Systemwechsel in der Gesundheitspolitik – Universität Bielefeld Fakultät für Gesundheitswissenschaften AG 1: Gesundheitssysteme, Gesundheitspolitik und Gesundheitssoziologie Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger Systemwechsel in der Gesundheitspolitik – die schwarz-gelbe Gesundheitsreform 3. ordentliche Bezirkskonferenz des ver.di-Bezirks Düsseldorf Ratingen, 20.11.2010 weit vielen Jahren steigende Beiträge gleichzeitig Erfahrung: Mehr zuzahlen länger auf Arzttermin Leistungen werden verweigert und immer mehr Leistungen vollständig aus eigener Tasche Rösler vollmundig angekündigt, das beenden zu wollen

Inhalt Strukturprobleme des deutschen Gesundheitswesens Die Gesundheitsregierung der schwarz-gelben Koalition Alternativen

Strukturprobleme des deutschen Gesundheitswesens 1. Strukturprobleme des deutschen Gesundheitswesens

Problem 1: Schwächung der Finanzierungsgrundlagen Finanzierung der GKV aus bruttolohnbezogenen Beiträgen (Arbeitnehmer + Arbeitgeber) Rückgang des Anteils der Löhne und Gehälter am Volkseinkommen (Lohnquote)

Entwicklung der Lohnquote (2000-2008) Quelle: Volkswirtschaftliche Gesamtrechnung, Statistisches Bundesamt Gründe: Arbeitslosigkeit unterproportionaler Anstieg von Löhnen und Gehältern (soziale Umverteilung) Abwanderung gut verdienender Versicherter in die PKV

Durchschnittlicher allgemeiner Beitragssatz in der GKV (1975-2009) Seit Jahren: steigende Beitragssätze

Anteil der GKV-Ausgaben am Bruttoinlandsprodukt (1975-2009)

Problem 2: Gerechtigkeitsdefizite Trennung in GKV und PKV Zuzahlungen und Leistungsausgliederungen Beseitigung der paritätischen Finanzierung Beschränkung der Beitragsbemessung

a) Trennung in GKV und PKV Wechselmöglichkeit in die PKV für: besser verdienende Arbeitnehmer (ab: Bruttoeinkommen von jährlich 49.950 Euro im Jahr 2010) Selbständige Beamte Tendenz: Abwanderung in die PKV Anteil der Privatversicherten 2009: rund 10,8 % (8,8 Mio. Personen)

Entwicklung der Versichertenzahlen in PKV und GKV 1996-2008 (1996 = 100) Quelle: BMG, PKV

Unterschiede GKV – PKV (vor dem GKV-WSG) Jahr GKV PKV 1996 72,00 6,98 2009 70,01 8,81 Zusatzversicherungen in der PKV 2009: 21,71 Mio. Quelle: BMG/PKV 11

Warum ist diese Trennung ungerecht? PKV-Mitglieder entziehen sich dem Solidarausgleich PKV-Mitglieder sind zumeist Besserverdienende PKV-Mitglieder haben ein geringeres Krankheitsrisiko Trennung GKV/PKV + verstärkte Abwanderung in die PKV bedeuten: Der GKV gehen Mitglieder verloren, die durchschnittlich hohe Beiträge zahlen und geringen Behandlungsbedarf haben

Private Krankenversicherung

b) Zuzahlungen und Leistungsausgliederungen Kontinuierlicher Anstieg der Zuzahlungen seit den 1980er Jahren Praxisgebühr: 10 € je Quartal zzgl. 10 € für jeden weiteren Praxisbesuch ohne Überweisung Arzneimittel: 10 % des Abgabepreises (mind. 5 €, höchstens 10 €) Krankenhausaufenthalt: 10 € je Kalendertag Heilmittel/häusliche Krankenpflege: 10 % der Kosten und 10 € je Verordnung Zahnersatz/Hilfsmittel: Festzuschüsse aktuell

Zuzahlungsgrenzen Zuzahlungen betragen max. 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt Bei chronisch Kranken: 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 2004: Wegfall der vollständigen Zuzahlungsbefreiung für Geringverdiener Def. chronisch Kranke: wegen einer schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung 15 15

% der GKV-Leistungs-ausgaben Zuzahlungen zu GKV-Leistungen nach Leistungsarten 2009 (ohne Aufzahlungen) Leistungsart Millionen Euro % der GKV-Leistungs-ausgaben Ärztliche Behandlung 1.501,9 Zahnärztliche Behandlung 374,5 Arznei-, Verband- und Hilfsmittel aus Apotheken 1.650,0 Heil- und Hilfsmittel 544,2 Krankenhausbehandlung 596,0 Fahrkosten 62,3 Vorsorgeleistungen, Reha, Vater/Mutter etc. 68,0 Verhütung, Schwangerschaftsabbruch, Sterilisation etc. 3,5 Ergänzende Leistungen Reha 7,8 Behandlungspflege, häusliche Krankenpflege 37,9 Summe 4.846,2 3,0 Knapp 5,0 Mrd. Zuzahlungen = 3,0 Prozent der Ausgaben Quelle: BMG, KV 45 16

c) Beseitigung der paritätischen Finanzierung Zuzahlungen (s.o.) Sonderbeitrag der Versicherten in Höhe von 0,9 %-Punkten (seit 1.7.2005) Zusatzbeitrag in Höhe von bis zu 1 % des Bruttoarbeitseinkommens möglich (seit 1.1.2009)

Beitragslast für Versicherte und Arbeitgeber Bruttolohn: 3.000 Euro Arbeitnehmer-beitrag Arbeitgeber-beitrag Summe „Normaler“ Beitrag (7,0%) 210,00 420,00 An-Sonderbeitrag (0,9 %) 27,00 ---- Zusatzbeitrag (1 %) 30,00 Zuzahlung je Mitglied/Monat 9,00 276,00 486,00 Anteil (%) 57 43 100

Problem 3: Effizienzmängel in der Versorgung hohe Kosten (im internationalen Vergleich) Gesundheitsausgaben als Anteil am Bruttoinlandsprodukt: 10,4 % (Platz 4 in der Welt) Gesundheitsausgaben pro Kopf der Bevölkerung: 3.588 $ (Platz 9 in der Welt)

Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich (2007) Land in % des BIP USA 16,0 Frankreich 11,0 Schweiz 10,8 Deutschland 10,4 Belgien 10,2 Kanada 10,1 Österreich Dänemark 9,8 Niederlande Griechenland 9,6 Island 9,3 Land in US-$-PPP USA 7.290 Norwegen 4.763 Schweiz 4.417 Kanada 3.895 Niederlande 3.837 Österreich 3.763 Frankreich 3.601 Belgien 3.595 Deutschland 3.588 Dänemark 3.512 Irland 3.424 Quelle: OECD Health Data 2009

Versorgungsprobleme Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung bei vielen Volkskrankheiten nur durchschnittliche Versorgungsqualität und viele Mängel, z.B.: hohe Zahl an Erblindungen/Amputationen bei Diabetikern Brustkrebs: wahrscheinlich nur etwa jede zweite Patientin erhält eine leitliniengerechte Therapie

Gründe für Versorgungsmängel Historisch gewachsene Abschottung der Versorgungssektoren (Schnittstellenprobleme) Kommunikation und Koordination an den Übergängen Hausarzt - Facharzt ambulant - stationär Akutversorgung – Rehabilitation Akutversorgung - Pflege Rehabilitation – Pflege Bedeutungsverlust des Hausarztes

2. Das GKV-Finanzierungsgesetz - Welche Antworten hat die Bundesregierung auf diese Problemkonstellation? 23

Koalitionsvertrag (Oktober 2010) „Langfristig wird das bestehende Ausgleichssystem überfuhrt in eine Ordnung mit (...) einkommens-unabhängigen Arbeitnehmerbeitragen, die sozial ausgeglichen werden. Weil wir eine weitgehende Entkoppelung der Gesundheitskosten von den Lohnzusatzkosten wollen, bleibt der Arbeitgeberanteil fest.“ Also: Einfrieren des Arbeitgeberbeitrages Einführung einkommensunabhängiger Arbeitnehmerbeiträge („Kopfpauschale“) Märchen: Lohnzusatzkosten sind zu hoch und verringern Wettbewerbsfähigkeit Kosten der Sozialversicherung sind keine Zusatzkosten (die oben drauf kommen), sondern Bestandteil der Löhne und Gehälter Weiterexistenz PKV: einmalig in der EU adäquates Verhältnis von Beitrag und Leistungen das wirft Fragen auf bisher gilt das Bedarfsprinzip: jeder hat Recht auf Leistungen, die notwendig sind (unabhängig von der Höhe der Beitragszahlungen) ganz offenkundig soll dieser Grundsatz aufgegeben werden

Der allgemeine Beitragssatz Der Beitragssatz zur Krankenversicherung wird von 14,9 auf 15,5 % angehoben. Die Anhebung um 0,6 %-Punkte wird zu gleichen Teilen von Versicherten und Arbeitgebern getragen Der Sonderbeitrag der Versicherten in Höhe von 0,9 %-Punkten soll bestehen bleiben. Damit würden die Versicherten künftig 8,2 % und die Arbeitgeber 7,3 % tragen. Der Arbeitgeberanteil wird auf 7,3 % festgeschrieben. Künftige Beitragssatzsteigerungen sind somit allein von den Beschäftigten zu tragen.

Der Zusatzbeitrag Zur Deckung eines Defizits müssen die Krankenkassen einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag erheben. Die Zusatzbeiträge können künftig in unbegrenzter Höhe festgesetzt werden. Die bisherige Begrenzung des Zusatzbeitrags auf 1 % der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt entfällt. Der Zusatzbeitrag kann nur noch als einkommensunabhängige Pauschale erhoben werden. Wenn eine Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erhebt oder erhöht, können die Mitglieder ihre Kasse sofort wechseln.

Der steuerfinanzierte Zuschuss (1/2) („Sozialausgleich“) Geringverdiener erhalten einen steuerfinanzierten Zuschuss zum Zusatzbeitrag. Die individuelle Belastung der Versicherten beträgt maximal 2 % des durchschnittlichen Zusatzbeitrags (nicht: des kassenindividuellen Zusatzbeitrags). Zu diesem Zweck ermittelt das Bundesversicherungs-amt für das kommende Jahr einen durchschnittlich notwendigen Zusatzbeitrag je Versicherten.

Der steuerfinanzierte Zuschuss (2/2) („Sozialausgleich“) Der Arbeitgeber prüft, ob dieser Betrag mehr als 2 % des Bruttoarbeitseinkommens des Beschäftigten beträgt. Ist dies der Fall, reduziert der Arbeitgeber den Krankenversicherungsbeitrag des Versicherten um den Betrag, der über die 2-%-Grenze hinausgeht. Der Arbeitgeber zahlt diesen Betrag an die Versicherten aus. Der Arbeitgeber überweist die reduzierte Beitragssumme an den Gesundheitsfonds. Der Fehlbetrag im Gesundheitsfonds wird durch Steuermittel ausgeglichen. Merke! - Ein Zuschuss erhält der Versicherte nur für den durchschnittlich notwendigen Zusatzbeitrag. - Liegt der tatsächliche Zusatzbeitrag einer Krankenkasse über dem durchschnittlichen Zusatzbeitrag, muss der Versicherte diesen Differenz vollständig allein tragen.

Finanzströme in der GKV ab 2011 Zuschuss zum durchschn. Zusatzbeitrag Staat Arbeitnehmer Arbeitgeber (Rentenkasse) Steuerzuschuss Beitrag (8,2%) Beitrag (7,3%) Steuerzuschuss zum Zusatzbeitrag („Sozialausgleich“) Gesundheitsfonds Pauschale + Morbi-RSA Zusatzbeitrag (pauschal) Krankenkasse

Entwicklung des Arbeitgeber- und max Entwicklung des Arbeitgeber- und max. Arbeitnehmeranteils an der GKV-Finanzierung

Prozentuale Belastung der Versicherten mit Krankenversicherungsbeiträgen Prozentuale Belastung für Arbeitnehmer bei einem durchschnittlichen Zusatzbeitrag in Höhe von monatlich 16 Euro (Prognose des Bundesversicherungsamts für das Jahr 2014) Bruttoarbeitseinkommen (in Euro) Belastung in % vom Bruttoarbeitseinkommen 800 10,2 1.000 9,8 2.000 9,0 3.000 8,7 3.750 8,6 4.000 8,1 6.000 5,4 8.000 4,0 Steuerprogression betrifft nur die Einkommenssteuer und nicht die Verbrauchssteuern jene Versicherten, die keine Subvention erhalten, zahlen alle die gleiche Prämie – unabhängig vom Einkommen weiteres Problem: Stabilität der Transferzahlungen 31

Erleichterung des Wechsels in die PKV Arbeitnehmer mit einem Jahreseinkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (2010: 49.950 Euro) Seit 2007: Eintritt in die PKV nur, wenn der Versicherte die Jahresarbeitsentgeltgrenze an drei aufeinander folgenden Jahren überschritten hat Ab 2011: Eintritt bereits nach einjähriger Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze möglich Folge für die GKV: Verlust von Versicherten, die hohe Beiträge zahlen einen unterdurchschnittlichen Behandlungsbedarf aufweisen 32 32

Fazit (1/3) keine Schaffung einer nachhaltigen Finanzierungs-grundlage für die GKV keine Strukturreformen keine Beseitigung der Gerechtigkeitsdefizite Im Gegenteil: Systemwechsel in der gesetzlichen Krankenversicherung Endgültiger Bruch mit dem Solidarprinzip - Das bisher trotz vielfältiger Schritte zur Verlagerung der Kosten auf Arbeitnehmer und Patienten noch erkennbar war 33

Fazit (2/3) Einführung einer kleinen Kopfpauschale durch Erhöhung des Zusatzbeitrages Zusatzbeitrag tritt neben die Versichertenbeiträge und den Steuerzuschuss Ausgabensteigerungen in der GKV werden ausschließlich den Versicherten aufgebürdet. Die Bezieher kleiner und mittlerer Einkommen werden durch den pauschalen Zusatzbeitrag in besonderer Weise belastet. Die Möglichkeit zum Wechsel in die PKV wird erleichtert. 34

Fazit (3/3) Die Möglichkeit zum Wechsel in die PKV wird erleichtert. Konkurrenzschutz für Apotheker (keine Änderung des Mehr- und Fremdbesitzrechts!) Ärzte, Zahnärzte, Apotheker werden keine Kosten aufgebürdet - Schamlose Bedienung der eigenen Klientel - Allenfalls Begrenzung des Zuwachses der Einnahmen 35

3. Alternativen 36 36

Alternativen (1/2) Solidarische Bürgerversicherung! Beseitigung der Versicherungspflichtgrenze Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau der Rentenversicherung Erweiterung der Beitragsbemessungskriterien auf weitere Einkunftsarten (Kapital-, Zins- und Mieteinnahmen) Kernziel: Bürgerversicherung Gebot der sozialen Gerechtigkeit Weitere Einkunftsarten: Dabei über Freibeträge nachdenken (um kleinere Einkommen zu schonen) Zwischenschritte definieren (in diese Richtung): z.B. schrittweise Anhebung der Versicherungspflichtgrenze - Einführung eines Risikostrukturausgleichs zwischen GKV und PKV

Alternativen (2/2) Reform von Versorgungsstrukturen! stärkere Einflussnahme von Kassen/Staat auf die Preise von Originalpräparaten (bei Arzneimitteln) Stärkung der integrierten Versorgung (bessere Koordination und Kooperation) generelle Einführung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten am Krankenhaus dabei: Vorsicht beim Wettbewerb!

Vielen Dank für Eure Aufmerksamkeit!