Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation WS 08/09 PD Dr. Reinhold Kilian Universität Ulm, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II am BKH Günzburg

Gliederung Ökonomie und Gesundheitsversorgung Grundbegriffe der gesundheitsökonomischen Evaluation Formen gesundheitsökonomischer Evaluation

Was ist gesundheitsökonomische Evaluation? „Die ökonomische Bewertung medizinischer Maßnahmen“ Schöffski 2003 „Die Analyse der wirtschaftlichen Aspekte des Gesundheitswesens unter Verwendung von Konzepten der ökonomischen Theorie“ v. d. Schulenburg 2003 „A method to evaluate the outcomes and costs of interventions designed to improve health“ Russel et al 1996

> Gesundheitsversorgung und Gesundheitsökonomie Verfügbare Ressourcen Bedarf an Gesundheitsleistungen Ressourcenknappheit Notwendigkeit zur Prioritätensetzung

Gesundheitsausgaben in % des Bruttoinlandproduktes 2003 Deutschland liegt mit ca. 11% des BiP bei den Gesundheitsausgaben weltweit an dritter Stelle

Entwicklung der Gesundheitsausgaben seit 1980 in % des Bruttoinlandsproduktes

Gesundheitsausgaben und Lebenserwartung im internationalen Vergleich (Daten für 2003) 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 Ausgaben 68,00 70,00 72,00 74,00 76,00 78,00 80,00 82,00 Lebenserwartung Australi Austria Belgium Canada Czech Re Denmark Finland Germany Greece Hungary Iceland Ireland Italy Japan Korea Luxembou Mexico Netherla Norway Poland Portugal Slovak R Spain Switzerl Turkey United K United S Quelle: OECD 2005

Gesundheitsausgaben und Säuglingssterblichkeit im internationalen Vergleich (Daten für 2003) 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 Ausgaben 0,00 5,00 15,00 20,00 25,00 30,00 Säuglingssterblichkeit Australi Austria Canada Czech Re Denmark Finland Germany Greece Hungary Iceland Japan Mexico New Zeal Norway Poland Slovak R Spain Sweden Switzerl Turkey United S Quelle: OECD 2005

Gesundheitsausgaben und Sterblichkeit an Kreislauferkrankungen im internationalen Vergleich (Daten für 2003) 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 Ausgaben 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00 DRCVD Australi Austria Canada Czech Re Denmark Finland France Germany Greece Hungary Iceland Ireland Italy Korea Luxembou Norway Poland Portugal Slovak R Spain Switzerl United K United S

Gesundheitsausgaben und Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem Anteil der Befragten, die mit dem Gesundheitssystem ihres Landes sehr zufrieden oder zufrieden sind Quellen: Zufriedenheit: Europäische Kommission, Citizen and health system: main results from a Eurobarometer survey, Luxembourg 1998; Kosten: OECD Gesundheitsdaten 1999

Fazit : Kosten und Leistungen des Gesundheitswesens in Deutschland Die Gesundheitsausgaben in Deutschland liegen weltweit an dritter Stelle Die Ausgaben für Gesundheitsleistungen steigen überproportional im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt Die Leistungen des deutschen Gesundheitswesens liegen eher im Mittelfeld Die Höhe der Gesundheitsausgaben steht nicht im positiven Zusammenhang mit den Leistungen des Gesundheitswesens Viel hilft nicht notwendigerweise viel

Gesetzliche Grundlage der Notwendigkeit der ökonomischen Evaluation medizinischer Leistungen § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot (erstattungsfähiger gesundheitlicher Leistungen) (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. SGB V

Annahmen der gesundheitsökonomischen Theorie:   Jeder Akteur ist eigennützig und verfolgt bestimmte Ziele Jeder Akteur verhält sich rational, d.h. er wählt die Alternative aus, die nach seinem Kenntnisstand seinen Nutzen bei gegebenen Kosten maximiert bzw. ein Ziel mit minimalen Kosten verwirklicht. Die Kosten einer Handlungsalternative sind der Nutzen einer anderen Handlungsalternative, die nun nicht gewählt werden kann (Opportunitätskostenprinzip) Jeder Akteur ist risikoavers d.h. er versucht seinen Nutzen zu maximieren und dabei das Verlustrisiko zu minimieren.

Grundbegriffe der gesundheitsökonomischen Evaluation Krankheitskosten Opportunitätskosten Grenzkosten und inkrementelle Kosten Indirekte Kosten Diskontierung Perspektiven gesundheitsökonomischer Evaluation

Krankheitskosten Direkte Kosten Medikamentenkosten Personalkosten Laborkosten Verwaltungskosten Investitionskosten Fahrtkosten Unterkunftskosten Betreuungskosten Indirekte Kosten Arbeitsausfall Reduzierung der Arbeitsleistung Vorzeitiger Tod Intangible Kosten Schmerz/Leid Verlust von Lebensqualität

Das Prinzip der Opportunitätskosten   Wenn Ressourcen für die Herstellung der Verwendung einer Leistung benutzt werden, können diese nicht für einen alternativen Zweck eingesetzt oder in alternative Bereiche investiert werden. Deshalb spricht man von einem entgangenen Nutzen. Diese Kosten werden als Opportunitätskosten bezeichnet. Die Opportunitätskosten werden wie folgt definiert: „Der wahre Wert einer Ressource ist der Wert der entgangenen alternativen Möglichkeiten“.

Option A Cholesterin Behandlung Opportunitäts-kosten von A = der Nutzen von Alternative B Option B Raucher Prävention Das Prinzip der Opportunitätskosten am Beispiel der Prävention von Herz-Kreislauferkrankungen

Das Prinzip der Grenzkosten und der inkrementellen Kosten   Grenzkosten = Veränderung der Gesamtkosten durch Zunahme oder Abnahme einer Einheit Ermöglicht Analyse innerhalb eines Programms Inkrementelle Kosten = Zusätzliche Kosten eines Programms vs. eines alternativen Programms ermöglicht einen Vergleich zwischen unterschiedlichen Programmen und Interventionen

Grenzkosten und inkrementelle Kosten Behandlung A Grenzkosten Kosten Behandlung B Inkrementelle Kosten 1 2 3 Zahl der Behandlungen

Abwesenheit vom Arbeitsplatz Indirekte Kosten Definition Unter indirekten Krankheitskosten versteht man den Verlust an gesellschaftlicher Produktivität der durch Krankheit verursacht wird. Krankheitsbedingte Produktivitätsverluste Weniger Lebensarbeitszeit durch Invalidität oder vorzeitigen Tod Weniger Leistung am Arbeitsplatz Abwesenheit vom Arbeitsplatz

Methoden zur Berechnung indirekter Krankheitskosten Die Humankapitalmethode Nach der Humankapitalmethode entsprechen die indirekten Kosten einer Erkrankung dem durch die Erkrankung verursachten Verlust an Arbeitspotenzial

Berechnung der indirekten Kosten nach der Humankapitalmethode IK = indirekte Krankheitskosten T = verlorene Arbeitstage BE = Bruttoeinkommen aus unselbständiger Arbeit Z = Zahl der Erwerbstätigen

Intangible Kosten verlorener Lebensjahre Verlorene Lebensjahre x Wert eines verlorenen Lebensjahrs Wert eines verlorenen Lebensjahrs = Zahlungsbereitschaft für die Vermeidung eines tödlichen Unfalls oder Einkommensdifferenz zwischen Berufen mit hoher und geringer Lebensgefahr

Beispiel Arbeitnehmer akzeptieren eine jährliche Zusatzprämie von 500 € für Tätigkeiten bei denen das Risiko einen tödlichen Unfalls pro Jahr um 1/10.000 höher ist als bei den üblichen Tätigkeiten der gleichen Branche. Bei 10.000 Arbeitnehmern würde sich durch die gefährlichere Arbeit 1 zusätzlicher Todesfall pro Jahr ereignen. Die Gesamtkosten für ein verlorenes Lebensjahr würden sich dann auf 500 x 10000 = 5 Millionen € belaufen

Ergebnisse von Studien zur Bewertung eines menschlichen Lebens Die Schätzungen zur Bewertung des statistischen Wertes eines menschlichen Lebens reichen von 1 Mio. bis zu 7 Mio. $ Rice et al 1989

Diskontierung von zukünftigen Kosten und Nutzen Diskontierungsformel Annahme: Kosten oder Nutzen die in der Zukunft liegen, haben unabhängig von der Geldentwertung für die Aktuelle Präferenzordnung eine geringere Bedeutung, als Kosten die in der Gegenwart entstehen. Diskontierungsformel P = aktueller Wert N = Diskontierungszeitraum in Jahren n = Jahr F = zukünftiger Wert r = Diskontierungsrate

Vergleich der Kosten zweier Präventionsprogramme für 3 Jahre Beispiel Vergleich der Kosten zweier Präventionsprogramme für 3 Jahre Gesundheitsprogramm A Kosten Jahr 1 = 5.000 € Kosten Jahr 2 = 10.000 € Kosten Jahr 3 = 15.000 € Gesundheitsprogramm B Kosten Jahr 1 = 15.000 € Kosten Jahr 2 = 10.000 € Kosten Jahr 3 = 4.000 € Gesamtkosten ohne Diskontierung Programm B = 29.000 € Programm A = 30.000 €

Diskontierung mit einer Diskontrate von 5 %

Perspektiven gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien Kosten Produktivitätsverlust Prävention Stationäre Behandlung Stationäre Behandlung Zuzahlung Nebenkosten Einkommens-verluste Prävention Medikamente Medikamente Ambulante Behandlung Ambulante Behandlung Patient Krankenversicherung Gesellschaft

Methodische Differenzierung gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien Primärdaten Sekundärdaten RCT‘s Prospektive Natural. Retrospektive Natural. Prä-post „mirror“ Studien Reviews/Metaanalysen Simulationsstudien

Typen gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien Kosten Ergebnis Krankheitskostenanalyse Cost-of-illness-study (COI) monetär - Kostenminimierungsanalyse Cost-minimization-study (CM) Kosten-Effektivitäts-Analyse Cost-effectiveness-analysis (CEA) Einheiten der Ergebnisvariable Kosten-Nutzen-Analyse Cost-benefit-analysis (CBA) Cost-offset-analysis (COA) Monetär Kosten-Nutzwert-Analyse Cost-utility-analysis (CUA) Nutzwerte z.B. QALY

Krankheitskostenanalyse Krankheitskostenanalysen untersuchen die Kosten und die Einflussfaktoren der Kosten einzelner Erkrankungen aus der gesamtgesellschaftlichen Perspektive. D.h. es werden sowohl die direkten als auch die indirekten Kosten bestimmt.

Beispiel Krankheitskostenanalyse: Direkte und indirekte Kosten verschiedener Erkrankungen in den USA

Beispiel Kosten-Minimierungs-Analysen   Die Kosten-Minimierungs-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher zwei oder mehr Alternativen mit gleicher Effektivität resp. Wirksamkeit anhand der Nettokosten verglichen werden, um die kostengünstigste Alternative zu ermitteln.   Beispiel Ein Vergleich der Kosten einer Behandlung mit einem Markenpräparat und einem Generikum

Kosten/Nutzen-Analysen   Die Kosten/Nutzen-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher alle Kosten und Konsequenzen in monetäre Einheiten ausgedrückt werden.

Wert einer 10% Reduzierung der Mortalität durch verschiedene Krankheitsursachen in den USA 2004 (Bill. US $) Murphy & Topel 2005

Kosten-Effektivitäts-Analysen   Die Kosten-Effektivitäts-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher die Kosten in monetäre Einheiten und die Ergebnisse in nicht monetären Einheiten ausgedrückt werden.

Ergebnisvariablen der Kosten-Effektivitäts-Analyse Anzahl geretteter Menschenleben, gerettete Lebensjahre, erfolgreich behandelte oder verhinderte Krankheitsfälle, reduzierte Krankheitshäufigkeit und -dauer, gewonnene Arbeitstage, Anzahl Patienten, die ohne fremde Hilfe leben können sowie andere klinische Parameter (z. B. Blutdrucksenkung in mmHg oder Cholesterinsenkung in mmol). Subjektive Lebensqualität

Die inkrementelle Kosten-Effektivitätsrelation Wichtig!

Angenommen, die Behandlungseffektivität einer Erkrankung ließe sich durch ein neues Medikament A gegenüber einem hergebrachten Präparat B um 4 Punkte auf einer standardisierten Ergebnisskala steigern und die Kosten für eine Behandlung mit dem neuen Medikament A betrügen 1000 € pro Patient, die Kosten der Behandlung mit Medikament B dagegen 300 €, so ergäbe sich: Die Verbesserung der Wirksamkeit um eine Einheit durch das neue Medikament A im Vergleich zu Medikament B kostet 175 Euro

Die Interpretation des ICER Problem: Die Interpretation des ICER Aussage 1: Je niedriger der ICER desto effizienter die Alternativbehandlung im Vergleich zur Standardbehandlung

Die Kosten-Effektivitätsfläche als Grundlage der Interpretation des ICER ICER negativ Alternativbehandlung teurer und weniger effektiv +ΔC /+ΔE ICER positiv Alternativbehandlung teurer und effektiver ? Alternative A wird nicht akzeptiert ) Kostendifferenz(+) -ΔC /-ΔE ICER positiv Alternativbehandlung billiger und weniger effektiv -ΔC /+ΔE ICER negativ Alternativbehandlung billiger und effektiver - ? ( Alternative A wird akzeptiert ( - ) Effektdifferenz (+)

Maximale Zahlungsbereitschaft Die Kosten-Effektivitätsfläche als Grundlage der Interpretation des ICER Maximale Zahlungsbereitschaft Alternative A wird nicht akzeptiert 175 € Alternative A wird akzeptiert ) Kostendifferenz(+) Alternative A wird nicht akzeptiert - ( Alternative A wird akzeptiert ( - ) Effektdifferenz (+)

Die Interpretation des ICER Korrektur der Aussage 1: Zur Interpretation des ICER muss bekannt sein in welchem Quadranten der Kosten-Effektivitätsfläche dieser liegt Zur Interpretation eines positiven ICER muss die maximale Zahlungsbereitschaft für einen Effektivitätszuwachs bekannt sein

Kosten-Nutzwert-Analysen  Die Kosten-Nutzwert-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher die Kosten monetär, die Konsequenzen jedoch als Nutzen resp. Nutzwert ausgedrückt werden.

Was ist ein Nutzwert? Ein Nutzwert ist der subjektive Wert den Menschen einem beistimmten Gut, z.B. dem Ergebnis einer Gesundheitsleistung beimessen

Quality Adjusted Life Year QALY = Quality Adjusted Life Year Ein QALY ist ein mit einem bestimmten Nutzwert multipliziertes Lebensjahr

Qualitätsadjustierte Lebensjahre als Ergebnis medizinischer Maßnahmen Nutzwerte gewonnener Lebensjahre Gewinn an Lebensjahren

Die Bestimmung der Nutzwerte als zentrales Problem der Kosten-Nutzwert-Analyse Als Indikator für den Nutzwert einer Gesundheitsleistung wird gemessen, welche Präferenz das Ergebnis dieser Leistung für einen potenziellen Nutzer hat.

Das Ratingskalenverfahren   Beim Ratingskalenverfahren werden die Befragten aufgefordert definierte Gesundheitszustände auf einer mit 0 – 100 bezeichneten Skala einzuordnen wobei 0 den schlechtesten und 100 den besten denkbaren Gesundheitszustand repräsentiert.

Wahrscheinlichkeit 1-p Das Standard Gamble Verfahren   Beim Standard Gamble (SG) Verfahren werden die Probanden in eine Entscheidungssituation versetzt in der sie sich zwischen dem sicheren Eintreten eines definierten Gesundheitszustandes x und einer Lotterie zwischen der Wahrscheinlichkeit des Eintretens des besten bzw. der Wahrscheinlichkeit des Eintretens des schlechtesten (z.B. Tod) Gesundheitszustandes entscheiden muss. Gesund Wahrscheinlichkeit p Tod Wahrscheinlichkeit 1-p Alternative 1 Alternative 2 definierter Gesundheitszustand X

Chance gesund zu werden Risiko zu sterben Standard Gamble Wahrscheinlichkeit 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Wenn es eine Therapie für Ihre Erkrankung gäbe, bei der die Chance gesund zu werden 100% und das Risiko zu sterben 0% wäre. Wie würden Sie sich entscheiden? Therapie unentschieden Keine Therapie 100 ? <100 Präferenzwerte /Utilities

Chance gesund zu werden Risiko zu sterben Standard Gamble Wahrscheinlichkeit 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Wenn es eine Therapie für Ihre Erkrankung gäbe, bei der die Chance gesund zu werden 0% und das Risiko zu sterben 100% wäre. Wie würden Sie sich entscheiden? Therapie unentschieden Keine Therapie ? >0 Präferenzwerte /Utilities

Chance gesund zu werden Risiko zu sterben Standard Gamble Wahrscheinlichkeit 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Wenn es eine Therapie für Ihre Erkrankung gäbe, bei der die Chance gesund zu werden 90% und das Risiko zu sterben 10% wäre. Wie würden Sie sich entscheiden? Therapie unentschieden Keine Therapie <90 90 95 Präferenzwerte /Utilities

Chance gesund zu werden Risiko zu sterben Standard Gamble Wahrscheinlichkeit 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Wenn es eine Therapie für Ihre Erkrankung gäbe, bei der die Chance gesund zu werden 10% und das Risiko zu sterben 90% wäre. Wie würden Sie sich entscheiden? Therapie unentschieden Keine Therapie 5 10 >10 Präferenzwerte /Utilities

Das Time Trade-off Verfahren   Beim Time Trade-off (TTO) Verfahren werden zwei Gesundheitszustände gegenübergestellt, welche die folgenden Eigenschaften besitzen: dem Zustand i wird eine feste Dauer von ti zugeordnet. Dem Referenzzustand r, der grundsätzlich erstrebenswerter ist als i, wird eine Dauer tr < ti zugeordnet. Der Wert für die Zeitdauer tx wird nun so lange variiert, bis der Befragte die Kombinationen aus Gesundheitszustand und Zeitdauer als gleichwertig empfindet. Der Präferenzwert Qi für den Gesundheitszustand i ergibt sich aus dem Verhältnis tr / ti. Alternative 2 Alternative 1 Gesund 1,0 Zustand i ti tr Qi

Leben A Leben B Frage 4 tr/ti = 0,1 Frage 3 tr/ti = 0,9 Frage 2 Zeittafel 1 Anzahl von Jahren Leben A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Leben in voller Gesundheit keine Probleme sich zu bewegen keine Probleme sich selbst zu versorgen keine Probleme den Alltag zu bewältigen keine körperlichen Schmerzen/Beschwerden keine seelischen Probleme Frage 2 tr/ti = 0 Frage 1 tr/ti = 1 Frage 5 tr/ti = 0,8 Anzahl von Jahren Leben B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Leben in Ihrem jetzigen Gesundheits- zustand

Die Skalierung von Nutzwerten Nutzwerte werden immer so skaliert, das ihr Wertebereich zwischen 0 und 1 liegt. 0 steht dabei für den geringsten Nutzwert (Tod) und 1 steht für den höchsten Nutzwert (vollständige Gesundheit)

Beispiele für Nutzwerte aus der Darmkrebsbehandlung

Beispiele für die QALY Berechnung 3 Lebensjahre x Nutzwert 1,0 = 3,0 QALY‘s 3 Lebensjahre x Nutzwert 0,8 = 2,4 QALY‘s 4 Lebensjahre x Nutzwert 0,6 = 2,4 QALY‘s

League Tabelle für den Vergleich von CUA Relationen

Beispiel: Prävention von Herz- Kreislauferkrankungen Plans-Rubió 2004

Opportunitätskosten der HK Primärprävention mit Statinen bei Männern (Frauen) zwischen 50 und 59 Jahren Die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr durch die Statinbehandlung bei Männern (Frauen) entsprechen den Kosten für 12,8 (23,8) gewonnene Lebensjahre durch die Tabakprävention

Qualitätskriterien gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien Klare Fragestellung Vollständige Beschreibung der Behandlungsalternativen Evidenz der Wirksamkeit Vollständige Kostenerfassung Adäquate Erfassung der Kosten- und Ergebniseinheiten Adäquate monetäre Bewertung der Kosten- und Ergebniseinheiten Zeitlichen Relativität von Kosten und Ergebnisbewertungen Inkrementelle Analyse von Kosten und Ergebnissen Adäquate Behandlung von stochastischer Unsicherheit Adäquate Ergebnisdiskussion und –Interpretation Drummond et al. 1997

Noch Fragen? Reinhold.kilian@bkh-guenzburg.de