Seite 1 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Prof. Dr. med. Friedrich W. Schwartz Berlin Deutscher Ärztetag Versorgungsforschung in ausgewählten Themenfeldern und ihre gesundheitspolitische Bedeutung unter Mitarbeit von Prof. Dr. med. A. Encke, Dr. rer. pol. Katharina Janus, Prof. Dr. med. N. Roeder, Prof. Dr. hum. biol. H.K. Selbmann, Prof. Dr. med. Gabriele Stoppe

Seite 2 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung Ökonomisierung als Grundphänomen Konfliktlagen für Ärzte und ärztliche Versorgung und ihre Vergegenständlichung durch Versorgungsforschung In angemessener Vertiefung und mit wirksamer Dissemination der Ergebnisse in den wissenschaftlichen, ökonomischen und gesundheitspolitischen Diskurs

Seite 3 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Ausgewählte Themenfelder Einfluss der Ökonomisierung der stationären und ambulanten ärztlichen Leistung auf die Patientenversorgung und die Freiheit der ärztlichen Tätigkeit Implementierung von Leitlinien in den ärztlichen Alltag und ihre Effekte Physician Factor, Arztseitige Faktoren: Arbeitszufriedenheit, Arbeitsbelastung, Professionalität und Qualität

Seite 4 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 1: Einfluss der Ökonomisierung der stationären und ambulanten ärztlichen Leistung auf die Patientenversorgung und die Freiheit der ärztlichen Tätigkeit

Seite 5 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 1: Kompletter Umbruch stationärer Leistungserbringung Verkürzung der Verweildauer, interne und externe Verteilungseffekte Anreize oder Zwänge zum Fallmanagement aus ärztlicher, ökonomischer und aus Patientensicht

Seite 6 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 1: Veränderung stationärer Leistungsinhalte Weniger komplexe Fälle ambulant Fehlanreize zu fraktionierter Aufwärts- oder Abwärts-verlegung Inkomplette oder schiefe Abbildung tatsächlich notwendiger Behandlungsinhalte (Behandlungsziele und Ergebnisqualitäten)

Seite 7 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 1: Die Beobachtung und Evaluation der aus der Umstellung der Finanzierung von Gesundheitsleistungen resultierenden Veränderungen hinsichtlich der Versorgungsangebote, der Versorgungsinhalte und insbesondere der Versorgungsergebnisse ist daher eine zentrale Herausforderung für die Versorgungsforschung.

Seite 8 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 1: Mögliche Fragestellungen Einfluss der Fallpauschalierung auf die Versorgung chronisch kranker Patienten unter besonderer Berücksichtigung der sektorübergreifenden Behandlung aber auch unter Berücksichtigung der neu zu definierenden Schnittstelle zwischen Akutbehandlung (Krankenhaus) und der Vor- und Nachbehandlung (z. B. Ambulante Behandlung, Rehabilitation). Einfluss der veränderten Finanzierung auf die Implementierung des medizinischen Fortschritts (Innovation), z. B. Onkologie, Kardiologie, Psychiatrie. Einfluss der geänderten Rahmenbedingungen auf das regionale Versorgungsangebot Auswirkungen auf die Patientenzufriedenheit, die ärztlichen Arbeitsbedingungen und die ärztliche Weiterbildung.

Seite 9 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 1: Mehrwert für die Ärzteschaft Eine angemessene Einflussnahme auf Anpassung und Fortschreibung der Vergütung setzt in einem datengestützten fallpauschalierenden System wie dem DRG- System voraus, dass auf der Basis eigener realitätsgerechter Daten argumentiert werden kann.

Seite 10 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 2: Implementierung von Leitlinien in den ärztlichen Alltag und ihre Effekte

Seite 11 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 2: Behandlungsleitlinien sind systematisch entwickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand (Evid.b.Med.) wiedergeben und den behandelnden Ärzten und ihren Patienten die Entscheidungsfindung für eine angemessene Behandlung spezifischer Krankheitssituationen erleichtern sollen. Sie stellen eine Quelle von aktuellem externem Wissen dar, aus der der Arzt bei der Behandlung eines Patienten schöpfen kann. Dieses Wissen muss der Arzt in Gleichklang mit seinem eigenen Können und den Bedürfnissen des Patienten bringen und dann entsprechend handeln können.

Seite 12 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 2: In den letzten Jahren werden Leitlinien aber immer stärker im Zuge sogenannter individualisierter Verträge, oder Disease- Management-Programme oder Managed Care- Versorgungsformen Grundlage vertraglicher Vereinbarungen. Sie überschreiten damit die Grenze eines intraprofessionellen Standards zu einer extraprofessionellen und sogar ökonomischen Anforderung.

Seite 13 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 2: Während die Erstellung und die kritische Bewertung einer Leitlinie in den Händen von Fachgesellschaften, Trägern der Selbstverwaltung oder anderen Organisationen liegen, liegt die Verantwortung für die Verwendung der Leitlinie letztendlich beim behandelnden Arzt und seinem Patienten. Bei der Implementierung von Leitlinien folgende Theorien und Barrieren zu beachten: Kognitive Theorie (mangelndes Wissen, keine Selbsterfahrung) Verhaltenstheorie (falsche Anreize, Rückmeldungen und externe Stimuli) Sozialtheorie (fehlender sozialer Druck durch Führung oder Gruppe) Verkaufstheorie (unattraktive Vermarktung des Wissens und Handelns) Organisationstheorie (Systemfehler). Dementsprechend muss eine Barrierenanalyse immer am Anfang jeder Leitlinienimplementierung stehen.

Seite 14 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 2: Eine systematische Untersuchung von Leitlinien in Deutschland sollte bei der Präsentation der Leitlinie (Versionen für Ärzte, Patienten und Forscher; einzelne Leitlinie oder Leitlinienprogramme) beginnen und beim Nutzen für den Patienten und den Arzt (Verbesserung der Ergebnisqualität) enden. Als Zwischenstufen können der Erkenntnisgewinn bei Ärzten und Patienten, die gewonnene Bereitschaft zur Umsetzung bei beiden und die tatsächliche Verbesserung der Prozessqualität dienen. Dass dazu geeignete Studiendesigns notwendig sind, versteht sich von selbst.

Seite 15 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 3: Physician Factor

Seite 16 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Versorgungs- system Input Throughput -Versorgungsstrukturen -Versorgungsprozesse -Versorgungstechnologien Output Outcome z.B.: Ressourcendirekte Versor- gungsleistungen Wirkung/Ergebnis Patientenseitige Fak- toren, Ökonomische Faktoren

Seite 17 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 3: Arztseitige Faktoren (job satisfaction; nichtmonetäre neben monetären incentives) sind maßgebliche Einflussfaktoren in der Versorgung, die sich als ´physician factor` der patientenseitigen Einflussgröße (´patient factor`) gegenüberstellen lassen. Der ´physician factor` hat in der bisherigen Versorgungsforschung zu wenig Aufmerksamkeit erfahren. Jüngste Studien zu diesem Thema zeigen, dass ´job satisfaction` von Ärzten (analog anderer unmittelbar am Patienten arbeitender Gesundheitsberufe) nicht nur mit der Gesundheit und dem Wohlbefinden von Ärzten eng assoziiert ist, sondern auch mit der Patientenzufriedenheit und mit der gesamten Behandlungsqualität.

Seite 18 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Bedeutung von personellen Ressourcen im Dienstleistungs- sektor Gesundheits- markt Der Physician Factor Der Physician Factor Direkte Kosten ärztlicher Leistungen = 25% Indirekte Kosten initiiert durch ärztliche Entscheidungen = 70%, Dr. K. Janus

Seite 19 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Themenfeld 3: ´Job satisfaction` ist durch mindestens fünf Dimensionen charakterisiert: Patientenversorgung (z.B. Wahrnehmung der Qualität der eigenen Versorgung, Kompetenzerleben, Autonomie, Beziehung zu den Patienten), Arbeitsbelastung (z.B. das Stressniveau bei der Arbeit, das Ausmaß von Administration und verfügbare Zeit für Familie, Freunde oder Freizeit), Einkommen und Prestige (z.B. Form und Höhe des derzeitigen Einkommens und damit verbundener sozialer Status), persönliche Befriedigung (z.B. intellektuelle Stimulation durch die Arbeit) und professionelle Beziehungen (z.B. professionelle Beziehungen zu Kollegen oder zu nicht-ärztlichen Teammitgliedern).

Seite 20 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Beispiel: Job Satisfaction Studie an einem universitären Klinikum (Medizinische Hochschule Hannover, 2005)

Seite 21 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Hierarchie der Zufriedenheitsfaktoren Immaterielle Anreize Harte Faktoren Entscheidungsbeteiligung Kommunikation und Atmosphäre Ausbildung und internationale Erfahrung Ausstattung des Arbeitsplatzes Kooperation, Dr. K. Janus

Seite 22 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Zufriedenheit versus Wichtigkeit (1 = sehr unzufrieden / unwichtig; 5 = sehr zufrieden / wichtig) ItemZufriedenheitWichtigkeitDifferenz Finanzielle Anreize1,954,032,08 Einfluss auf zeitliche Arbeitsbelastung 2,324,362,04 Partizipation an organisa- torischen Entscheidungen 2,444,251,81 Kooperation mit Manage- ment und Verwaltung 2,403,991,59 Fortbildung3,144,571,43 Karrieremöglichkeiten2,764,171,41 Weiterbildung3,154,541,39 Kooperation mit Pflegekräften 3,214,601,39 Arbeitsplatzsicherheit3,054,381,33 Arbeitsklima3,494,771,28, Dr. K. Janus

Seite 23 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Methodischer Rahmen

Seite 24 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Methodik Die wissenschaftliche, ökonomische und poli- tische Akzeptanz und Durchsetzungskraft von Versorgungsforschung ist erheblich abhängig von der methodischen Studienqualität Daher: AK 2 Vf des Wissenschaftlichen Beirats: Aufstellung und Anwendung methodischer Richtlinien für gute wissenschaftliche Praxis Enge Zusammenarbeit mit Fachgesellschaften Eigene Weiterentwicklung für gemischte Methodenansätze (medizinisch, ökonomisch, biometrisch, soziologisch, psychologisch, ethisch)

Seite 25 Prof. Dr med. F.W. Schwartz Fazit: Die Ärzteschaft braucht und ihr nützt gute Versorgungsforschung. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.