Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation Dr. Reinhold Kilian Universität Ulm, Abteilung Psychiatrie II

Perspektiven gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien Kosten Produktivitätsverlust Prävention Stationäre Behandlung Stationäre Behandlung Zuzahlung Nebenkosten Einkommens-verluste Prävention Medikamente Medikamente Ambulante Behandlung Ambulante Behandlung Patient Krankenversicherung Gesellschaft

Merkmale gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien Primärdaten Sekundärdaten RCT‘s Naturalistische Studien Metaanalysen Simulationsstudien

Krankheitskosten Direkte Kosten Medikamentenkosten Personalkosten Laborkosten Verwaltungskosten Investitionskosten Fahrtkosten Unterkunftskosten Betreuungskosten Indirekte Kosten Arbeitsausfall Reduzierung der Arbeitsleistung Vorzeitiger Tod Intangible Kosten Schmerz/Leid Verlust von Lebensqualität

Das Prinzip der Opportunitätskosten   Wenn Ressourcen für die Herstellung der Verwendung einer Technologie benutzt werden, können diese nicht für einen alternativen Zweck eingesetzt oder in alternative Bereiche investiert werden. Deshalb spricht man von einem entgangenen Nutzen. Diese Kosten werden als Opportunitätskosten bezeichnet. Die Opportunitätskosten werden wie folgt definiert: „Der wahre Wert einer Ressource ist der Wert der entgangenen alternativen Möglichkeiten“. Im Bereich der Gesundheitsökonomie müssen stets Opportunitätskosten eingesetzt werden, da es sich hierbei stets um die alternative Auswahl von knappen Ressourcen handelt.

Das Prinzip der Opportunitätskosten Option A Asthma Behandlung Beste Alternative Opportunitäts-kosten von A = der Nutzen von Alternative B Option B Raucher Prävention Zweitbeste Alternative Das Prinzip der Opportunitätskosten

Beispiel: Prävention von Herz- Kreislauferkrankungen Plans-Rubió 2004

Opportunitätskosten der HK Primärprävention mit Statinen bei Männern (Frauen) zwischen 50 und 59 Jahren Die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr durch die Statinbehandlung bei Männern (Frauen) entsprechen den Kosten für 12,8 (23,8) gewonnene Lebensjahre durch die Tabakprävention

Das Prinzip der Grenzkosten und der inkrementellen Kosten   Grenzkosten = Veränderung der Gesamtkosten durch Zunahme oder Abnahme einer Einheit Ermöglicht Analyse innerhalb eines Programms Inkrementelle Kosten = Zusätzliche Kosten eines Programms vs. eines alternativen Programms ermöglicht einen Vergleich zwischen unterschiedlichen Programmen und Interventionen

Grenzkosten und inkrementelle Kosten Behandlung A Grenzkosten Kosten Behandlung B Inkrementelle Kosten Zahl der Behandlungen

Abwesenheit vom Arbeitsplatz Indirekte Kosten Definition Unter indirekten Krankheitskosten versteht man den Verlust an gesellschaftlicher Produktivität der durch Krankheit verursacht wird. Krankheitsbedingte Produktivitätsverluste Weniger Lebensarbeitszeit durch Invalidität oder vorzeitigen Tod Weniger Leistung am Arbeitsplatz Abwesenheit vom Arbeitsplatz

Methoden zur Berechnung indirekter Krankheitskosten Die Humankapitalmethode Nach der Humankapitalmethode entsprechen die indirekten Kosten einer Erkrankung dem durch die Erkrankung verursachten Verlust an Arbeitspotenzial

Berechnung der indirekten Kosten nach der Humankapitalmethode IK = indirekte Krankheitskosten T = verlorene Arbeitstage BE = Bruttoeinkommen aus unselbständiger Arbeit Z = Zahl der Erwerbstätigen

Typen gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien Kosten Ergebnis Krankheitskostenanalyse monetär - Kostenminimierungsanalyse Kosten-Effektivitäts-Analyse Einheiten der Ergebnisvariable Kosten-Nutzen-Analyse Monetär Kosten-Nutzwert-Analyse Nutzwerte z.B. QALY

Krankheitskostenanalyse Krankheitskostenanalysen untersuchen die Kosten und die Einflussfaktoren der Kosten einzelner Erkrankungen aus der gesamtgesellschaftlichen Perspektive. D.h. es werden sowohl die direkten als auch die indirekten Kosten bestimmt. Man kann zwischen der Prävalenz- und der Inzidenzmethode unterscheiden. Bei der Prävalenzmethode werden die Kosten einer Erkrankung für alle in einem bestimmten zeitraum von einer Erkrankung betroffenen Menschen bestimmt. Bei der Inzidenzmethode werden nur die Kosten für die in einem bestimmten Zeitraum neu erkrankten Personen bestimmt.

Beispiel Krankheitskostenanalyse: Direkte und indirekte Kosten verschiedener Erkrankungen in den USA

Meerding et al 1998

Kosten für Krankenhausaufenthalte 1997 Brockmann 2003

Gesundheitsausgaben für Raucher und Nichtraucher

Kosten-Minimierungs-Analysen   Die Kosten-Minimierungs-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher zwei oder mehr Alternativen mit gleicher Effektivität resp. Wirksamkeit anhand der Nettokosten verglichen werden, um die kostengünstigste Alternative zu ermitteln. Im Fall von Arzneimitteln muss die Wirksamkeit beider Therapien vollkommen identisch sein, was in der Regel nur in den wenigsten Fällen der Fall sein dürfte. Diese Form der Analyse eignet sich vor allem für die pharmakoökonomische Evaluation im stationären Sektor. Ein Beispiel für Kosten-Minimierungsanalysen sind Kostenvergleiche zwischen verschiedenen Krankenhäusern, bei denen angenommen wird, das die im Rahmen der stationären Behandlung erbrachten Leistungen gleich sind

Probleme der Kosten-Minimierungsanalyse Analyse Bei lebensverlängernden Maßnahmen können langfristig höhere Behandlungskosten durch die Veränderung der Relationen zwischen verschiedenen Erkrankungen entstehen Die Kosten der späteren Behandlung beeinflussen maßgeblich die Effizienz der Prävention

$1,227 ? That's how much a study sponsored by Philip Morris said the Czech Republic saves on health care, pensions and housing every time a smoker dies. photo: American Cancer Society full-page SF Chronicle advertisement 2aug01

Cost-offset der Prävention des Tabakkonsums

Kosten-Effektivitäts-Analysen   Die Kosten-Effektivitäts-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher die Kosten in monetäre Einheiten und die Ergebnisse in nicht monetären Einheiten ausgedrückt werden. Solche nicht monetären Einheiten sind beispielsweise: Anzahl geretteter Menschenleben, gerettete Lebensjahre, erfolgreich behandelte oder verhinderte Krankheitsfälle, reduzierte Krankheitshäufigkeit und -dauer, gewonnene Arbeitstage, Anzahl Patienten, die ohne fremde Hilfe leben können sowie andere klinische Parameter (z. B. Blutdrucksenkung in mmHg oder Cholesterinsenkung in mmol).

Grundlagen der Kosten-Effektivitäts-Analyse Die Bestimmung des Incremental Cost-Effectiveness Ratio ICER = Incremental Cost-Effectiveness Ratio CA = Kosten der Maßnahme A (Alternativbehandlung) CS = Kosten der Maßnahme S (Standardbehandlung) EA = Effekt der Maßnahme A ES = Effekt der Maßnahme S C = Differenz der Kosten der Maßnahmen A – S  C = Differenz der Effekte der Maßnahmen A – S

Die Interpretation des ICER Problem: Die Interpretation des ICER Aussage 1: Je niedriger der ICER desto effizienter die Alternativbehandlung im Vergleich zur Standardbehandlung

Halbjährliche Durchschnittskosten der medikamentösen Behandlung schizophrener Erkrankungen mit konventionellen oder atypischen Neuroleptika (1989-2001)

Schwere der psychopathologischen Symptomatik und Neuroleptikabehandlung bei schizophrenen Patienten (1998-2001)

Kosteneffektivität atypischer gegenüber konventionellen Neuroleptika

Kosteneffektivität der Nichtbehandlung gegenüber der Behandlung mit konventionellen Neuroleptika

Die Interpretation des ICER 222,76 € 76,97 €

Zahlungsbereitschaft Die maximale Zahlungsbereitschaft als Kriterium zur Interpretation des ICER Alternative A wird 222,76 € nicht akzeptiert Alternative A λ = maximale Zahlungsbereitschaft wird nicht λ akzeptiert ) Kostendifferenz(+) Alternative A wird akzeptiert 76,97 € Alternative A wird n icht akzeptiert - ( Alternative A wird akzeptiert Alternative A wird akzeptiert ( - ) Effektdifferenz (+)

Interpretation des ICER Korrektur der Aussage 1: Neben dem absoluten Wert des ICER muss die Lage des ICER in der Kosteneffektivitätsfläche bekannt sein. Außerdem muss die maximale Zahlungsbereitschaft für eine Effektivitätssteigerung bekannt sein.

Kosten/Nutzen-Analysen   Die Kosten/Nutzen-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher alle Kosten und Konsequenzen in monetäre Einheiten ausgedrückt werden. Der Nachteil von Kosten/Nutzen-Analysen ist, dass eine monetäre Bewertung des klinischen Ergebnisses stattfinden muss, welches in der Regel nicht strikt ökonomisch sowie monetär gemessen werden kann (z. B. der monetäre Wert des menschlichen Lebens). Ebenfalls besteht die Gefahr, dass viele Konsequenzen, die nicht monetär bewertet werden können, von der Analyse a priori ausgeschlossen werden.

Kosten-Nutzwert-Analysen  Die Kosten-Nutzwert-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher die Kosten monetär, die Konsequenzen jedoch als Nutzen resp. Nutzwert ausgedrückt werden. Der Nutzwert ist eine Größe, welche die Präferenzen der betroffenen Zielgruppe wiedergibt und den Gesundheitszustand derselben reflektiert. Hierbei werden Werte zwischen 0 (Tod) und 1 (vollkommene Gesundheit) definiert.

Beispiele für Nutzwerte aus der Darmkrebsbehandlung

Quality Adjusted Life Year QALY = Quality Adjusted Life Year Ein QALY ist ein mit einem bestimmten Nutzwert multipliziertes Lebensjahr

Die Berechnung von Quality Adjusted Life Years (QALY)

League Table für den Vergleich von CUA Relationen

Die Bestimmung der Nutzwerte als zentrales Problem der Kosten-Nutzwert-Analyse Zur Bestimmung der subjektiven Nutzwerte medizinisch/ therapeutischer Maßnahmen muss ermittelt werden, welchen subjektiven Wert Menschen einem bestimmten, durch eine therapeutische Maßnahme herstellbaren oder aufrecht zu erhaltenden Gesundheitszustand in Relation zu den jeweiligen Alternativzuständen beimessen

Das Ratingskalenverfahren   Beim Ratingskalenverfahren werden die Befragten aufgefordert definierte Gesundheitszustände auf einer mit 0 – 100 bezeichneten Skala einzuordnen wobei 0 den schlechtesten und 100 den besten denkbaren Gesundheitszustand repräsentiert.

Das Standard Gamble Verfahren   Beim Standard Gamble (SG) Verfahren werden die Probanden in eine Entscheidungssituation versetzt in der sie sich zwischen dem sicheren Eintreten eines definierten Gesundheitszustandes x und einer Lotterie zwischen der Wahrscheinlichkeit des Eintretens des besten bzw. der Wahrscheinlichkeit des Eintretens des schlechtesten (z.B. Tod) Gesundheitszustandes entscheiden muss. Gesund Wahrscheinlichkeit p Zustand x Tod Wahrscheinlichkeit 1-p Alternative 1 Alternative 2

Das Time Trade-off Verfahren   Beim Time Trade-off (TTO) Verfahren werden zwei Gesundheitszustände gegenübergestellt, welche die folgenden Eigenschaften besitzen: dem Zustand i wird eine feste Dauer von ti zugeordnet. Dem Referenzzustand r, der grundsätzlich erstrebenswerter ist als i, wird eine Dauer tr < ti zugeordnet. Der Wert für die Zeitdauer tx wird nun so lange variiert, bis der Befragte die Kombinationen aus Gesundheitszustand und Zeitdauer als gleichwertig empfindet. Der Präferenzwert Qi für den Gesundheitszustand i ergibt sich aus dem Verhältnis tr / ti. Alternative 2 Alternative 1 Gesund 1,0 Zustand i ti tr Qi

Leben A Leben B Frage 4 Frage 3 Frage 2 Frage 5 Frage 1 Zeittafel 1 Anzahl von Jahren Leben A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Leben in voller Gesundheit keine Probleme sich zu bewegen keine Probleme sich selbst zu versorgen keine Probleme den Alltag zu bewältigen keine körperlichen Schmerzen/Beschwerden keine seelischen Probleme Frage 2 Frage 1 Frage 5 Anzahl von Jahren Leben B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Leben in Ihrem jetzigen Gesundheits- zustand

Das willingness-to-pay bzw. willingness-to-accept Verfahren   Beim willingness-to-pay (WTP) Verfahren werden verschiedene Gesundheitszustände auf Karten festgehalten, die den Befragten vorgelegt werden. Es werden zwei Vorgehensweisen unterschieden. Entweder wird der Maximalbetrag ermittelt, den eine Person für eine Verbesserung des Gesundheitszustandes zu zahlen bereit ist (willingness-to-pay). Oder es wird ermittelt, welchen Betrag eine Person als Entschädigung für eine bestimmte Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes akzeptiert (willingness-to-accept).

Probleme der Messung von WTP Unsicherheit von Gesundheitsrisiken Unsicherheit der Wirkung von medizinischen Maßnahmen Berücksichtigung externer Effekte