Praxisfeld Krankenhaus Organisationsentwicklung am Beispiel ‘Krankenhaus‘ Pamela Rackow & Barbara Stumper Referat gehalten am 01.12.2003

Pamela Rackow & Barbara Stumper Gliederung Begriffsklärung Organisationsentwicklung Warum Organisationsentwicklung im Krankenhaus? Was muss man beachten, wenn man in diesem Setting arbeitet, forscht und evaluiert? Wertewandel, Finanzierung Wie kann Organisationsentwicklung im Krankenhaus aussehen? Ebenen, Maßnahmen Diskussion Pamela Rackow & Barbara Stumper

Organisationsentwicklung „ ... ist ein geplanter, gelenkter und systematischer Prozess zur Veränderung der Kultur, der Systeme und des Verhaltens einer Organisation mit dem Ziel, die Effektivität der Organisation bei der Lösung ihrer Probleme und Erreichung ihrer Ziele zu steigern.“ Comelli (1985) Pamela Rackow & Barbara Stumper

Warum OE im Krankenhaus? „Das Krankenhaus ist krank“ Die Symptome sind bekannt: - Leistungsschwäche - Personalmangel: „Pflege/Ärztenotstand“ - hoher Krankenstand, hohe Fluktuation - Burn-out der Mitarbeiter - Unbeweglichkeit - Resignation Pamela Rackow & Barbara Stumper

Einflussfaktoren und Veränderungsprozesse Kostenentwicklung Technischer Fortschritt Demographische Verschiebung Wettbewerb und Konkurrenzdruck Individualisierung und Wertewandel Verändertes Verständnis von Krankheit, Gesundheit und Heilung Warum ist das Krankenhaus in der Krise? Folgende Einflussfaktoren und Veränderungsprozesse können genannt werden: (1) Kostenentwicklung als Faktor, der Veränderung bewirkt. Der Grund dafür ist eine Steigerung der Kosten für Gesundheitsleistungen, die die Wirtschaftskraft industrialisierter Länder weitgehend übersteigt. Viele Regierungen führen deswegen Reformprogramme ein..Beispiel DRG (stellen wir gleich vor) (2) Technischer Fortschritt ermöglicht neue Therapeutische und diagnostische Verfahren, die sehr kostenintensiv sind, weil z.B. die dafür benötigten Geräte sehr teuer sind. Außerdem kann durch diesen Fortschritt mehr Menschen geholfen werden, auch das führt zu eines Kostenexplosion. (3) Demographische Verschiebung: Früher, vor allem Infektionskrankheiten, wie TBC, Kinderlähmung Heute, Viruserkrankungen(Aids) und chronisch-degenerative Erkrankungen, weil die Lebenserwartung immer mehr ansteigt. Chronische Erkrankungen zielen einmal auf die kurzfristige Stabilisierung körperlicher zustände ab, aber vor allem auch auf Krankheitsbewältigung durch gesundheitsförderliche Modifikation von Verhalten und Lebensbedingungen. Das stellt für die Pflege chronisch kranker Patienten noch mehr Einsatz dar. (4) Wettbewerb und Konkurrenzdruck; auch im Gesundheitswesen geht es um Effektivität und Effizienz. Änderungen in der Krankenhausfinanzierung erhöhen den Wettbewerb. Außerdem sorgen die Fortschritte auf dem Gebiet der minimal invasiven Medizin zu einem Überangebot an Akutbetten. Dies führt wiederum zu einem erhöhten Wettbewerb. (5) Individualisierung und Wertewandel Patienten haben veränderte Einstellungen gegenüber Krankenhaus und Krankheit, sie hinterfragen die Entscheidungen des Arztes stärker und wollen auch Entscheidungen selbst in die Hand nehmen. All das verändert auch die Ansprüche an die medizinische Versorgung. Mündiger Patient Allgemein findet auch im Krankenhaus ein Wandel der Arbeitnehmermentalität statt, hin zu mehr Freizeit. (6) Verändertes Verständnis für Krankheit und Heilung; Weg von der Apparatemedizin, hin zu eines ganzheitlichen Sichtweise des kranken Menschen. Aus diesem Grund müssen neue berufliche Kompetenzen im medizinisch-pflegerischen Bereich geschaffen werden. Pamela Rackow & Barbara Stumper

Wertewandel Finanzierung Was muss man beachten? Wertewandel Finanzierung Pamela Rackow & Barbara Stumper

Pamela Rackow & Barbara Stumper Krankenhauswerte früher und heute Strenge Hierachisierung Demokratisierung, Partizipation Abgrenzung zw. Berufsgruppen Berufsübergr.Zusammenarbeit Männl-pateranlistische Dominanz der Ärzte Partnerschaftliche Zusammenarbeit Ideologie der Berufung im religiösen Sinne Von der Berufung zum Beruf weibl-fürsorgende Rolle der Schwestern Verändertes berufliches Selbstverständnis Patient als Opfer/passiv Leidender Patient übernimmt Verantwortung; aktiver Partner Linear-kausales Verständnis des Krankheitsverlaufs/Gesundung Ganzheitliches Krankheitsverständnis Krankenhauswerte von früher sind dysfunktional geworden, sie sind der gesellschaflichen Entwicklung nicht mehr angepasst. Pamela Rackow & Barbara Stumper

Krankenhaustypen: nach Art der Träger öffentliche Bund, Land, Landschaftsverband, Gemeindeverband, Kreis, Gemeinde, Arbeitsgemeinschaft, Zweckverband, Landesversicherungsanstalt, Berufsgenossenschaft freie gemeinnützige Kirchengemeinden, kirchliche und weltliche Vereini- gungen, Genossenschaften, Stiftungen private (1) Von den genannten auch z.T. nur überwiegend finanaziert (2) Freie gemeinnützige Krankenhäuser sind getragen von … (3) Als private Krankenhäuser rechnen Krankenhäuser, die aufgrund § 30 Reichsgewerbeordnung von einer höheren Verwaltungsbehörde konzessioniert sind. Wichtig Berufsgenossenschaftliche Häuser arbeiten nach einer anderen Philosophie und auf anderer gesetzlichen Grundlage als rein kassenfinanzierte Häuser: - letztere haben lt. Gesetz eine „ausreichende Versorgung“ zu gewährleisten - BG müssen etwas weiter blicken, weil sie ggfs auch Renten zahlen müssen und somit eine Behandlung „mit allen Mitteln“ anstreben (was dann trotzdem billiger sein wird, als jahrelang Rente zu zahlen…) Pamela Rackow & Barbara Stumper

Pamela Rackow & Barbara Stumper Finanzierung bisher: Abteilungsbudget: pflegerische und ärztliche Leistungen Budget für die Basisleistungen: Hotelleistungen, Verwaltung, Logistik u.a. verpflichtend ab 2004: G-DRGs: nur noch tatsächlich erbrachte Leistung wird bezahlt unabhängig von den real entstandenen Kosten Diagnosis Related Groups gibt es seit über 20 Jahren. Sie wurden in den USA an der Yale-Universität von Prof. Fetter 1975 entwickelt. Inzwischen sind eine ganze Reihe unterschiedlicher Systeme weltweit im Einsatz. DRG-Systeme eignen sich zur Klassifikation von Patienten. Aufgrund einer der für die Einführung in Deutschland zur Diskussion stehenden Systeme. - das deutsche DRG-System wird nach Analyse bundesdeutscher Daten gebildet Evaluation an über 41.000 herzchirurgischen Datensätzen sowie eines Gutachtens von Herrn Fischer aus der Schweiz fiel die Entscheidung für die AR-DRGs - Dazu sind zum einen die von den Ärzten kodierten Patientendaten der deutschen Krankenhäuser notwendig. - Zumanderen werden detaillierte Kostendaten benötigt, um den DRGs die tatsächlichen Kosten gegenüber zu stellen und die Gruppen anhand bestimmter Kriterien auf Kostenhomogenität zu überprüfen. - Die Kodierung von Diagnosen und Leistungen ist Grundvoraussetzung für die Zuordnung des einzelnen Patienten zu einer DRG-Fallpauschale. - die (Eingangs-)Diagnose bestimmt, unter welcher Fallpauschale ein Patient eingruppiert wird - Die Kodierung muss einheitlichen Regeln folgen, damit ein bestimmter Patient unabhängig von dem behandelnden Krankenhaus (gleiches diagnostisches und therapeutisches Vorgehen einmal angenommen) nicht durch unterschiedliche Kodierung in verschiedene DRGs gruppiert werden kann. Es bedarf fortwährender Anpassung im Sinne eines lernenden Systems: ICD-10-G(erman)M(odification) ist entstanden, Kodierrichtlinien verändern sich stetig. Denn: DRGs sind ein direkt budgetwirksames Abrechnungsinstrument Wenn sie also die Behandlungen falsch abbilden: Gefahr von erheblicher Fehlfinanzierung der Einrichtungen Quelle (Zugriff 28.11.03): http://drg.uni-muenster.de/de/projekte/projekt_info.html Pamela Rackow & Barbara Stumper

Pamela Rackow & Barbara Stumper Positive Folgen: Zunahme der Transparenz der erbrachten Leistungen (2)Standardisierte Erfassung von behandlungs- relevanten Daten (3)Kostenstrukturen und med. Disziplinen innerhalb der Krankenhäuser vergleichen (4)Wirtschaftlichkeitsreserven aufdecken Nur die Leistungen, die tatsächlich dokumentiert wurden, werden zukünftig durch die KK erstattet = kontinuierliche Qualifizierung der Beschäftigten: die müssen gut verschlüsseln können!! (2) Wird so erstmalig ermöglicht (3) Krankenhäuser sind so in der Lage: mögliche Schwachstellen - in der Erbringung ihrer Leistungen - in der Ablauforganisation früher zu erkennen (4) - evt. Überkapazitäten abbauen; - „wahren Preis“ für eine bestimmte Leistung bestimmen können Pamela Rackow & Barbara Stumper

Internationaler Vergleich der Verweildauer Pflegepers./Bett ges.Pers./Bett Verweildauer USA 1,73 3,79 8,2 Kanada 1,8 2,38 k.A. Dänemark 2,04 3,15 7,2 Niederlande k.A. 1,73 19,6 Deutschland 0,55 1,43 10,4 Ausgangslage: Ausgaben für die stationäre Versorgung = 1/3 aller Ausgaben der gesetzl. Krankenkassen Deutschland hat im europäischen Vergleich eine höhere Verweilzeiten und Bettendichte Grundidee: Verweildauer verkürzen und Bettendichte verringern Anteil der Krankenhauskosten an den Gesundheitsausgaben verringern Pamela Rackow & Barbara Stumper

Pamela Rackow & Barbara Stumper Probleme: (1) schlechte Kooperation zwischen ambulanter und stationärer Versorgung (2) System der Hauskrankenpflege unterentwickelt (3) Vorhalteleistungen (4) Regionale Lage, infrastrukturelle Einbindung, medizinisches Angebot (5) Erfahrungen anderer Länder (1) Ambulante Versorgung bietet nur das, was sie kann und was sich für sie rechnet: sie ist vornehmlich privat organisiert!!! (2) v.a. im familiären Bereich (3) Vorhalteleistungen: z.B. Notfallambulanzen (Personal immer bereit, wenn keiner kommt, gibt es nichts abzurechnen und somit keine Geld) – lt. Text werden die nicht mehr in allen Fällen finanziert!! (4) Je nach Größe und Versorgungsstufe werden die Krankenhäuser unterschiedlich tangiert (5) in den USA ist mit der Einführung der DRG`s ein deutlicher Kostenanstieg zu verzeichnen aber: - in D‘land baut man auf dem australischen System auf??!! - ist das System in USA dann eher „nur“ schlecht aufgemacht, als dass es wirklich ein schlechtes System ist? Pamela Rackow & Barbara Stumper

Pamela Rackow & Barbara Stumper Mögliche Folgen: Privatisierung der Krankenhauslandschaft Mangelnde Refinanzierung der Personalkosten Arbeitsintensivierung für die Beschäftigten Änderung der Arbeitsaufgaben Private Anbieter haben meist das notwendige Kapital, um Investitionen zu tätigen, die das Haus attraktiver gestallten und die Betriebskosten senken.Die öffentlichen Häusern haben meist den Wandel vom öffentlichen Verwalten zum öffentlichen unternehmerischen Management verpasst, waren jahrelang unterkapitalisiert und schwach finanziell ausgestattet. „Gefahr“: Konzernbildung mit Einfluss auf die krankenhauspolitische Willensbildung und Gestaltungsfähigkeit - Regionale Monopole - Unterwerfung des Gesundheitswesens an die Gesetzmäßigkeiten eines internationalisierten Kapitalmarktes (2) Beispiel: Vorhalteleistungen (was ist, wenn „dummerweise“ keine oder zu wenige Notfälle am Wochenende eingeliefert werden?) Tariferhöhungen können nicht unbedingt direkt angerechnet werden auf die Budgetverhandlungen also: in der Praxis: Loslösung vom BAT etc. (3) Drastische Verkürzung der Verweildauer = zusätzliche Arbeitsintensivierung für pflegerische Leistungen = in immer kürzeren Zeitabständen müssen mehr Patienten behandelt und gepflegt werden = Verlagerung der Folgebehandlungen in den Bereich der Reha (4) steigender Anteil patientenferner Tätigkeiten Ärzte/ Pflegekräfte = Verschlüsselung; Dokumentation = weniger Zeit für/am Patienten „Ist der Arzt faul und notiert nur den Austausch eines Hüftgelenks, bekommt das Krankenhaus auch nur die Pauschale. Ist der Arzt fleißig, notiert er sämtliche Wehwehchen, abweichende Blutdrücke und Altersdiabetes, gibt es mehr Geld. Der Doktor sorgt so mit für die Bilanz seines Hauses“ (DIE ZEIT, Nr. 47, 16:11.2000) Pamela Rackow & Barbara Stumper

Wie kann OE im Krankenhaus aussehen? Ebenen Maßnahmen Pamela Rackow & Barbara Stumper

Sinnvolle Ebenen der OE Wirtschaftlichkeit Integration Transparenz und Konfliktfähigkeit Partizipation Kundenorientierung Wettbewerbsvorteil Vordergründig zwingen die Kosten zu effektiverem Arbeiten und so zu OE-Maßnahmen Auf der Ebene des Krankenhauspersonals sollte mehr Integration erreicht werden, damit ist gemeint, dass hierarchische Strukturen abgebaut werden sollten. OE als eine integrierende Lösungsstrategie, die Gemeinsamkeiten für das gesamte Personal aufbaut. Eine hohe Transparenz hilft Konflikte zu vermeiden. OE sollte ein Klima schaffen, in dem Spannungen aufgegriffen und gelöst werden können. Veränderungen brauchen die Akzeptanz der Mitarbeiter---Mitspracherecht Kundenorientierung wegen des wachsenden Wettbewerbs. Es reicht nicht aus ein Krankenhaus gut zu verwalten, es muss am Markt etabliert werden. Dafür braucht es ein eigenes Profil. Pamela Rackow & Barbara Stumper

Maßnahmen Betriebliche Gesundheitszirkel Supervision Praxisbegleitung Personalmanagement Konzept der Unternehmenskultur OE „von unten“ Gesundheitszirkel sind ein für eine begrenzte Zeit stattfindendes regelmäßiges Treffen von Beteiligten (Teilnehmer des Zirkels) in ausgewählten (Pilot)Abteilungen. Durch das kommunikative und gestaltungsorientierte Instrument der betrieblichen Gesundheitsförderung sollen gesundheitliche Probleme aus der Sicht der Betroffenen angegangen und Verbesserungsvorschläge erarbeitet werden. Ziele von Gesundheitszirkeln Reduzierung von Fehlzeiten Reduzierung von verhaltensbedingten Arbeitsunfällen Verbesserung der Aufbau/Ablauforganisation Verbesserung der Kommunikation und Kooperation Supervision - Verbesserung der Kommunikation und Kooperation auf allen Ebenen der Organisation - Angebot von Reflexionsmöglichkeiten im Umgang mit Berufsspezifischen Problemsituationen - gezielte Bereitstellung von Trainingsmaßnahmen: z.B. Kommunikationstraining (3) Praxisbegleitung - Person, die sich weiterqualifiziert hat durch ein Studium (Pflegemanagement) oder durch eine Fortbildung zur PflegeDienstLeitung/ z.B. zusammen mit Psychologe - hat Aufgabe, gemeinsam mit den Pflegenden neue Arbeitskonzepte zu erarbeiten begleitet das Stationspersonal bei ihrer täglichen Arbeit Ziele (z.B.): Steigerung der Qualität der Patientenversorgung, Verbesserung der Arbeitssituation im Pflegedienst (Fallbeispiel S.19, Scheibler-Text) (4) Konzept der Unternehmenskultur = corporate identity (5) Personalmanagement Pamela Rackow & Barbara Stumper

Pamela Rackow & Barbara Stumper Personalmanagement Personalmarketing Personalentwicklung Mitarbeiterführung Warum? = Image eines Hauses wird maßgeblich durch das Personl bestimmt! = moderne Personalarbeit, d.h. nicht bloße Personalbeschaffung und Personalverwaltung Beschaffungsmarketing - quantiativ = Bedarf ermitteln, statistische Vorausberechnung - qualitativ= Arbeitsplatz- und Stellenbeschreibungen mit z.T. spezifischen Anforderungprofilen erstellen = entsprechend des Leitbildes Personal aussuchen/ausschreiben (2) Personalentwicklung - gezielte Verbesserung und Anpassung der Qualifikationen der Mitarbeiter an die jeweiligen Anforderungen = fachliche Kenntnisse: das vorhandene Anforderungsprofile für eine bestimmte Stelle vergleichen mit dem Qualifikationsprofil der Mitarbeiter = dann evt. fortbilden oder versetzen = persönliche Motive und Einstellungen: in strukturellen Mitarbeitergesprächen sollen die persönlichen Wünsche und Entwicklungsziele des Mitarbeiters erfasst werden = Mitarbeiter soll sich als selbstverantwortlich empfinden und das Krankenhaus kann seine Erwartungen kommunizieren wichtig: organisatorische Gestaltung des Krankenhauses muss beachtet werden Unterstützung muss praxisnah sein: neu Erlerntes muss im beruflichen Alltag anwendbar sein (3) Mitarbeiterführung - heißt nicht nur klare hierarchische Strukturen zu haben und eine charismatische Führungspersönlichkeit zu haben, sondern umfasst = alle Aufgaben, die zur bewußten und zielgerichteten Gestaltung des gemeinsamen Auftrages beitragen - personelle Ebene = Mitarbeiter fördern, die anderen etwas vermitteln können/ die übergreifende Zielpositionen umsetzen können - Schaffen von Anreizen = Honorieren von Aufgaben (Bsp. Stationsleitung sollte auch mehr verdienen - berufliche und persönlich Entwicklungsmöglichkeiten müssen für den Mitarbeiter erkennbar sein - Führungspersönlichkeit soll eine gemeinsame Identität schaffen können (= gemeinsamen Auftrag den Mitarbeitern vermitteln) : das macht sie unter Zurhilfenahme eines Leitbildes Pamela Rackow & Barbara Stumper

Konzept der Unternehmenskultur Integrationsfunktion Koordinationsfunktion Motivationsfunktion Identifikationsfunktion Unternehmenskultur = Selbstverständnis eines Unternehmens, seine Werte und sein Handeln Ziel: Kultur so stärken, dass eine positive Wirkung für alle Organisationsmitglieder und potentiellen Kunden durch eine positive Außenwirkung entwickelt werden kann. Dient der Übereinstimmung in Grundsatzfragen, auch im Konfliktfall (2) Erspart wiederholte Handlungsanweisungen im Einzelfall (3) Soll alle am Unternehmensgeschehen Beteiligten motivieren, den Weg in eine gemeinsame Zunkunft mitzubeschreiten (4) Schafft ein Wir-Gefühl in der Organisation Identifikation mit dem Unternehmen kann nicht spontan entstehen, sie muss sich entwickeln. Der Weg dorthin wird geebnet durch die Formulierung eines Leitbildes. Hilfe, um sich in Konfliktsituationen „angemessen“ verhalten zu können= man muss nur dem Leitbild folgen Es verlangt Integration und es bietet Rückhalt - im Umgang der Mitarbeiter untereinander, im Umgang mit Kunden, Lieferanten und der Öffentlichkeit. Pamela Rackow & Barbara Stumper

Mitarbeiterphilosophie „Wir pflegen einen partnerschaftlichen und teamorientierten Führungsstil. Hierzu gehört für uns eine offene und ehrliche Kommunikation, tolerantes Verhalten, gegenseitige Akzeptanz und ein gedulidges Miteinander. Die Beücksichtigung persönlicher Anliegen nehmen wir ernst ... Pamela Rackow & Barbara Stumper

Pamela Rackow & Barbara Stumper ... Neue Mitarbeiter werden von uns in der Einarbeitung beraten und unterstützt, damit sie sich schnell zugehörig fühlen können. Einarbei- tungs- und Pflegekonzepte erleichtern das Ein- leben. Jeder Mitarbeiter ist bereit, Verantwor- tung zu übernehmen. (...) Eine kooperative, berufsübergreifende Zusammen- arbeit im Sinne eines guten Miteinanders ist für uns ein zentrales Anliegen. Unser Interesse gilt nicht nur der eigenen Station, sondern der Gesamtzielsetzung des EV.“ (...) Wir fühlen uns verantwortlich für die Fort- und Weiterbildung (...) ... Zielvorstellungen müssen auch datailliert sein: - es ist notwenig, von einem übergreifenden Leitbild für das gesamte Kranknhaus weitere Leitbilder für die verschiedenen Aufgabenbereiche abzuleiten Beispiel: Pflegephilosophie Pamela Rackow & Barbara Stumper

Pamela Rackow & Barbara Stumper Zusammenarbeit = Bestmöglicher Gesundheitszustand erhalten oder wiederherstellen Professionalität = jeder Mitarbeiter ist bereit, Verantwortung zu übernehmen Begleitung = in allen Lebensphasen. v.a. in extremen Belastungssituationen und im letzten Lebensabschnitt Menschbild = psychische, kulturelle, geistige Bedürfnisse des Patienten berücksichtigen; christliche Nächstenliebe Service-Verhalten = d.h. freundlicher und korrekter Umgang mit Patienten, Offenheit, Zeit für Gespräche und aktives Zuhören Projekte = Kontakte zu anderen Bereichen unterstützen, um die Wiedereingliederung in das soziale Umfeld zu erleichtern Pamela Rackow & Barbara Stumper

Pamela Rackow & Barbara Stumper Literatur Bellabarba, J.; Schnappauf, D. (1996): Organisationsentwicklung in Krankenhaus. Göttingen: Verlag für angewandte Psychologie. Leonhardt, M.; Völpel-Haus, D. (2002): Krankenhäuser: Ökonomisierung und Privatisierung. In: Paetow, H., Fiedler, M. & Leonhardt, M.: Therapien für ein krankes Gesundheitswesen. Hamburg: VSA-Verlag. Scheibler, P. (1999): Arbeitsfeld Krankenhaus – Rollenanalyse und Konfliktmanagement. In: Fichten, W., Rieforth, J. (Hrsg.), Gesundheitsförderliches Handeln in der Pflege (S. 97-128). München: Urban & Vogel. Pamela Rackow & Barbara Stumper

Pamela Rackow & Barbara Stumper http://drg.uni-muenster.de/de/projekte/projekt_info.html (Zugriff 28.11.03). http://www.evangelsicheskrankenhaus.de/html/ ev_krankenhaus/s31.html (Zugriff 24.11.2003). Strassmann, B. (2000). Die neue Lust aufs Krankenhaus. DIE ZEIT, 47. Pamela Rackow & Barbara Stumper

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