Screening, Diagnostik des Mammakarzinoms und Systemische Therapie H. Kölbl Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten der Johannes Gutenberg Universität Mainz European Training Center

Bildgebende Mammadiagnostik - Früherkennung nicht-tastbarer Karzinome Abklärung Staging Nachsorge

(Cochrane 2000: 0% Cochrane 2006: 20% Was bringt Screening? verbesserte Überlebenschance (Cochrane 2000: 0% Cochrane 2006: 20% WHO: 2002: 35% S3-LL: 20-35% Duffy/Schweden 2007: 40%) - vermehrte Brusterhaltung - Vermeidung aggressiverer Therapien

Evtl. Nachteile vom Screening "Intervallkarzinome" "Falscher Alarm" (geringe Belastung/kurzfristig) "Übertherapien"

Intervallkarzinome Karzinome, die im Intervall neu entstehen ....neu sichtbar werden (Methoden??) übersehen wurden (bei QS-gesicherter Befundung von 2 erfahrenen Befundern!)

Intervallkarzinome - Bedeutung Sie wären auch ohne Screening entstanden kein prognostischer Nachteil gegenüber fehlendem Screeningprogramm Ggf. prognostischer Vorteil bei guter Verzahnung Screening – kurative Versorgung

"falscher Alarm" Veröffentl. Daten nicht aus QS-Programmen! fpos Diagnosen unvermeidbar fpos werden durch QS minimiert NW von fpos werden minimiert (minimale Eingriffe, minimale Wartezeiten, Vermeidung kurzfristiger Kontrollen)

"Übertherapien" Sie kommen vor ( ca. 10% der Karzinome) (andere Todesursachen; G1-Tumore; DCIS) Sie führen i.d.R. NICHT zu unnötigen Chemotherapien Angemessene Therapien sind MEIST möglich Übertherapien nicht vermeidbar (Vgl Chemotherapien bei späten Karzinomen!)

QS im Screening EU-Leitlinien für Screening (EUREF) (LL für alle Beteiligten – 4 Stufen) In D: KFU und BMVÄ Grundlage für Screening (RöV) (Gesetz) EUSOMA und DKG-Leitlinien für Brustzentren S3-Leitlinie

QS im Screening technische QS Schulung (Kurse und angeleitete Tätigkeit) Mindestzahlen an Befundungen vorgeschriebene Abläufe: Erst-, Zweit- , Konsensusbefundung) zeitliche Abläufe Vorgehen

QS im Screening Zentralisierung der Abklärung Standardisierung der Abklärungsabläufe hohe QS Pathologie interdisziplinäre Konferenzen Vollständige Dokumentation aller Schritte Evaluation (Transparenz bis Krebsregisterabgleich)

BMS – Ergebnisse nach 200 000 Untersuchungen Teilnahmerate 33% (70%) In Klammern: Vorgaben! Entdeckungsrate 8,1/1000 (>6,5/1000) Anteil dcis (Vorstufen) 19 % (> 10 %) Anteil Ca < 1 cm ca. 35 % (> 25 %) Abklärungen 3,5% (< 7%) (Startphase) Kurzfristige Ktrl 2 % (< 1%) (Startphase) histolog. Abklärungen 1,43% (< 2%)

Umstellung auf Bundes-Screening nach KFU Organisatorische Umstrukturierung stärkere Konzentration auf wenige Befunder, weniger Ersteller Einladung mit Ort und Zeit Straffere Organisation der Befundung und Abklärung

Umstellung auf Bundes-Screening nach KFU Organisatorische Umstrukturierung Reines Mammographie-Screening Kein Arztkontakt erwünscht Assessment beim PVA bis zur histologischen Diagnose (Reduktion operativer Abklärungen ben. Läsionen) Kooperation mit Frauenarzt

Zusammenfassung Screening Screening ist und bleibt die effektivste Massnahme zur Vermeidung von Brustkrebstod Evtl. Nachteile sind unvermeidbar Vorteile übewiegen Nachteile QS entspr. EU-LL minimiert Nachteile

Weitere Screeningmethoden?

Dichte Brust hohe Brustdichte: 25% der Frauen zwischen 50-60 Sensitivität fällt mit Brustdichte: > 90% bei ACR 1 und 2 ca. 50% bei ACR 3-4 - Brustkrebsrisiko erhöht bei hoher Dichte (Faktor 5)

Studien zur Sonographie Autor Pat.- Cas pro pos Bef. % Bx PPV/Bx zahl 1000 Fr. Buchberger 8103 4,1 5% 3,3% 14% Corsetti 6449 4,4 kA 7,5% 3% Kaplan 1862 2,6 13% 13% 2% Kolb 5418 2,3 6% 2,7% 10% Leconte 4236 3,7 kA kA kA

Bewertung ca. 10-15% zusätzliche Karzinome fpos-Rate wohl verdoppelt Biopsierate ca. verdreifacht (3-5% pro Runde) kritische Prüfung Derzeit kein Sonographoescreening ohne Risiko

MRT als Screeningmethode KEINE randomisierte Studie KEINE Studie an Frauen ohne Risiko und ohne Befund Studien bei Frauen mit Hochrisiko

Studien zur MRT bei Risiko Autor Unter- Cas Cas Sensitivität suchgen pro 1000 MRT Mx pro Runde (+US) + Hagen (NO) 867 25 2,8 86% 50% Kriege* (NL) 4169 51 1,2 90% 40% Kuhl (uni) 1542 43 2,7 91% 49%+ Leach (GB) 1881 35 1,9 77% 40% Sardanelli 377 18 4,8 94% 66%+ Warner ** (uni) 457 22 4,8 77% 36% Lehman 969 33 3,4 91% - *2004+2006 **2004

Studien zur MRT bei Risiko Autor Sensitivität Spezifität fpos BIRADS3 MRT Mx MRT Bx-rate Hagen 86% 50% kA kA kA Kriege* 90% 40% 90% 0,2% 11% Kuhl(Bonn) 91% 49%+ (97%) 3% 11,5%* Mx: 9,5% und US 16,7%! Leach 77% 40% 81% 3,8% 7,3% (BR0: 14,8) Sardanelli 94% 66%+ kA 4% kA Warner ** 77% 36% ( 95%) 8% 13% Lehman 91% - (88%) 9,4% ! kA

KM-MRT Indikationen - Z.n. BET - Z.n. Silikonprothese • erschw.Beurteilbarkeit bei Z.n. Mammaca - Z.n. BET - Z.n. Silikonprothese • Primärtumorsuche • Staging vor BET (Multizentrizität, Ausdehng) in der schwer beurteilbaren Brust • hohes Risiko (z.B. genetisch!)

Bewertung MRT KEINE SCREENINGMETHODE bessere Möglichkeiten bei Hochrisikopat. mittleres und niedriges Risiko?? Preis: ca. 15% kurzfristige Kontrollen zusätzliche Biopsien ca. 3-5% MRT KEINE SCREENINGMETHODE

Empfehlung zur Vorsorge 50-70 Mammographiescreening alle 2 Jre bei Risiko: jährlich ab 40 Mx + US (dichte Brust) bei Hochrisiko: gen. Beratung und MRT jährlich (Programm fam. Maca

Zusammenfassung Bildgebung - entscheidende Rolle für - Screening und - Abklärung - Grenzen! - weitere Abklärung: perkutane Biopsie> Operation