Rheumatoide Arthritis B-Zellen-Therapie mit Rituximab Referent: Ihr Name

Inhalt Was ist Rheuma? RA: Merkmale… RA: Die Symptome Unterscheidung Arthritis und Arthrose RA: Die Diagnose Das gesunde Immunsystem Behandlungsmöglichkeiten der RA Biologika Rituximab

Was ist Rheuma? Rheuma = Krankheiten des rheumatischen Formenkreises Gruppenbegriff für schmerzhafte und funktionsbeeinträchtigende Zustände des Muskel-Skelett-Systems (Bewegungsapparat). „Rheuma“ ist keine Diagnose im engeren Sinn Keine einheitliche Krankheit, sondern ca. 400 einzelne Erkrankungen Betroffen können z.B. Knochen, Gelenke, Muskeln, Organfunktionen sein Zum rheumatischen Formenkreis zählen z.B. rheumatoide Arthritis Morbus Bechterew Kollagenosen (Bindegewebserkrankungen) Vaskulitiden (entzündliche Gefäßerkrankungen) Arthrose

Was ist Rheumatoide Arthritis = RA? Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine der Krankheiten des rheumatischen Formenkreises Sie zählt zu den entzündlichen rheumatischen Erkrankungen. Sie ist eine Autoimmunerkrankung. Körpereigenes Abwehrsystem (Immunsystem) greift die Gelenkinnenhaut, die die Innenseite der Gelenke auskleidet, an und es kommt zur Entzündung. Diese Entzündung führt zu druckempfindlichen, schmerzhaften, geschwollenen Gelenken. Bei fortdauernder Entzündung können die Gelenke versteifen. Ohne Behandlung können Gelenke zerstört werden. RA manifestiert sich überwiegend an den Gelenken, involviert aber – als Systemerkrankung – auch z.B. Sehnenscheiden, Schleimbeutel, Gefäße, Augen, Haut und innere Organe.

RA in Deutschland: Daten und Fakten Krankheitshäufigkeit: RA ist eine Volkskrankheit In Deutschland sind etwa 800.000 Menschen betroffen (0,5 – 1 % weltweit) Neuerkrankungen: 30.000 - 60.000 pro Jahr Manifestationsalter: In jedem Lebensalter, am häufigsten zwischen 30. und 50. Lebensjahr Genetik: Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer Risikofaktoren: z. B. Genetik, Rauchen, Infektionen

RA: Merkmale… Fortschreitend Zerstörerisch Lebensverkürzend ... eine unbehandelte bzw. inadäquat behandelte Erkrankung kann: Fortschreitend Zerstörerisch Lebensverkürzend Invalidisierend verlaufen

Rheumatoide Arthritis: Synonyme Gelenkrheuma Chronische Polyarthritis (CP) Rheumatoide Arthritis (RA) Primär chronische Polyarthritis (PCP) Rheuma

RA: Die Symptome Mindestens 4 von 7 Symptomen sind notwendig. Morgensteifigkeit > 1 Stunde Arthritis > 3 Gelenkregionen Beteiligung von Handgelenk, Fingergrund (MCP)- oder Fingermittel (PIP)-Gelenken Symmetrisches Verteilungsmuster Subkutane Rheumaknoten Positiver Rheumafaktor Typische radiologische Veränderungen Mindestens 4 von 7 Symptomen sind notwendig. Die ersten 4 Kriterien müssen mindestens 6 Wochen bestehen:

Welche Gelenke können betroffen sein? Überwiegend symmetrische Polyarthritis großer und kleiner Gelenke mit häufigem Befall der Handgelenke und Finger Finger (90%)* Handgelenk (81%) Knie (79%) Zehen (71%) Fuß (61%) Schulter (60%) Ellenbogen (56%) HWS (34%) Hüfte (23%) Kiefer (20%) *Typischerweise werden die Fingermittelgelenke und Fingergrundgelenke befallen Angabe in ungefähren Werten:

Was kann RA auslösen? Autoimmune Vorgänge mit starkem genetischen Hintergrund sind wahrscheinlich die Ursache Raucher haben ein ca. 2-faches Risiko (aber auch Nichtraucher werden krank) Externe Auslöser (noch unbekannte Viren?, Umweltfaktoren?) werden immer wieder diskutiert, sind aber weiter (außer Rauchen) unbekannt Manchmal stehen Infekte, Operationen u. a. im Zusammenhang mit erstem Schub, sie sind jedoch nicht die Ursache

Unterscheidung Arthritis und Arthrose Typischer Symptome der Arthritis (Entzündung) und der Arthrose (Abnutzung) Arthritis Morgendliches und nächtliches Schmerzmaximum Morgensteifigkeit der Gelenke meist über Stunden Weiche, teigige Schwellung der Gelenke und auch der Weichteile Arthrose Eher belastungs- und witterungsabhängige Schmerzen Kurze Morgensteifigkeit der Gelenke, welche sich normalerweise durch Bewegung und Wärme bessert („wie eingerostet“) Harte, knöcherne Schwellung

Unterscheidung Arthritis und Arthrose Rheumatoide Arthritis (Entzündung) Arthrose (Abnutzung der Gelenke) Handgelenke Fingergrundgelenke Fingermittelgelenke Daumensattelgelenke Fingermittelgelenke Fingerendgelenke

RA: Die Diagnose Körperliche Untersuchung: Bildgebende Verfahren: u. a. Fokus auf Hände, Muskelkraft, Zeichen von Schwellungen, Rötungen, Schmerzen Bildgebende Verfahren: Röntgen, Ultraschall, Magnetresonanztomographie Labor: u. a. Entzündungswerte (Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein, Rheumafaktor)

RA: Die Diagnosekriterien I DAS28-Kriterien Anzahl der druckschmerzhaften Gelenke Anzahl der geschwollenen Gelenke Blutsenkungsgeschwindigkeit Patientenurteil zur Krankheitsaktivität „Remission“ = DAS28 < 2,6

RA: Die Diagnosekriterien II HAQ Health Assessment Questionnaire Fragebogen in dem die Patienten ihr subjektives Empfinden in Kategorien einteilen können Die Fragen beziehen sich auf alltägliche Aktivitäten z.B. Aufstehen, Gehen, Essen und Trinken unter dem Einsatz oberer und unterer Extremitäten

RA: Neue ACR-Klassifikationskriterien (Seit 2010) Innerhalb der Rubriken zählt nur der jeweils höchste Wert. Addition aller Werte ergibt Punktwert 0 – 10 4-5 Punkte = RA wahrscheinlich > 6 Punkte = definitive RA Nach G. Westhoff, 10-11 Rheuma Management 2/2010

Serologie I Besonders wertvoll für die Frühdiagnose: Nachweis von Rheumafaktor (RF) und Antiköpern gegen cyclische citrullinierte Peptide (Anti-CCP) Rheumafaktor ein Antikörper, der von den B-Zellen bei rheumatoider Arthritis gebildet wird liegt der Rheumafaktor (RF) in höheren Mengen im Blut vor, kann dies mit einem aggressiveren Krankheitsverlauf einhergehen der Rheumafaktor kann bei 65 - 75 Prozent der Patienten mit rheumatoider Arthritis im Blut nachgewiesen werden

Serologie II Besonders wertvoll für die Frühdiagnose: Nachweis von Rheumafaktor (RF) und Antiköpern gegen cyclische citrullinierte Peptide (Anti-CCP) Anti-CCP Anti-CCP-Antikörper treten bei ca. 2/3 der Patienten mit rheumatoider Arthritis auf (Sensitivität) Menschen, die Antikörper gegen cyclische citrullinierte Peptide im Blut haben, haben mit hoher Wahrscheinlichkeit eine rheumatoide Arthritis oder entwickeln zukünftig eine RA (94-99 % Spezifität) Anti-CCP-Antikörper haben die höchste Spezifität aller bisher bekannten Autoantikörper für die RA (ca. 95 %)

RA: Kriterien zur Verlaufskontrolle ACR 20/50/70-Kriterien Anzahl der druckschmerzhaften Gelenke Anzahl der geschwollenen Gelenke Gesamtbeurteilung der Krankheitsaktivität durch den Arzt Gesamtbeurteilung der Krankheitsaktivität durch den Patienten Schmerz (visuelle Analogskala; VAS) HAQ-Funktionsbehinderungsindex CRP-Wert (C-reaktives Protein) 20/50/70%ige Besserung im Vergleich zum Ausgangswert in folgenden Werten: Außerdem muss bei mindestens 3 der 5 folgenden Werte eine mindestens 20/50/70%ige Besserung vorliegen:

Das gesunde Immunsystem Komplexes Netzwerk aus Organen, Zelltypen und Molekülen Es bekämpft Krankheitserreger, die zu Funktionsstörungen und Erkrankungen führen können, wie z. B. Viren, Bakterien

B-Zellen... B-Zellen ...gehören zu den weißen Blutkörperchen ...sind die einzigen Zellen, die in der Lage sind Antikörper zu bilden ...werden in verschiedene Stadien unterteilt ...spielen eine Schlüsselrolle bei der RA B-Zellen...

Wenn das Immunsystem verrückt spielt Überreaktion des Immunsystems: B-Zellen greifen die Gelenkinnenhaut an Dadurch wird eine dauerhafte Entzündung ausgelöst, die unbehandelt zur Zerstörung der Gelenke (Knorpel, Knochen) und bis zum Verlust der Beweglichkeit führen kann

Unzureichende Behandlung der RA zu spät diagnostiziert zu spät behandelt Fortschreitende Gelenkerosionen mit der Zeit

RA – Wandel der Therapieziele 1900 1930-1940 1950 1985 1995 1998 Aspirin Gold Sulfasalazin Kortikosteroide NSAR Antimalariamittel MTX Kombi Biologika Therapieziel Symptombekämpfung Therapieziel Verlaufsbeeinflussung Therapieziel Remission

Das Ziel der Behandlung heute: Remission Schmerzfreiheit Erhalt der Beweglichkeit Entzündungshemmung

Behandlungsmöglichkeiten der RA Medikamente Krankengymnastik Ergotherapie Rheumatoide Arthritis Physikalische Therapie Operationen Psychologische Hilfen Patientenschulung Sozialberatung

Ziel der medikamentösen Therapie der RA Früher Therapiebeginn bei RA, um Gelenkschäden zu verhindern und damit die Lebensqualität zu verbessern Natürlicher Verlauf Beginn der Therapie Verzögerte Behandlung Progression Frühe Behandlung Vorstellung beim Rheumatologen Idealer Verlauf Zeit Symptom-beginn Auftreten von Schäden

Medikamentöse Therapie der RA I Zu den wichtigsten Medikamenten gehören: Analgetika Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Kortisonpräparate Basismedikamente (DMARDs = Disease modifying anti-rheumatic drugs) Moderne Biologika

Medikamentöse Therapie der RA II Analgetika... ...Schmerzmittel, die eine schmerzstillende oder schmerzlindernde Wirkung entfalten ...die Weiterleitung der Information „Schmerz“ zum Gehirn wird unterdrückt

Medikamentöse Therapie der RA III NSAR... ... Nichtsteroidale Antirheumatika, abgekürzt NSAR ... schmerzlindernde und entzündungshemmende Medikamente ... enthalten kein Kortison (Steroid), daher der Name „nichtsteroidal“. ... im Unterschied zu den Basismedikamenten wirken NSAR nur symptomatisch ... sie hemmen zwar die Entzündung und lindern schnell den Schmerz, nehmen aber keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf und auch nicht auf die Gelenkzerstörung

Medikamentöse Therapie der RA IV Kortison... ...hat eine entzündungshemmende Wirkung ...die Wirkung setzt normalerweise rasch ein ...hat einen festen Platz in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis ...kann die Krankheitsaktivität unterdrücken, bis die Wirkung der Basismedikamente einsetzt

Medikamentöse Therapie der RA V Basismedikamente (DMARDs = Disease modifying anti-rheumatic drugs)... ...sollten so früh wie möglich eingesetzt werden ...können das Fortschreiten der rheumatoiden Erkrankung verlangsamen bzw. aufhalten ...können positiv und langfristig den Verlauf der Rheumatoiden Arthritis beeinflussen ...wirken normalerweise erst nach einiger Zeit ...sind u. a.: Methrotrexat, Leflunomid

Medikamentöse Therapie der RA VI Biologika... ...sind eine neue Klasse von Medikamenten ...unterscheiden sich in der Herstellung und Wirkweise von anderen RA-Medikamenten ...greifen gezielt in das überschießende Abwehrsystem ein ...haben einen entzündungshemmenden Effekt  kann mit der Gabe eines Basismedikamentes noch gesteigert werden ...werden unter hohem technischen Aufwand hergestellt

Medikamentöse Therapie der RA VII Analgetisch Antiphlogistisch Krankheits-modifizierend Remissions-fördernd Analgetika + Ø NSAR ++ Kortiko- steroide DMARD Biologika (+)

Medikamentöse Therapie der RA VIII NSAR Kortiko-steroide Linderung der Schmerzen und Entzündung Entzündungshemmung und Verlangsamung des Fortschreitens der Gelenkzerstörung DMARDs starke Entzündungshemmung, insbesondere während aktiver Phasen „DMARDs“ gezielte Hemmung der Entzündung und der fortschreitenden Gelenkzerstörung Biologika z. B. Tocilizumab & Rituximab NSAR: nicht-steriodale Antirheumatika DMARD: disease modifying anti-rheumatic drug

Historie der in der Rheumatologie eingesetzten Biologika 1998 Infliximab (Remicade®) – TNF-Blocker 1999 Etanercept (Enbrel®) – TNF-Blocker 2002 Anakinra (Kineret®) – Interleukin-1-Hemmer 2004 Adalimumab (Humira®) – TNF-Blocker 2006 Rituximab (MabThera®) – B-Zell-Antikörper 2007 Abatacept (Orencia®) – T-Zellen Co-Stimulationsblocker 2009 Tocilizumab (RoActemra®) – Interleukin-6-Hemmer 2009 Certolizumab Pegol (Cimzia®) – TNF-Blocker 2009 Golimumab (Simponi®) – TNF-Blocker

Biologika

Rituximab: Der gezielte Angriff auf B-Zellen ...wirkt zielgerichtet auf bestimmte B-Zellen, die an der Entstehung und Aufrechterhaltung der RA beteiligt sind ...schaltet gezielt B-Zellen mit dem Merkmal „CD 20“ aus ...lässt andere B-Zellen unbeeinflusst, Stamm- und Plasmazellen bleiben erhalten ( Immunabwehr bleibt bestehen) CD20-positive B-Zellen

Rituximab: Der gezielte Angriff auf B-Zellen Zerstörung durch Fresszellen des Immunsystems Auflösung der Zelle Programmierter Zelltod

Wirkung von Rituximab auf die B-Zelle ADCC: Antibody-dependent cellular cytotoxicity CDC: Complement-dependent cytotoxicity

Die Therapie mit Rituximab bei RA

Die Therapie mit Rituximab bei RA Entzündetes Gelenk Gesundes Gelenk nach erfolgreicher Therapie mit Rituximab

Die Therapie mit Rituximab bei RA Kennen Sie Ihren Rheumafaktor und/oder Anti-CCP-Status? RA-Patient: Rheumafaktor positiv und/oder positiver Anti-CCP-Antikörper-Status Besonders gutes Ansprechen auf eine Therapie mit Rituximab

Allgemeine Informationen: Rituximab bei RA Mehr als 130.000 RA-Patienten weltweit wurden bereits mit Rituximab behandelt Rituximab kann besonders wirksam bei seropositiven Patienten sein Rituximab ist die erste und bisher einzige zugelassene B-Zellen-Therapie der Rheumatoiden Arthritis

Rituximab genetisch hergestellter monoklonaler chimärer Anti-CD20-Antikörper (Maus/Mensch) zugelassen für RA seit Juli 2006 (seit 1998 in der Hämatologie zugelassen) wirkt zielgerichtet auf bestimmte B-Zellen (mit dem Merkmal „CD20“), die an der Entstehung und Aufrechterhaltung der RA beteiligt sind und führt zur Zerstörung dieser B-Zellen („Depletion“) andere B-Zellen, wie Stamm- oder Plasmazellen („Gedächtniszellen“), bleiben erhalten (Immunabwehr bleibt bestehen) zugelassen für schwere, aktive RA in Kombination mit Methotrexat bei erwachsenen Patienten, die ungenügend auf DMARDs, einschließlich einer oder mehrerer Therapien mit TNF-Blockern angesprochen haben oder diese nicht vertragen haben

Informationen über RA und Rituximab Weitere Informationen erhalten Sie in den Roche Patientenbroschüren und -flyern und im Internet unter: www.roche.de

Internetseiten und Adressen Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e. V.: www.rheuma-liga.de Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh): www.dgrh.de Kompetenznetz-Rheuma: www.rheumanet.org Internet-Portale: www.rheuma-online.de www.rheuma-therapie.net