Krebsfrüherkennung H. Kölbl

Anzahl Neuerkrankungen häufigster Tumorarten bei Frauen in Deutschland - 2004 (+) (+/-) (+) (+)) (-) Alle Tumorarten bei Frauen = 206.000 Neuerkrankungen (+/-) + ansteigender Trend +/- keine bedeutende Änderung - abnehmender Trend im Vergleich mit den Daten von 2002 (+)) (-) Kurz zur Situation der gynäkologischen Tumoren in Deutschland: Dargestellt sind die Neuerkrankungszahlen für Frauen für das Jahr 2004. An Brustkrebs sind in 2004 über 57.000 Frauen in Deutschland neu erkrankt. An 4. Stelle der Krebsneuerkrankungen stehen die Erkrankungen des Gebärmutterkörpers, an 5. Stelle die Krebserkrankungen des Ovars, an 11. Stelle die der Zervix. Lungenkrebs steht bei Frauen mittlerweile an 3. Stelle der Krebsneuerkrankungen. Die Zahlen sind der aktuellen Broschüre „Krebs in Deutschland“ entnommen, die Anfang 2008 erschienen ist. (+/-) (+/-) (+/-) (-)) Quelle: Robert-Koch Institut, Berlin Krebs in Deutschland, 6. Auflage, 2008

Gesamtvorkommen häufigster Tumorarten in Deutschland (2000)

Brustkrebs - Fakten Jährlich erkranken 47.500 Frauen in D 18000 Todesfälle pro Jahr

Zervixkarzinom Inzidenz in Deutschland: 1971: 35 / 100.000 Frauen Mortalität: 7,8 2001: 12 / 100.000 Frauen Mortalität: 6,1 Weltweit: 500.000 Erkrankungen/ Jahr, davon 350.000 Todesfälle ( v.a. 3. Welt) Mittleres Alter bei Diagnosestellung hat sich in den letzten 25 Jahren um 14 Jahre verringert !  Heute: Bessere Vorsorge ( Screening-Programme)  In Zukunft: Impfung!

Bösartige Neubildungen der Zervix (C53): Situation in Deutschland Neuerkrankungen steht bei den Krebsneuerkrankungen an 11. Stelle (3 %) etwa 6.200 Neuerkrankungen in Deutschland pro Jahr geschätzte Inzidenz BRD 2004: 12,4 je 100.000 (Europastandard) Sterbefälle Anteil an den Krebssterbefällen 1,7 % Mortalität BRD 2004: 3,0 je 100.000 (Europastandard) Überlebensraten Relative 5-Jahres-Überlebensrate: 61 % (bei invasiven Karzinomen) Zu den bösartigen Neubildungen der Zervix: Im Jahr 2004 sind in Deutschland etwa 6.200 Frauen neu an einer bösartigen Neubildung der Zervix erkrankt. Die geschätzte Inzidenz liegt damit bei 12,4 /100.000 Frauen Bösartige Neubildungen der Zervix machen einen Anteil von 1,7 % an den Krebssterbefällen aus. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt – wenn man nur die invasiven Karzinome betrachtet – bei 61 %. Quelle: Krebs in Deutschland, 6. Auflage, 2008

Quellen: www.rki.de, www.krebsregister.saarland.de Bösartige Neubildungen der Zervix (C53): Trends von Inzidenz und Mortalität Die bösartigen Neuerkrankungen der Zervix nehmen in den letzten 35 Jahren deutlich ab. Auch die Mortalitätsraten sinken seit den 1980er Jahren kontinuierlich. Quellen: www.rki.de, www.krebsregister.saarland.de

Bösartige Neubildungen des Uterus (C54-C55): Situation in Deutschland Neuerkrankungen steht bei den Krebsneuerkrankungen an 4. Stelle (5,7 %) etwa 11.700 Neuerkrankungen in Deutschland pro Jahr geschätzte Inzidenz BRD 2004: 19,3 je 100.000 (Europastandard) Sterbefälle Anteil an den Krebssterbefällen 2,6 % Mortalität BRD 2004: 3,4 je 100.000 (Europastandard) Überlebensraten Relative 5-Jahres-Überlebensrate: ca. 82 % Zu den bösartigen Neubildungen des Uterus: Diese Tumoren stehen bei den Krebsneuerkrankungen in Deutschland an 4. Stelle. Etwa 11.700 Frauen erkranken jedes Jahr neu daran. Die Prognose dieser Tumoren ist gut, die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei etwa 82 %. Quelle: Krebs in Deutschland, 6. Auflage, 2008

Endometriumkarzinom Inzidenz 18-21/100 000 Frauen Altersgipfel 70.-80. Lebensjahr 2-4% < 45 Jahre 4. häufigste Malignom der Frau (Deutschland, USA) As you can see there are approximately 36 thousand new cases of uterine cancer each year in the Unites States 1 out of every 44 women in America will eventually get uterine cancer....for a lifetime incidence of 2 to 3 % This compares to a lifetime risk of about 1 of 70 for ovarian cancer and approximately 1 of 9 for breast cancer.

Risikofaktoren Relatives Risiko Atypische Hyperplasie 29 Adipositas >50 BMI 10 Adipositas >30 BMI 3 “Unbalancierte” Östrogene 5-10 Tamoxifen 6-7 (11 BRCA) Menopause >52 4 Diabetes 2.8 Nullipara 2 Menarche <12 1.6 Orale Kontrazeptiva 0.5 -Classic risk factors that relate to the Type I Estrogen dependent Em Ca & are shown here -Obesity causes peripherial Estrone production and also may cause an anovulatory state in the pre-menopausal patient who develops endometrial cancer -Note the effect of exogenous estrogen which increases the relative risk of endometrial cancer from 5 to 14 fold depending on the number of years of use. It is worth mentioning that these cases tend to be well differentiated and as a result they have a better prognosis than matched cases in which no exogenous estrogen was used. -Atypical hyperplasia is clearly a precursor lesion for EM Ca and it is the cellular Atypia which is the key as we will discuss shortly -Note the protective effect of OCP which are felt to prevent about 2000 cases of Em Ca in the US each year

Lynch II Syndrome: HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer) Autosomal dominant MMR (mismatch repair) Mutation Genetische Instabilität Fehler DNA-Replication hMSH2 (chrom 2) hMLH1 (chrom 3) Frühes Kolon-Ca: mittlere Alter 45.2 Jahre Endometrium-Ca: 2. häufigstes Malignom 40-60% Lebenszeitrisiko andere Malignome: Ovar (12%), Magen, Dünndarm, Pankreas, Gallenblase 2-9% aller Patientinnen mit Endometriums-Ca Other genetic mutations of interest in endometrial carcinoma are the mutations in mismatch repair genes- In these patients genetic instability leads to error-prone DNA replication. This leads to a cancer syndrome known as Lynch II which is characterized by the following: Early age of colon Ca with an average age of 45. Endometrial Ca is the second most common malignancy with a 20% cumulative incidence by age 70 Earlier age of onset than sporadic cases Other adenocarcinomas are common as well: ovary (3.5-8 fold), stomach, small bowel, pancreas, biliary tract.

Endometriumkarzinom Typ I Typ II (~10%) Anhaltende hohe Östrogenexposition Entstehung über Hyperplasien gute Differenzierung, diploid, Rez. pos Adipositas, Nulliparität Typ II (~10%) Atrophisches Endometrium ungünstige histologische Typen, aneuploid. Rez neg Multiparität, Normalgewicht Among the endometrial carcinomas, it has become more common to distinguish between the type I vs type II tumors. -The majority will fall into Type I- the classic Estrogen related cancer. E, younger, low grade, endometroid -Type II refers to those tumors which appear unrelated to estrogen- generally the high grade tumors and poor prognosis histologies in women without classic risk factors. -A third category of tumors are being recognized the genetic/familial cases like HNPCC (a defect in MSH mismatch repair genes) 40X risk of EM ca (5X Ov) pts as young as 16y/o

Quellen: www.rki.de, www.krebsregister.saarland.de Bösartige Neubildungen des Uterus (C54-C55): Trends von Inzidenz und Mortalität Die Neuerkrankungsraten nehmen nach einem leichten Anstieg in den 1990er Jahren seit 2000 wieder leicht ab. Die Mortalitätsrate sinkt seit den 1980er Jahren kontinuierlich. Quellen: www.rki.de, www.krebsregister.saarland.de

Bösartige Neubildungen des Ovars (C56): Situation in Deutschland Neuerkrankungen steht bei den Krebsneuerkrankungen an 5. Stelle (4,7 %) über 9.600 Neuerkrankungen in Deutschland pro Jahr geschätzte Inzidenz BRD 2004: 15,9 je 100.000 (Europastandard) Sterbefälle steht bei den Krebssterbefällen an 5. Stelle (5,6 %) Mortalität BRD 2004: 8,0 je 100.000 (Europastandard) Überlebensraten Relative 5-Jahres-Überlebensrate: etwa 47 % Zur Situation der bösartigen Neubildungen des Ovars in Deutschland: Die bösartigen Neubildungen des Ovars stehen bei den Krebsneuerkrankungen der Frau an 5. Stelle. Jedes Jahr erkranken über 9.600 Frauen daran. Bei den Sterbefällen stehen die bösartigen Neubildungen des Ovars ebenfalls an 5. Stelle. Die Prognose dieser Krebserkrankung ist nach wie vor schlecht, die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt nur bei etwa 47 %. Quelle: Krebs in Deutschland, 6. Auflage, 2008

Quellen: www.rki.de, www.krebsregister.saarland.de Bösartige Neubildungen des Ovars (C56): Trends von Inzidenz und Mortalität Die Neuerkrankungsraten nehmen nach einem leichten Anstieg Mitte der 1990er Jahre wieder leicht ab. Die Sterblichkeit sinkt seit den 1980er Jahren leicht. Quellen: www.rki.de, www.krebsregister.saarland.de

Mortalität von Genitalmalignomen in Deutschland Neuerkrankungen Sterbefälle Zervixkarzinom 6500 1763 Endometriumkarzinom 11350 2678 Ovarialkarzinom 9950 5910 R.-Koch Institut 2002

Aufklärung Ernährung (metabolisches Syndrom) Ausdauer vs. Stop and Go, oder No Go (Hikung, Walking, etc.) Fettabbau Regeneration Quäl Dich und verwöhn Dich

Effektivität der gesetzlichen Krebsfrüherkennung (GKFU) Methoden Teilnehmerrate

Weibliche Gesamtmortalität 1998 chron. ischäm. Herzerkrankung Herzinsuffizienz akuter Myocardinfarkt Apoplexie Mammakarzinom Kolonkarzinom Verletzungen/Unfälle weibliche Genitalkarzinome psych./neurologische Erkrank. Diabetes mellitus zerbrovaskuläre Erkrankungen Atherosklerose n=56631 n=37977 n=34927 n=33714 n=17692 n=15841 n=12584 n=12216 n=12126 n=10810 n=10479 n=10329 _______________________________________________________________________ n gesamt: 458935

altersspezifische Mortalität Mammakarzinom aus: Tumorzentrum München

altersspezifische Mortalität Genitalmalignome aus: Tumorzentrum München

zeitlicher Ablauf der Krebsfrüherkennung Zeitrahmen und untersuchte Organe: • ab 20 Lj.: inneres und äußeres Genitale • ab 30 Lj.: Mamma und Haut • ab 50 Lj.: Rektum und Kolon Krebsfrüherkennungs-Richtlinie Fassung 26.04.76, Änderung 04.10.02

gesetzliche Krebsfrüherkennung (GKFU) Methoden: • gezielte Anamnese (Blutungen, Hautveränderungen, Blut/Schleim im Stuhl) • Spiegeleinstellung der Portio • Entnahme/Fixierung von Portio-/CK Abstrichen • bimanuelle gynäkologische Untersuchung • Abtasten der Mammae und der regionären Lymphknoten • Anleitung zur Selbstuntersuchung der Mammae • digitale Untersuchung des Rektums • Test auf okkultes Blut im Stuhl (50-55 Lj. jährlich, ab 56 . Lj. zweijährlich) • Koloskopie (ab 56 Lj. erstmalig, ab 65 . Lj. zweites Mal) • Mammographie -Screening • Mammaographie (familiäre Mammakarzinombelastung, Eigenbelastung mit Malignom, Primärtumorsuche, path. Mamillensekretion, Mastodynie, Kontrolle nach Vorbefund mit BIRADS III nach 6 Monaten, BIRADS IV und V und nach OP) Krebsfrüherkennungs-Richtlinie Fassung 26.04.76, Änderung 04.10.02,Dt Ärzteblatt 2004, Heft 4 (Beilage): 4-13 13; Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -Therapie, Anlage IV

gesetzliche Krebsfrüherkennung (GKFU) Methoden: • gezielte Anamnese (Blutungen, Hautveränderungen, Blut/Schleim im Stuhl) • Spiegeleinstellung der Portio • Entnahme/Fixierung von Portio-/CK Abstrichen • bimanuelle gynäkologische Untersuchung • Abtasten der Mammae und der regionären Lymphknoten • Anleitung zur Selbstuntersuchung der Mammae • digitale Untersuchung des Rektums • Test auf okkultes Blut im Stuhl (50-55 Lj. jährlich, ab 56 . Lj. zweijährlich) • Koloskopie (ab 56 Lj. erstmalig, ab 65 . Lj. zweites Mal) • Mammographie -Screening • Mammaographie (familiäre Mammakarzinombelastung, Eigenbelastung mit Malignom, Primärtumorsuche, path. Mamillensekretion, Mastodynie, Kontrolle nach Vorbefund mit BIRADS III nach 6 Monaten, BIRADS IV und V und nach OP) Krebsfrüherkennungs-Richtlinie Fassung 26.04.76, Änderung 04.10.02,Dt Ärzteblatt 2004, Heft 4 (Beilage): 4-13 13; Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -Therapie, Anlage IV

gesetzliche Krebsfrüherkennung (GKFU) Methoden: • gezielte Anamnese (Blutungen, Hautveränderungen, Blut/Schleim im Stuhl) • Spiegeleinstellung der Portio • Entnahme/Fixierung von Portio-/CK Abstrichen • bimanuelle gynäkologische Untersuchung • Abtasten der Mammae und der regionären Lymphknoten • Anleitung zur Selbstuntersuchung der Mammae Mammographie -Screening • Mammaographie* • digitale Untersuchung des Rektums • Test auf okkultes Blut im Stuhl (50-55 Lj. jährlich, ab 56 . Lj. zweijährlich) • Koloskopie (ab 56 Lj. erstmalig, ab 65 . Lj. zweites Mal) * (familiäre Mammakarzinombelastung, Eigenbelastung mit Malignom, Primärtumorsuche, path. Mamillensekretion, Mastodynie, Kontrolle nach Vorbefund mit BIRADS III nach 6 Monaten, BIRADS IV und V und nach OP) Krebsfrüherkennungs-Richtlinie Fassung 26.04.76, Änderung 04.10.02,Dt Ärzteblatt 2004, Heft 4 (Beilage): 4-13 13; Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -Therapie, Anlage IV

gesetzliche Krebsfrüherkennung (GKFU) Methoden: • gezielte Anamnese (Blutungen, Hautveränderungen, Blut/Schleim im Stuhl) • Spiegeleinstellung der Portio • Entnahme/Fixierung von Portio-/CK Abstrichen • bimanuelle gynäkologische Untersuchung • Abtasten der Mammae und der regionären Lymphknoten • Anleitung zur Selbstuntersuchung der Mammae Mammographie -Screening • Mammaographie* • digitale Untersuchung des Rektums • Test auf okkultes Blut im Stuhl (50-55 Lj. jährlich, ab 56 . Lj. zweijährlich) • Koloskopie (ab 56 Lj. erstmalig, ab 65 . Lj. zweites Mal) * (familiäre Mammakarzinombelastung, Eigenbelastung mit Malignom, Primärtumorsuche, path. Mamillensekretion, Mastodynie, Kontrolle nach Vorbefund mit BIRADS III nach 6 Monaten, BIRADS IV und V und nach OP) Krebsfrüherkennungs-Richtlinie Fassung 26.04.76, Änderung 04.10.02,Dt Ärzteblatt 2004, Heft 4 (Beilage): 4-13 13; Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -Therapie, Anlage IV

Ziele der Krebsvorsorge • Senkung der Inzidenz • Senkung der Morbidität • Senkung der Mortalität • Verbesserung der Lebensqualität • Senkung der Kosten

Anforderungen an die Methodik der Früherkennung • hohe Vorhersage der Erkrankung (Sensitivität und Spezifität) • erkennbarer Vorteil für Teilnehmerin • geringe Belastung/ gute Zugänglichkeit für Teilnehmerin flächendeckende Verbreitung Dokumentation/ Reproduzierbarkeit • Kosten-Nutzen Relation

Mammakarzinom-Früherkennung Diagnostisches Mittel: Mammographie Risikodifferenzierung: Familiäre Mamma- Ovarialkarzinomsyndrome Früherkennung ohne Risikoadjustierung: Mammographie-Screening Früherkennung bei Risiko: MG, Ultraschall, MRT

Mammographie-Screening in Deutschland? Einführung eines flächendeckenden, bundesweiten Mammographie- Screenings in 2006 Mammographie in 2 Ebenen kombiniert mit ärztlicher Untersuchung zwischen dem 50. und dem 70. Lebensjahr Untersuchungsintervalle längstens zwei Jahre Durchführung unter Qualitätssicherung

Bisherige Ergebnisse europäischer MG-Screeningprogramme Erkennen kleinerer Tumoren prozentuell weniger Lymphknoten befallen häufiger Brusterhaltende Operationen Senkung der Rate an „Intervalltumoren“

Anhebung der Spezifität des MG-Screenings ACR 3/4: Ergänzung durch Ultraschall Doppelbefundung Konsensus-Recall steigert Spezifität Qualitätsvorgaben des MG-Screenings gilt auch für die „kurative Mammographie“

Zervixkarzinom-Früherkennung Untersuchungsmethoden: Zytolgie (Sensitivität: 60-90%; Spezifität 90-95%) HPV-Testung (Sensitivität: -100%; Spezifität 30-60%) Kolposkopie+Zytol. (Sensitivität: 80-95%; Spezifität 90-93%) Risikodifferenzierung: keine genetische Disposition Risikofaktoren: (Alter, Nikotin, HPV, OCP, Sexualverhalten) Beginn der Früherkennung ab 20. Lebensjahr (oder 3 Jahre nach GV-Beginn)

Zervixkarzinom-Früherkennung Primärprävention: Abstinenz ? Kondome ? Impfung 2. Sekundärprävention Zytologie, Dünnschichtzytologie HPV-Testung

Zervixkarzinom-Früherkennung Einsatz der HPV Diagnostik: oberhalb des 30. Lebensjahres (altersbedingte Zunahme der Spezifität) HC2-HR-Nachweis bei minimalen zytologischen Auffälligkeiten (Pap IIw) oder erstmaligem Pap IIID oder Pap III HC2-HR-Nachweis oder PCR nach invasiver Therapie. Bei negativem HPV-Test sechs Monate oder mehr nach der Therapie sind neoplastische Residuen mit hoher Sicherheit ausgeschlossen Der Nachweis von HPV-16 oder -18 mittels HC2-Test oder PCR identifiziert Frauen mit erhöhtem Risiko für eine Progression zu CIN3

Endometriumkarzinom-Früherkennung Untersuchungsmethoden: gyn. Untersuchung (Sensitivität+Spezifität nicht definiert) transvag. Ultraschall (Sensitivität: -95%; Spezifität -60%) Risikodifferenzierung: genetische Disposition (HNPCC):keine Risikoberechnung möglich bekannte Risikofaktoren: (Alter, BMI, HRT, TAM, PCO, Diabetes mellitus) Prävention: bei genet. Disposition: prophylaktische HE mit Adnekt. bds. Screening keine Ansätze

Ovarialkarzinom-Früherkennung Untersuchungsmethoden: gyn. Untersuchung (Sensitivität+Spezifität nicht definiert) transvag. Ultraschall (Sensitivität: -100%; Spezifität -98%) CA 12-5 (Postmenopause) (Sensitivität: -60%; Spezifität -99%) Risikodifferenzierung: genetische Disposition bekannte Risikofaktoren: (Alter, Reproduktionsanamnese) Prävention: bei genet. Disposition: prophylaktische Adnekt. bds. Screening keine Ansätze

Mängel der etablierten Krebsfrüherkennung in Deutschland keine gezielte Risiko/Präventionsberatung zeitlich rigides Programm • Methoden mit niedriger Sensitivität/ Spezifität Abnahme der Teilnahmerate mit dem Alter

Zielvorgaben der GKFP für die Zukunft differenzierte Beurteilung der individuellen Risiken Etablierung weiterer Risikioberechnungsmodelle Aufklärung über Einfluß von Lifestyle-Faktoren auf das individuelle Risiko Präventionsoptionen (Medikamente, Operationen) Informationen über Screeningmöglichkeiten Früherkennungsmethoden