholbezogene Störungen Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS) http://www.dhs.de/web/datenfakten/alkohol.php

Alkoholbedingte Sterbefälle in Deutschland Daten basierend auf der amtlichen Todesursachenstatistik (Auswertung aller Leichenschauscheine) DeStatis: http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Publikationen/Querschnittsveroeffentlichungen/ WirtschaftStatistik/Leseprobe/WistaMaerz07,property=file.pdf

Standardisierte Sterbeziffern für Todesfälle infolge von Alkohol, Suiziden und Verkehrsunfällen Daten basierend auf der amtlichen Todesursachenstatistik (Auswertung aller Leichenschauscheine) DeStatis: http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Publikationen/Querschnittsveroeffentlichungen/ WirtschaftStatistik/Leseprobe/WistaMaerz07,property=file.pdf

Regionaler Vergleich der alkoholbedingten Sterblichkeit

Alkoholkonsum in Ost- und Westdeutschland Quelle: Robert Koch Institut (2003) Bundes-Gesundheitssurvey: Alkohol, Konsumverhalten in Deutschland.

Alkoholkonsum bei Jugendlichen 2006: 24.380 10-20-Jährige in stationärer Behandlung aufgrund ihres Alkoholkonsums1 KIGGS (05/2003 – 05/2006), n = 17.641 EsKiMo (Ernähungsstudie als KIGGS-Modul) Subgruppe der 12-17-Jährigen (n = 1.272) „Face-to-Face“ Ernährungsinterview DISHES (Dietary Interview Software for Health Examinations) (1) Quelle: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (2009): Jahrbuch Sucht 2009

Alkoholkonsum bei Jugendlichen Jungen Mädchen 12 - 13 J. n = 219 14 – 15 J. n = 209 16 – 17 J. n = 194 n = 215 14 – 15 J. n = 234 n = 201 Gramm / Tag * 0.1 ± 0.4 2.2 ± 7.1 10.4 ± 17.8 0.1 ± 0.2 1.6 ± 4.7 3.8 ± 7.2 12 – 24 g / Tag 0 % 2.6 % 15.2 % 2.9 % 5.5 % > 24 g / Tag 2.2 % 11.1 % 0.6 % 0.7 % * Mittelwert ± Standardabweichung Gefragt wurde nach dem durchschnittlichen Alkoholkonsum der letzten vier Wochen. Quelle: Kohler S et al. (2009) Bundesgesundheitsblatt, 52:745-752

Alkoholkonsum bei Erwachsenen Quelle: Robert Koch Institut (2003) Bundes-Gesundheitssurvey: Alkohol, Konsumverhalten in Deutschland.

Binge Drinking bei Jugendlichen „Rauschtrinken“ ♀ 4 oder mehr Standardeinheiten Alkohol, bzw. ♂ 5 oder mehr Standardeinheiten Alkohol bei einer Gelegenheit mit dem Ziel einen Rausch herbeizuführen Quelle: Stolle et al. (2009) D Ärzteblatt, 106:323-28

Standard Drink Quelle: Babor et al. (2001) WHO, Department of Mental Health and Substance Dependence. http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf

Binge Drinking bei Jugendlichen Daten aus der ESPAD-Studie* Schüler aus der 9./10. Klasse in Bayern, Berlin, Brandenburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Saarland und Thüringen * Europäische Schülerstudie zu Alkohol und anderen Drogen, Kraus et al. (2008), IFT-Bericht, Bd. 165

Binge Drinking bei Erwachsenen Quelle: Kraus L et al. (2001) , Gesundheitswesen 63: 775-82, basierend auf 15.017 Studienteilnehmern im Alter von 18 – 59 Jahren , die 1995 und 1997 per Fragebogen befragt wurden.

Alkoholkonsum im europäischen Vergleich Quelle: Robert Koch Institut (2003) Bundes-Gesundheitssurvey: Alkohol, Konsumverhalten in Deutschland.

Alkoholkonsum im europäischen Vergleich permissive Trinkkultur (Frankreich, Russland) insgesamt leicht rückläufiger Konsum Europäische Situation vergleichbar (höchster Konsum in Finnland) Konsum und Folgeschäden ♂ > ♀ Kinder, Jugendliche zunehmend betroffen

Werbeaufwendungen Quelle: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS) http://www.dhs.de/web/datenfakten/alkohol.php

Einnahmen aus alkoholbezogenen Steuern* * in Millionen Euro ** ab 2005 inklusive Alkopopsteuer Quelle: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS) http://www.dhs.de/web/datenfakten/alkohol.php

Volkwirtschaftliche Kosten im Jahre 2005

ICD-10-Definitionen Kapitel V der ICD-10 Psychische und Verhaltensstörungen (F00-F99) , das F1.-Kapitel Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F10-F19) (0 = Störungen durch Alkohol 1 = Störungen durch Opioide 2 = Störungen durch Cannabinoide …… .1 Schädlicher Gebrauch = Missbrauch Konsum psychotroper Substanzen, der zu Gesundheitsschädigung führt. Diese kann als körperliche Störung auftreten, etwa in Form einer Hepatitis nach Selbstinjektion der Substanz oder als psychische Störung z.B. als depressive Episode durch massiven Alkoholkonsum.

ICD-10-Definitionen .2 Abhängigkeitssyndrom = chronischer Alkoholismus Eine Gruppe von Verhaltens-, kognitiven und körperlichen Phänomenen, die sich nach wiederholtem Substanzgebrauch entwickeln.

ICD-10: Abhängigkeitssyndrom starker Wunsch oder Zwang Alkohol zu konsumieren verminderte Kontrollfähigkeit über Beginn, Beendigung und Menge des Konsums körperliche Entzugssyndrome Alkoholkonsum, um Entzugssymptome zu mildern Nachweis der Toleranz eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit Alkohol fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen anhaltender Konsum trotz Nachweises schädlicher (gesundheitlicher, psychischer und sozialer) Folgen

Konsumklassen für Erwachsene Risikoarmer Konsum ♂ bis 30 (40) Gramm Alkohol / Tag ♀ bis 20 Gramm Alkohol / Tag Riskanter Konsum ♂ 30 (40) bis 60 Gramm Alkohol / Tag ♀ 20 bis 40 Gramm Alkohol / Tag Gefährlicher Konsum ♂ 60 bis 120 Gramm Alkohol / Tag ♀ 40 bis 80 Gramm Alkohol / Tag Hochkonsum ♂ > 120 Gramm Alkohol / Tag ♀ > 80 Gramm Alkohol / Tag Quelle: Wissenschaftliches Kuratorium der DHS (2003), Suchtmedizinische Reihe, Band 1, Seite 14 ff

Definitionen mittels Trinkmengen Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) definiert einen täglichen Alkoholkonsum von 20g / Tag für Männer und 10 g / Frauen als Höchstmenge für gesundheitlich verträglichen Alkoholkonsum

Gesundheitsschädigender Alkoholkonsum Quelle: Robert Koch Institut (2003) Bundes-Gesundheitssurvey: Alkohol, Konsumverhalten in Deutschland.

Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit Quelle: Schmidt L (1997), D Ärzteblatt 44: A2905 – 08 Toleranzbruch bedeutet nicht mehr vorhandene Alkoholverträglichkeit

Übergang von Alkoholmissbrauch zu … .1 Schädlicher Gebrauch = Missbrauch Konsum psychotroper Substanzen, der zu Gesundheitsschädigung führt. Diese kann als körperliche Störung auftreten, etwa / ….. / als psychische Störung z.B. als depressive Episode durch massiven Alkoholkonsum.

… Alkoholabhängigkeitssyndrom anhaltender Konsum trotz Nachweises schädlicher (gesundheitlicher, psychischer und sozialer) Folgen fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit Alkohol Nachweis der Toleranz starker Wunsch oder Zwang Alkohol zu konsumieren verminderte Kontrollfähigkeit über Beginn, Beendigung und Menge des Konsums körperliche Entzugssyndrome Alkoholkonsum, um Entzugssymptome zu mildern

Symptome des Übergangs Unfälle! „Minor trauma“ Quelle: Neuner B et al. (2005), Health Qual Life Outcomes, 3:77

Symptome des Übergangs unspezifische Beschwerden psychische Beschwerden: Depressivität / Nervosität / Stress / abnehmende Belastungsfähigkeit / Müdigkeit / Energielosigkeit körperliche Beschwerden: Magenschmerzen / Übelkeit / plötzliche Schweißausbrüche / Schwindel / Schlafstörungen Quelle: Schmidt L (1997), D Ärzteblatt 44: A2905 - 08

Hohe Prävalenz von Patienten mit Alkoholmissbrauch in … allgemeinmedizinischen Praxen Rettungsstellen stationären, nicht-psychiatrischen Einrichtungen („Innere Medizin“, „Unfallchirurgie“) 70% aller Kontakte mit Suchtkranken finden in Arztpraxen statt Quelle: Schmidt L (1997), D Ärzteblatt 44: A2905 - 08

Diagnostik von Alkoholmissbrauch Non-Screeners (n = 107): Too busy 46.6% Not enough treatment resources 45.4% Don‘t know how 21.6% Not what I was trained to do 22.7% Not my responsibility 6.8%

Diagnostik von Alkoholmissbrauch Anamnese Bereitschaft des Arztes Patienten führen zumeist Beschwerden nicht auf Alkoholkonsum zurück Kausalitätsumkehr Bagatellisierungstendenz Angst vor / Gefahr der Stigmatisierung

Diagnostik von Alkoholmissbrauch Labordiagnositk Leberenzyme (GGT, GOT, GPT) mittleres korpuskuläres Volumen (MCV) ETG (Ethylenglukuronid) sehr sensitiver Marker auch für geringen Alkoholkonsum (z.B. forensische Indikationen) CDT (kohlenhydrat-defizientes Transferrin) Glykoprotein erhöhte CDT-Werte nach mehrwöchentlichem Alkoholkonsum (von > 60 g/Tag für ♂ und > 50 g/Tag für ♀)

CAGE-Fragebogen C = Cut down: „Haben Sie (erfolglos) versucht, Ihren Alkoholkonsum einzuschränken?“ A = Annoyed: „Haben andere Personen Ihr Trinkverhalten kritisiert und Sie damit verärgert?“ G = Guilty: „Hatten Sie schon Schuldgefühle wegen Ihres Alkoholkonsums?“ E = Eye Opener: „Haben Sie jemals schon gleich nach dem Aufstehen getrunken, um ‚in die Gänge zu kommen‘ oder sich zu beruhigen?“ 2 Fragen mit „ja“ >>>> Verdacht auf Alkoholabhängigkeit

Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) Quelle: Babor et al. (2001) WHO, Department of Mental Health and Substance Dependence. http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf

AUDIT Fragen 8 - 10 Quelle: Babor et al. (2001) WHO, Department of Mental Health and Substance Dependence. http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf

AUDIT, Therapiealgorithmus Quelle: Babor et al. (2001) WHO, Department of Mental Health and Substance Dependence. http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf

EHES Elektronisches Handbuch zu Erhebungsinstrumenten im Suchtbereich http://wwwpsy.uni-muenster.de/institut1/ehes/startseite.htm

Intervention bei 0 – 7 AUDIT-Punkten positives Feedback bezüglich eines ungefährlichen Alkoholkonsums „Patients should be reminded about the benefits of low risk drinking or abstinence and /…/ not to drink in certain circumstances“

Therapie 8 – 15 AUDIT-Punkte „simple advice focused on the reduction of hazardous alcohol“ or „patient education materials“ Kurzberatung (3 – 15 (20) Minuten) nach den 5 „A“s verbale Instruktion eines Arztes den Alkoholkonsum zu reduzieren, unabhängig davon, ob Informationen über die gesundheitsschädigende Wirkung des Alkohols gegeben wird

5 „A“s ask (Abfragen der Konsumgewohnheiten) advice (Anraten einer Verhaltensänderung) assess (Ansprechen der Änderungsmotivation) assist (assistieren bei de Verhaltensänderung) arrange (Arrangieren der Nachbetreuung)

High Impact = High Reach × Low Efficacy

Meta-Analyse von SBI im Hausarztsetting Scott: Intervention: 10 min Physician advice + self help material Outcome: change in number of drinks / week after 1 year Fleming: Intervention: two times 10-15 min Physician advice + 2 telephone booster sessions + self help material Quelle: Beich et al. (2003) BMJ, 327: 536-42

„Injury recurrence“ nach SBI Changes in alcohol intake in mean number of standard drinks Injury recurrence in 3 years % Intervention: max. 30 min motivierendes Interview + and a handwritten follow-up letter summarizing the session was sent to the patient 1 month later Quelle: Gentilello L (1999) Ann Surg, 230: 473-80

Therapie 16 – 19 AUDIT-Punkte „combination of simple advice, brief counseling and continued monitoring “ Motivational Interviewing nach den 5 „R“s (10 – 90 Minuten) Klärung und Stärkung der Motivation Zielvereinbarungen Follow-up / Booster-Sessions / Continued monitoring

Motivational Interviewing oder auch „motivierende Gesprächsführung“ Form des Arzt-Patienten-Gesprächs mit dem Ziel ein Vertrauensverhältnis zu schaffen, die Inanspruchnahme von Hilfen zu fördern, kognitive und emotionale Voraussetzungen für eine Verhaltensänderung zu schaffen Quelle: John U et al. (2001), D Ärzteblatt, 98: A2438 - 42

5 Grundprinzipien von MI empathische Grundhaltung Wahrnehmung von Diskrepanzen fördern konfrontative, moralisierende und stigmatisierende Äußerungen vermeiden Abwehr bearbeiten Selbstwirksamkeit stärken Quelle: John U et al. (2001), D Ärzteblatt, 98: A2438 - 42

5 „R“s relevance (Relevanz der Verhaltensänderung verdeutlichen) risks (Risiken benennen, Aufklärung über gesundheitliche und soziale Folgen) rewards (Vorteile, Benefits einer Verhaltensänderung verdeutlichen) roadblocks (Hindernisse und Schwierigkeiten ansprechen) repetiton (Wiederholung der motivationsfördernden Strategien)

Transtheoretische Modell, Stadien Aufrechterhaltung Aktion Präparation Kontemplation Präkontemplation Quelle: Prochaska, J Consult Clin Psychol (1983); 51:390-5

Transtheoretische Modell, Veränderungsprozesse „Processes of Change“ Kognitiv-affektive Prozesse Steigern des Problembewusstseins Emotionales Erleben Neubewertung der Umwelt und des Selbst Wahrnehmung förderlicher Bedingungen Verhaltensorientierte Prozesse Selbstverstärkung Kontrolle der Umwelt Nutzen von Hilfen Selbstverpflichtung Gegenkonditionierung [Schwächung unerwünschten und Stärkung erwünschten Verhaltens] Quelle: Prochaska, J Consult Clin Psychol (1983); 51:390-5

Meta-Analyse von MI a standard drinks per week b standard drinks per day c standard drinks per drinking occasion Between group effect size = ARR / pooled standard deviation Quelle: Vasiliki et al. (2006) Alcohol Alcohol, 41: 328-35

Zusammenfassung Patienten mit Alkoholmissbrauch werden nicht von Suchtexperten behandelt Screening mittels Anamnese, Fragebögen und Labor Etablierte Behandlungsalgorithmen sind vorhanden aus Public Health-Sicht ist ihre Umsetzung wünschenswert Ausbildung, Durchführung und Vergütung von SBI noch zu verbessern

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit