Schweres Trauma – präklinisches Management SOP - Standardarbeitsanweisung Rettungsdienst Rheinland-Pfalz Standardmassnahmen für Rettungsdienstpersonal Handlungsempfehlung für Notärzte Version: 2011-09-20 Schweres Trauma – präklinisches Management Info 1.1 Landesverband ÄLRD Rheinland-Pfalz

SOP Schweres Trauma (1) Primärcheck (A-B-C-D-E) Beseitigung akute Überblick an Einsatzstelle gewinnen/ Unfallmechanismus/Sichtung Info 2.1 Primärcheck (A-B-C-D-E) Info 3 Akute vitale Gefährung ? Beseitigung akute Vitalgefährdung – NA nachfordern ja Info 3 nein Standardmaßnahmen durchführen Info 4

SOP Schweres Trauma (2) Sekundärcheck Erweiterte Maßnahmen Info 5 Erweiterte Maßnahmen Erweiterte Maßnahmen notwendig ja Info 6.1 nein Schnellstmöglicher Transport in geeignete Einrichtung Info 7.1 Dokumentation Info 8

Ziele der präklinischen Traumaversorgung Info 1.1 Zielgerichtete und symptomorientierte Versorgung von Patienten mit schwerem Trauma nach aktuellen Leitlinien und aktuellem wissenschaftlichen Erkenntnisstand Schnellstmöglicher Transport in eine zur Weiterversorgung geeignete Klinik Zeitfenster: präklinische Versorgungszeit muss so kurz wie möglich gehalten werden (Ziel: Zeitraum zw. Unfallzeitpunkt und Klinikaufnahme <60 min, bis zur definitiven klinischen Therapie < 90 min)) Weiter zu Info 1.2

Grundsätze des Versorgungsablaufes Info 1.2 „Treat first what kills first“: die Behandlung gestörter Vitalfunktionen bedarf präklinisch einer konkreten Indikation; vermeide rein prophylaktische Massnahmen, vermeide weiteren Schaden prähospitale Versorgungszeit so kurz wie möglich halten schnellstmöglicher Primärtransport in geeignete Klinik alle Patienten mit (V.a.) schwerem Trauma erhalten eine HWS Immobilisation, Sauerstoff, venöse Zugänge, engmaschige Überwachung der Vitalfunktionen, Wärmeerhalt Zurück zum Algorithmus

Unfallstelle Info 2.1 Überblick an der Einsatzstelle gewinnen: - Eigengefährdung?: - fließender Verkehr - auslaufende Betriebsstoff - Schutzkleidung angelegt ? - Sichtung: - Anzahl Verletzte - Anzahl Rettungsmittel ausreichend - ggf. qualifizierte Rückmeldung an Leitstelle geben (Anzahl Verletzte, Verletzungsmuster, benötigte RM) - Unfallzeitpunkt und Unfallmechanismus: - Position des Verunfallten - Intrusion des Fahrgastraumes - Sicherheitssysteme (Helm, Gurt, Airbag) - Überschlag - Einklemmung - Überrollung - Art der Deformation anderer Fahrzeuge Weiter zu Info 2.2

Risikostratifizierung Info 2.2 Bei diesen Konstellationen muss präklinisch von einem schweren Trauma ausgegangen werden – Patient muss entsprechend behandelt und in den Schockraum eines Traumazentrums transportiert werden ! Zurück zum Algorithmus

Primärcheck & Beseitigung akute Vitalgefährdung Info 3 Angestrebte Dauer Primärcheck 30 – 60s (angelehnt an PHTLS Konzept, s. Quellen) : A Atemwege freimachen, ggf. Intubation (d.NA), stiff-neck anlegen B Beatmung: Atemfrequenz bestimmen, ggf. Beatmung, Entlastungspunktion bei V.a. Spannungspneumothorax (d. NA) C Cirkultation: Pulsfrequenz bestimmen, Stillung starker äusserlich erkennbarer Blutungen D Disability: Bewusstsein prüfen, GCS Score erheben, Pupillenstatus E Expose, Enviroment: Nach weiteren Verletzungen lebensbedrohlichen Verletzungen suchen; Wärmeerhalt ! Zurück zum Algorithmus

Standardmaßnahmen Info 4 Standardmaßnahmen bei jedem als schwer traumatisiert eingestuften Patienten beinhalten: 1) HWS Immobilisation (z.B. Stiff-Neck) 2) Sauerstoffgabe (hochdosiert über Maske, z.B. 6-8l) 3) periphere i.v. Zugang Anlage 4) Wärmeerhalt (Ausgangstemperatur, erwärmte Infusionen, Rettungsdecke, zügiges Verbringen in aufgewärmtes Fahrzeug) 5) Monitoring (EKG, nicht invasive Blutdruckmessung, Sättigungsmessung) Zurück zum Algorithmus

Sekundärcheck Info 5 Angestrebte Dauer Sekundärcheck max. 3-5 min: vollständiges Entkleiden anstreben (wenn kein wesentlicher Zeitverlust und unter Beachtung des Wärmeerhaltes) kraniokaudaler Body-Check mit Untersuchung von: Kopf Wirbelsäule Thorax Bauch Becken Extremitäten auf wesentliche Verletzungen, Hinweise auf innere Verletzungen, Stabilität sowie Durchblutung, Sensibilität und Motorik (DMS) achten Ermittlung Schmerzintensität anhand Schmerzskala (z.B. VAS) Zurück zum Algorithmus

Erweiterte Massnahmen Info 6.1 Erweiterte Maßnahmen müssen auf das absolut notwendige Maß beschränkt bleiben. Rein prophylaktische Massnahmen sind zu vermeiden Prinzip Maßnahme/Geschehen Indikation/Ziele Sicherung des Gasaustausches Sauerstoffgabe immer Intubation bei: (unter Immobilisation der HWS) Durch Notarzt ! GCS < 9 , schweres SHT - schwere respiratorische Insuffizienz/Apnoe insbs.bei schwerem Thoraxtrauma - obstruierte Atemwege (Risikoabwägung) Nach Abwägung Gesamtumstände: pers. stärkste Schmerzen pers. schwerer Schockzustand Beatmung Normoxie (Ziel: SaO2 >95%) Normoventilation (Kapnometrie obligat) Thoraxdrainage bei: Spannungspneumothorax (einseitig fehlendes Atemgeräusch + Hypotension/schwere resp. Störung/obere Einflußstauung) Pneumothorax oder Rippenserienfraktur in Abwägung der Gesamtumstände (z. B. masch. Beatmung) Weiter zu 6.2

Erweiterte Massnahmen Info 6.2 Prinzip Maßnahme/Geschehen Indikation/Ziele Sicherung der Kreislauffunktion Intravenöse Zugänge großvolumige Zugänge anstreben Volumentherapie differenziert n. Verletzungsmuster normotensive Pat. bedürfen idR keiner Volumentherapie Kristalloide bevorzugen, bei Einsatz von Kolloidalen HAES 130/0,4 bevorzugen Nicht stillbare Blutungen insbesondere bei: bei schwerem Thorax- oder Bauchtrauma, penetrierenden Verletzungen Schnellstmöglicher Transport zur geeigneten operativen Versorgung - Zurückhaltende Volumentherapie erwägen Schweres Beckentrauma/große Röhrenknochen Durch Notarzt ! Achsengerechte Reposition und Stabilisierung anstreben (z.B. pelvic sling) SHT als führende Verletzung Cave: Gesamtverletzungsmuster beachten, kann Blutungen aggravieren Hypotone Phasen unbedingt vermeiden! Ziel der Volumentherapie: Normotension - HyperHAES möglich, ggf. Katecholamine (durch Notarzt) Weiter zu 6.3

Erweiterte Massnahmen Info 6.3 Prinzip Maßnahme/Geschehen Indikation/Ziele Immobilisation/ Lagerung/Reposition HWS Immobilisation Immer (stiff neck) Rettung und Umlagerungen (situationsabhängig) Stiff neck bis in Klinik belassen Rettung möglichst unter Schonung der WS: Nutzung von Schaufeltrage, Spine Board, KED System Vakuummatratze situationsabhänig Reposition bei: Durch Notarzt ! Dislozierte große Röhrenknochen achsengerecht Gelenke bei Einschränkung von DMS oder drohendem Weichteilschaden DMS vor und nach Repo dokumentieren Blutstillung durch Druckverband und Hochlagern, ggf. Tourniquet erwägen Amputation Sterile Abdeckung/Blutstillung Stumpf Sterile Sicherung Amputat (Spezialset) Oberkörperhochlagerung (30º) Bei SHT und RRsys >120 mmHg und fehlendem Hinweis auf BWS/LWS Verletzung Weiter zu 6.4

Erweiterte Massnahmen Info 6.4 Prinzip Maßnahme/Geschehen Indikation/Ziele Analgesie Indikation n.Schmerzgrad (VAS dokumentieren; VAS < 4 anstreben) Auswahl Analgetika nach Wirkungsspektrum & geltenden SOP Medikamentenwirkung auf Atmung und Kreislauf beachten Narkose s. auch Intubationsindikationen durch Notarzt! Möglichst als Rapid Sequence Induction durchführen Etomidate als Hypnotikum vermeiden EKG, SaO2, Blutdurckmessund und Kapnographie obligat Temperatur-management Normothermie anstreben Temperaturverlust vermeiden Rasche Rettung Rascher Transport Temperaturmessung obligat Vorgeheizter RTW, Rettungsdecke Penetrierende Traumen Fremdkörper In situ belassen (sterile Abdeckung) Schuß/Stich Sichtbare Verletzungen müssen nicht mit Verletzungsausmaß korrelieren zurückhaltende Volumentherapie Schnellstmöglicher Transport in Traumazentrum Zurück zum Algorithmus

Transport in eine geeignete Einrichtung (1) Info 7.1 Patienten mit (V.a.) schwerem Trauma sollten grundsätzlich so schnell wie möglich in das nächst gelegene Traumazentrum nach adäquater Voranameldung transportiert werden. Ziel ist ein präklinisches Intervall < 60 min nach Unfallereignis Luftrettungsmittel sollen primär bei mittelschweren und schweren Traumata eingesetzt werden. Es sollte ein Zeitvorteil gegeben sein (Einfluß von Entfernungen, Witterung, Tageszeit) Patienten mit offensichtlich unstillbaren Blutungen (z.B. Milz-/Leberverletzungen), hämodynamischer Instabilität und einem absehbaren Zeitgewinn (>10-15 min bzw. nicht in ca. 30 min erreichbar) können nach Abwägung der Gesamtumstände auch in eine Klinik niedriger Versorgungstufe und der Möglichkeit der chirurgischen Intervention nach vorheriger Anmeldung und Zusage der Aufnahme transportiert werden Patienten mit zusätzlichen speziellen Verletzungen (komplizierte Amputationen, Verbrennungen) sollen in Abwägung der Gesamtumstände primär in ein entsprechend geeignetes Spezialzentrum transportiert werden. Vorrangig ist aber immer das Gesamtverletzungsmuster und die sich daraus ergebenden Vitalgefährdung sowie die voraussichtliche Transportdauer. Im Zweifel ist das nächst gelegene Traumazentrum anzusteuern. Weiter zu 7.2

Primäre RLP- und Nachbar – Überreg. Traumazentren Info 7.2 In alphabet. Reihenfolge (Auswahl): Universitätskliniken Bonn Universitätskliniken Homburg Westpfalz-Klinikum Kaiserslautern Städtisches Klinikum Karlsruhe BwZK Koblenz BG Unfallklinik Ludwigshafen Universitätskliniken Mainz Universitätskliniken Mannheim Brüderkrankenhaus Trier Horst-Schmidt Kliniken Wiesbaden Weiter zu Info 7.3

Transport in eine geeignete Einrichtung (2) Info 7.3 Grundsätzlicher Ablauf des Transportes: Transportziel ist grundsätzlich das nächst gelegene Traumazentrum (Schockraum) Beratung zu Transportziel durch Leitstelle anhand Zentralem Landesweiten Behandlungskapazitätennachweisese (ZLB) Voranmeldung immer über klinische Koordinatoren (z.B. ZINK) anstreben Auswahl des Transportmittels nach: - Zeitvorteil ! - Tageszeit und Witterung - frühzeitige Nachalarmierung von RTH! - bei unstillbaren Blutungen oder Spezialverletzungen Abwägung nach Umständen (s. Folie 7.1) Weiter zu Info 7.4

Transport in eine geeignete Einrichtung (3) Info 7.4 Primäre Zuführung in ein Traumazentrum reduziert die Sterblichkeit bei Polytrauma um ca. 50 % Biewener, A. Aschenbrenner, U. Sauerland, S. Zwipp, H. Rammelt, S. Sturm, J. Einfluss von Rettungsmittel und Zielklinik auf die Letalität nach Polytrauma: Eine Standortbestimmung. Unfallchirurg 2005; 108: 370-77 Zurück zum Algorithmus 18

Dokumentation Info 8 Möglichst umfassende Dokumentation auf dem DIVI Protokoll unter besonderer Berücksichtigung von: Unfallmechanismus Unfallzeitpunkt Zeitpunkt Eintreffen RTW/NA - Zeitpunkt Abrücken Primärbefunde (z. B. Neurostatus!), Verlauf Verdachtsdiagnose durchgeführte Maßnahmen, applizierte Medikamente im Schockraum der Zieleinrichtung erfolgt eine vollständige strukturierte mündliche Übergabe (Zeitschiene, Unfallmechanismus, Auffindesituation und –befund (ABCDE), Maßnahmen, Transportverlauf) und Weitergabe des vollständig ausgefüllten DIVI-Protokolls Angaben zur externen Qualitätssicherung (z.B. DGU Traumaregister) sollen möglichst weitergegeben werden

Quellen Biewener, A. Aschenbrenner, U. Sauerland, S. Zwipp, H. Rammelt, S. Sturm, J. (2005) Einfluss von Rettungsmittel und Zielklinik auf die Letalität nach Polytrauma: Eine Standortbestimmung. Unfallchirurg 108: 370-77 Dirks B. (2008) Eckpunktepapier zur notallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung. Notfall & Rettungsmed 11: 421-422 Dt. Gesellschaft für Unfallchirurgie (Hrsg.) (2011) S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung. AWMF 012/019; www.awmf-online.de Fuhr G., Kumpch M., Ritter D., Schäfer S. (2010) Management des Traumapatienten. Herausgegeben durch das Gremium Fortbildung Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz (FRRP) NAEMT (Hrsg.) (2007) Präklinisches Traumamanagement: Das PHTLS-Konzept. Urban & Fischer Verlag, München Oestern HJ (Hrsg.) (2008) Das Polytrauma. Urban & Fischer Verlag, München