GESUNDHEITSMANAGEMENT IV Teil 4b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst GESUNDHEITSMANAGEMENT IV Teil 4b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Gliederung 1 Informationswirtschaft 2 Jahresabschluss 3 Controlling Betriebsgenetik 4.1 Change Management 4.2 Kooperation und Integration 4.2.1 Grundlagen 4.2.2 Kooperationen nach SGB V 4.2.3 Ausgewählte Integrationsansätze 4.2.4 Betriebswirtschaftliche Bewertung

4.2.1 Grundlagen Überblick: Formen der Zusammenarbeit

Kooperationsformen Inhalt: Beispiele: Freiwilliger Zusammenschluss von Unternehmen auf vertraglicher Basis ohne finanzielle Bindung. Die rechtliche und finanzielle Selbständigkeit bleibt erhalten Beispiele: Kartell Zusammenschluss von Unternehmen von rechtlich und wirtschaftlich selbständigen Unternehmen auf vertraglicher Basis zur Regelung oder Beschränkung des Wettbewerbs Konsortium Definition: Zeitlich begrenzter Zusammenschluss von rechtlich und wirtschaftlich selbständigen Unternehmen auf vertraglicher Basis, um sachlich und zeitlich klar umrissene Projekte durchzuführen. Z. B. Bankenkonsortium Emission von Wertpapieren Konsortium hat i.d.R. Rechtsform der GbR; ohne eigene Rechtsform: Arbeitsgemeinschaft

Kooperationsformen Beispiele: (Forts.) Joint Venture Gründung eines gemeinsamen Unternehmens durch rechtlich und wirtschaftlich selbständige Unternehmen zur Durchführung einer zeitlich nicht begrenzten Aufgabe. Interessengemeinschaften (Strategische Allianzen) Freiwillige Vereinbarungen zwischen mehreren Unternehmen, die den Austausch, die gemeinsame Nutzung oder die gemeinsame Entwicklung von Produkten, Technologie oder Dienstleistungen zum Gegenstand haben rechtliche oder kapitalmäßige Selbständigkeit nicht berührt

Konzern Inhalt: Holding: Zusammenschluss zweier oder mehrerer Unternehmen unter einheitlicher Leitung, wobei die rechtliche Selbständigkeit gewahrt bleibt. In der Regel entsteht ein Unterordnungsverhältnis, d.h., die wirtschaftliche Selbständigkeit der beherrschten Unternehmung geht verloren. Holding: Dachgesellschaft, deren einziger wirtschaftlicher Zweck die Verwaltung/Steuerung der untergeordneten Unternehmen ist (Dachgesellschaft) Management-Holding: Strategisches Management liegt in den Händen der Dachgesellschaft, operatives Management bei den Mitgliedern.

Fusion Inhalt: Fusionskontrolle: Verschmelzung von zwei oder mehreren rechtlich selbständigen Unternehmen zu einer neuen Unternehmung. Die rechtliche und finanzielle Selbständigkeit geht verloren Fusionskontrolle: Bundeskartellamt kann Fusionen untersagen (§§ 35 ff. Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen) > 500 Mio. Euro weltweiter Umsatzerlös der beteiligten Unternehmen Beispiele BKartA untersagt Erwerb von Kreiskrankenhaus des Landkreises Rhön-Grabfeld und von Städtischem Krankenhaus Eisenhüttenstadt durch Rhön-Klinikum AG (2005). Erwerb des Kreiskrankenhauses Wolgast durch Universitätsklinikum Greifswald (2006). Siehe „Fusionskontrolle, Beispiel Wolgast“.

Formen der Zusammenarbeit im Gesundheitswesen Hier: beispielhaft aus Sicht eines Krankenhauses NB: Die Sichtweise kann sich ändern! Ebenen: horizontale Ebene Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern vertikale Ebene Zusammenarbeit mit vor- oder nachgelagerten Bereichen laterale Ebene Zusammenarbeit mit Unternehmen außerhalb des Gesundheitsbereiches

Kooperationspartner auf horizontaler Ebene Zusammenarbeit von Krankenhäusern der gleichen Versorgungsstufe Beispiel: Konzernbildung der Krankenhäuser im Nürnberger Land Oftmals: Kooperation unterschiedlicher Träger geringe räumliche Distanz zwischen Häusern Beispiele: Kooperationsformen gemeinsame Buchhaltung, EDV, Controlling, Codierung, Personalverwaltung gemeinsame Beschaffung, Materialwirtschaft, Apotheke gemeinsame Hol- und Bringdienste, Hausmeister, Technik gemeinsame Informations- und Sicherheitsdienste gemeinsame Speisenversorgung, Mensa, Wäscherei gemeinsame Krankenpflegeschule Telemedizinische Zusammenarbeit Konzernbildung Gleichordnungs- oder Unterordnungskonzerne Fusion z. B. Zusammenschluss mehrerer Landkreise zu einem Zweckverband  Überführung mehrerer Krankenhäuser zu einem Rechtskörper mit mehreren Standorten

Kooperationspartner auf vertikaler Ebene Zusammenarbeit eines Krankenhauses mit vor- oder nachgelagerten Bereichen Zusammenarbeit in der Patientenbehandlung vorgelagerte Leistungsträger Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten Zusammenarbeit mit Krankenhäusern niedriger Versorgungsstufe Zusammenarbeit mit Pflegediensten, Altenheimen, Behinderteneinrichtungen,… nachgelagerte Leistungsträger Zusammenarbeit mit Krankenhäusern höherer oder niedrigerer Versorgungsstufe Zusammenarbeit mit Pflegediensten, Altenheimen, Behinderten-, Rehaeinrichtungen, Sanatorien, Physiotherapeuten, Hospize Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit Bestattungsunternehmen Zusammenarbeit mit Sportstätten, Fitnessstudios etc.

Kooperationspartner auf vertikaler Ebene Zusammenarbeit in der Ver- und Entsorgung Zusammenarbeit mit Apotheken, Pharmaunternehmen, Wäschedienste, Speisenversorgung, Sterilisation, … Zusammenarbeit mit lokalem Entsorgungsunternehmen Zusammenarbeit mit Transportunternehmen, Rotem Kreuz, Rettungsdienst,…

Krankenhaus als Integrationspartner

Kooperationspartner auf lateraler Ebene Inhalt: Zusammenarbeit mit Unternehmen außerhalb des Gesundheitswesens i.w.S. Banken Versicherungen Floristikbetriebe Friseure Fernseh- und Telefonverleihgesellschaften Galerien Lebensmittelindustrie Geräteindustrie Facility Management … Achtung: Wurden für bestimmte Leistungsbereiche Fördermittel erhalten, dürfen Teilbereiche nicht einfach outgesourct werden, sonst müssen die Fördermittel zurückgezahlt werden.

Voraussetzungen für erfolgreiche Kooperation Existenz von Machtpromotoren Managementebene muss die Kooperation wollen Zusammenarbeit von Klinikchef ist in der Praxis nicht einfach! Abgleich von Therapie und Diagnostik gleiche Definition von Standards (z. B. zur Überleitung in Reha) Technische Voraussetzungen Datentransfer, z. B. von Hausarzt an Krankenhaus Problemfähigkeit Zusammenarbeit führt stets zu Konflikten Regelmäßiger Kontakt, Vertrauen

Gründe für eine Kooperation Kostenreduktion Reduktion von Vorhaltekosten durch Zentralisierung z. B. Geburtshilfe in mehreren Krankenhäusern in räumlicher Nähe Reduktion laufender Kosten durch Übung z. B. Erhöhung der Schnelligkeit einer Behandlung durch häufige Durchführung Erhöhung der Auslastung Reduktion der Beschaffungskosten durch Mengenrabatte und Verbundbestellungen Verbesserung des Managements z. B. Spezialisten

Gründe für eine Kooperation Leistungsverbesserung Spezialisierung Übungseffekte: Qualität steigt mit Menge Ausstattung: Bessere Geräte bei höherer Menge möglich Standortsicherung Schließung eines Verbundes aus spezialisierten Krankenhäusern weniger wahrscheinlich als eines einzelnen Krankenhauses Qualitätssicherung Aufbau eines QM-Systems leichter möglich Verhandlungsmacht gegenüber Krankenkassen (Budget) gegenüber Regierung (Investitionsförderung) Personalgewinnung gemeinsame Ausbildung gemeinsame Fortbildung Attraktivität Job Rotation Forschung und Entwicklung

Neue Organisationsform: Netzwerke

Netzwerke Netzwerke als dritte, eigenständige Organisationsform neben Markt und Hierarchie Beispiele: Praxisnetze, Gesundes Kinzigtal, … Annahme früher: Netzwerk funktioniert durch Kombination von Preismechanismus (Markt) und weisungsbasierter Koordination (Hierarchie) Heute: Netzwerke funktionieren nach eigenen Regeln

Kooperationsmechanismen von Netzwerken Kulturelle Dimensionen der Interaktion Vertrauen Gegenseitigkeit (Reziprozität) Reputation der Netzwerkknöten Beispiel: Grypsnet Hohes Maß an Selbstabstimmung Netz-Controlling als strittiger Punkt (Zentralisierung und Standardisierung)

Darstellungsmöglichkeiten: Netz oder Pfad?

Pfad als Netzausschnitt (z. B. Allgemeinarzt – Krankenhaus – Reha)

Netz-Beispiel: Allgemeinarzt – Facharzt I – Facharzt II – Krankenhaus – Reha - Allgemeinarzt

Dienstleistungskooperation Dienstleistungen sind immateriell werden häufig persönlich erstellt werden an anwesenden Kunden erstellt können qualitativ schwer gemessen werden sind schwer quantitativ planbar Folgen: Kooperationspartner können schlecht planen und kontrollieren Kooperation basiert stärker auf Vertrauen und gemeinsamen Werten als bei Sachgütern: Sozialkapital

4.2.2 Kooperation nach SGB V Neue Versorgungsformen: Grundlage: Gesundheitsstrukturgesetz (1993) Neuordnungsgesetz (1997) GKV-Gesundheitsreform-Gesetz (2000) GKV-Modernisierungs-Gesetz (2004) Inhalt: Modellvorhaben (§§ 63-65 SGB V) Strukturverträge (§ 73a SGB V) Ambulante Leistungen im KH (§§ 115-123 SGB V) Integrierte Versorgung (§§ 140a-140d SGB V)

Weiterentwicklung der Versorgung (§ 63-65 SGB V) Inhalt: Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung Modellvorhaben zu Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie zur Krankenbehandlung, die nach den Vorschriften dieses Buches oder auf Grund hiernach getroffener Regelungen keine Leistungen der Krankenversicherung sind Ziel: Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung Vereinbarungen mit Leistungserbringern Adressaten: Krankenkassen, Krankenkassenverbände Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Besonderheiten: Krankenkassen können auch Einzelverträge mit einzelnen Ärzten unabhängig von der Kassenärztlichen Vereinigung schließen Ärzteverbünde (z. B. Praxisnetze) können ebenfalls Vertragspartner sein

Weiterentwicklung der Versorgung (§ 63-65 SGB V) Charakter: „Modellvorhaben“: erproben wissenschaftliche Begleitung und Auswertung Beispiele: Vereinbarung über die ärztliche Versorgung mit Akupunktur Vereinbarung zum Diabetes Gesundheitsmanagement (institutionenübergreifend) Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen stationsersetzender ambulanter Operationen Vereinbarung über die strukturelle und finanzielle Förderung ambulanter Operationen im Bereich der Kinderchirurgie

Strukturverträge (§ 73a SGB V) Vertragspartner Kassenärztlichen Vereinigung Landesverbände der Krankenkassen Inhalt: neue Versorgungs- und Vergütungsstrukturen für hausärztliche Versorgung durch Hausarzt Verbund haus- und fachärztlich tätiger Vertragsärzte (Praxisnetz) Budget Budgetvereinbarung für diese Patienten (z. B. für das ganze Praxisnetz) interne Aufteilung des Budgets (auch abweichend von EBM)

Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V) Inhalt: Versicherte können sich gegenüber ihrer Krankenkasse schriftlich verpflichten, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung des von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 2 gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen Bindung: mindestens ein Jahr gebunden möglichst kein Hausarztwechsel Vertrag: Krankenkassen mit besonders qualifizierten Hausärzten zugelassene Hausärzte Gemeinschaften dieser Hausärzte zugelassene medizinischen Versorgungszentren

Krankenhäusern und Vertragsärzte (§§115-123 SGB V) § 115: Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten Partner: Landesverbände der Krankenkassen Kassenärztliche Vereinigungen Landeskrankenhausgesellschaft Vertrag: enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern Gewährleistung einer nahtlosen ambulanten und stationären Behandlung der Versicherten Inhalte: Förderung des Belegarztwesens Praxiskliniken ambulante und stationäre Versorgung durch Vertragsärzte Informationsaustausch, Datentransfer Notdienstes Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus Allgemeine Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus

Auflösung der starren Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus § 115c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung § 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte § 116a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung § 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus § 117 Hochschulambulanzen § 118 Psychiatrische Institutsambulanzen § 119 Sozialpädiatrische Zentren § 119a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen § 121 Belegärztliche Leistungen

GMG-Innovationen §116a: ambulante Behandlung im Krankenhaus ist bei Unterversorgung zulässig § 116b: Krankenhäuser können spezialisierte ambulante Leistungen erbringen falls sie Teil eines „strukturierten Behandlungsprogramms“ (§ 137g) sind sie hoch spezialisiert sind CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen seltene Erkrankungen vorliegen z. B. HIV-Patienten

Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (§§ 137f-g SGB V) Inhalt: systematische Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen, die auf die Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin gestützt sind. Synonym: Disease-Management-Programme (DMP) im Bereich der GKV: strukturierte Behandlungsprogramme bzw. Chronikerprogramme „Freie DMP“ Ziel: Verbesserung des Behandlungsablaufs und der Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker Beispiele: Diabetes, Brustkrebs, Koronare Herzkrankheiten, Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, Asthma bronchiale Instrumente (Auswahl): Schulung Ansprechpartner („Lotse“) in der Krankenkassen Reminding (für Untersuchungen) Datenbasis …

Integrierte Versorgung (§§ 140a-d SGB V) § 140a: Integrierte Versorgung Krankenkassen können Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung abschließen. (2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. § 140b: Verträge zu integrierten Versorgungsformen Partner: niedergelassene Ärzte Praxisnetze Krankenhäuser Vorsorge- und Rehaeinrichtungen Abweichungen: Verträge dürfen von sonstigen Regelungen des SGB V, KHG etc. abweichen, falls dies dem Charakter der Integration entspricht § 140c: Vergütung Es wird eine Vergütung vertraglich vereinbart Interne Budgetaufteilung zwischen Partnern möglich

Integrierte Versorgung (§§ 140a-d SGB V) § 140d: Anschubfinanzierung, Bereinigung Zur Förderung der integrierten Versorgung hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu 1 vom Hundert von der nach § 85 Abs. 2 an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen erforderlich sind. Die nach Satz 1 einbehaltenen Mittel sind ausschließlich zur Finanzierung der nach § 140c Abs. 1 Satz 1 vereinbarten Vergütungen zu verwenden

IV Modelle: Gesellschaftsmodell: Kooperationsmodell: Einkaufsmodell: eine eigene Gesellschaft wird von den Leistungserbringern für einen spezifischen IV gegründet alle haften gemeinsam (GbR) Steuerlich schwierig, USt, GewSt Kooperationsmodell: Krankenkasse macht die Verträge und koordiniert alles Einkaufsmodell: Management-Gesellschaften kauft Leistungen bei Leistungserbringern ein Bewertung: Einkaufsmodell als Zukunft der IV. Sie kann mehrere IV-Verträge tragen und kauft die Leistungen bei unterschiedlichen Leistungsanbietern auf. Know How akkumuliert bei Management-Gesellschaft

IV Aktueller Stand Anschubfinanzierung: lief 31.12.2008 aus! Verlässliche Statistiken sind seither nicht mehr verfügbar „Monitoring-IV.de“: Erhebung lief 2012 aus!

Intersektorale Zusammenarbeit im Krankenhaus Quelle: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2012. Leistung Anteil [%] MVZ 42,0 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung 17,3 Ambulantes Operieren 79,4 Modellvorhaben 1,7 Strukturierte Behandlungsprogramme 45,5 Teilstationäre Leistungen 49,8 Ermächtigung, Belegärzte, Hochschulambulanz etc. 88,7 Mindestens eine Form der intersektoralen Leistungserbringung 91,7

Seither ziemlich konstant 6.000 Verträge. http://www.bmg.bund.de/cln_160/nn_1168248/SharedDocs/Bilder/DE/Standardartikel/I/Glossar-Integrierte-Versorgung/Infografik-Integrierte-Versorgung,property=poster.jpg Seither ziemlich konstant 6.000 Verträge.

Gemeinsame Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140 d SGB V Anteile der Vertragspartner-Kombinationen an gemeldeten Verträgen zur Integrierten Versorgung - Leistungserbringerseite- Quelle: http://www.bqs-register140d.de Stand 4.12.2009 04.12.2009

Gemeinsame Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140 d SGB V Anteile der Vertragspartner-Kombinationen an gemeldeten Verträgen zur Integrierten Versorgung - Kostenträgerseite- Quelle: http://www.bqs-register140d.de Stand 4.12.2009 04.12.2009

Vorläufige Bewertung Vertragspartner auf Leistungserbringerseite: ursprünglich überwiegend Krankenhäuser niedergelassene Ärzte stärker im Kommen Verträge über Komplexpauschalen Hausarztverträge mit fachübergreifender ärztlicher Versorgung indikationsbezogene Projekte (z. B. Diabetes) Primärer Vorteil: Umgehung der Budget-Sperre Bewertung „Sektorbrille“ wird weiterhin getragen möglichst schnelle und einfache (Rück-)Gewinnung der 1%-Mittel (Leistungserbringer und Kassen) Verbesserung von Kommunikation und Koordination Veränderung gegenüber Status quo begrenzt

Seither ziemlich konstant 6.000 Verträge. http://www.bmg.bund.de/cln_160/nn_1168248/SharedDocs/Bilder/DE/Standardartikel/I/Glossar-Integrierte-Versorgung/Infografik-Integrierte-Versorgung,property=poster.jpg Seither ziemlich konstant 6.000 Verträge.

Gemeinsame Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140 d SGB V Anteile der Vertragspartner-Kombinationen an gemeldeten Verträgen zur Integrierten Versorgung - Leistungserbringerseite- Quelle: http://www.bqs-register140d.de Stand 4.12.2009 04.12.2009

Gemeinsame Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140 d SGB V Anteile der Vertragspartner-Kombinationen an gemeldeten Verträgen zur Integrierten Versorgung - Kostenträgerseite- Quelle: http://www.bqs-register140d.de Stand 4.12.2009 04.12.2009

Vorläufige Bewertung Vertragspartner auf Leistungserbringerseite: ursprünglich überwiegend Krankenhäuser niedergelassene Ärzte stärker im Kommen Verträge über Komplexpauschalen Hausarztverträge mit fachübergreifender ärztlicher Versorgung indikationsbezogene Projekte (z. B. Diabetes) Primärer Vorteil: Umgehung der Budget-Sperre Bewertung „Sektorbrille“ wird weiterhin getragen möglichst schnelle und einfache (Rück-)Gewinnung der 1%-Mittel (Leistungserbringer und Kassen) Verbesserung von Kommunikation und Koordination Veränderung gegenüber Status quo begrenzt

„Desintegration“ Teilweise wird auch (wieder) getrennt, was zusammengefügt war Beispiel: Privatisierung von Universitätskliniken Trennung von Krankenbehandlung und Lehre/Forschung

4.2.3 Ausgewählte Integrationsansätze Managed Care Definition: Steuerungsmodell des Gesundheitswesens, bei dem es durch eine intensive Zusammenarbeit verschiedener Akteure zu einer geführten Krankenversorgung, Prävention und Gesundheitsförderung kommt. i.d.R. erfolgt die Steuerung durch selektive Kontrahierung, d.h. der Auswahl der Vertragspartner durch die Krankenkasse

Managed Care Umsetzung USA: Deutschland: Schweiz 160 Mio. Amerikaner sind in einer Managed Care Organisation versichert (2001) davon 70 Mio. in einer Health Maintenance Organisation Deutschland: Modellvorhaben seit 1988 möglich (§§ 63 ff. SGB V) bislang kaum von Bedeutung Schweiz 500.000 von insgesamt ca. 7 Mio Versicherte in Managed-Care-Modellen 100.000 davon in HMOs, 400.000 in Hausarztnetzen

Managed Care: Typologie

Preferred Provider Organisation Synonym (fast): Hausarztmodell Versicherung schließt Verträge mit unabhängigen Ärzten oder Krankenhäusern Versicherte muss sich von Anfang an für einen Leistungserbringer Gatekeeper: Wahl des Hausarztes als Preferred Provider Theoretisch auch Ambulanz eines Krankenhauses oder Community Nurse als Preferred Provider denkbar Behandlung durch andere Anbieter ohne Überweisung durch Gatekeeper: höhere Zuzahlung wirtschaftliche und rechtliche Selbständigkeit der Versicherung wie des Leistungserbringers bleiben vollständig erhalten.

Point-of-Service-Plan (POS) Keine vorherige Festlegung des Versicherten, von welchen Leistungserbringer er sich behandeln lassen möchte. Wahl des Leistungserbringers: Empfohlen: Auswahl der Leistungserbringer aus einer Liste Inhalt: Leistungserbringer mit dem seine Krankenkasse eine spezielle Vertragsbeziehung hat Geht er zu einem Anbieter, der nicht auf dieser Liste steht, so muss er mit hohen Zuzahlungen rechnen. Innerhalb der Liste kann er frei wählen wirtschaftliche und rechtliche Selbständigkeit der Versicherung wie des Leistungserbringers bleiben vollständig erhalten.

Health Maintenance Organisation (HMO) Rechtliche und wirtschaftliche Integration von Versicherung und Leistungserbringer Arten: Closed Panel HMO feste Verträge zwischen der Versicherung und den Leistungserbringern Unterarten: Group Model Leistungserbringer rechtlich selbständig HMO behandelt ausschließlich Patienten der HMO Vorteil für Arzt: rechtlich selbständig, komplette Arztpraxis von der HMO gestellt, feste Kunden Staff Model Leistungserbringer Angestellte der HMO z. B. Krankenversicherung betreibt MVZ

Health Maintenance Organisation (HMO) Arten: Closed Panel HMO (siehe Vorseite) Open Panel HMO: Leistungserbringer dürfen auch andere Patienten behandeln Versicherten müssen in der HMO sich behandeln lassen (sonst keine Erstattung) Unterarten: Individual (Independent ) Practice Association: Vertrag mit einzelnen Anbietern Network Model: Vertrag mit einer Gruppenpraxis oder anderen integrierten Organisationen

Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) GMG 2004: Vertragsärztliche Versorgung wird neu geregelt vorher: ausschließlich Vertragsärzte und ermächtigte Krankenhausärzte nachher: auch Medizinische Versorgungszentren Besonderheit: fachübergreifend ärztlich geleitete Einrichtung Ärzte sind als Angestellte oder Vertragsärzte tätig MVZ kann von allen Leistungserbringern gegründet werden (auch Krankenhaus) Behandlungsvertrag nicht mit Arzt, sondern MVZ Integration mit weiteren Diensten, z. B. Apotheken, Physiotherapie etc.

Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Rechtsgrundlage: § 95 SGB V: Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung: zugelassene Ärzte zugelassene medizinische Versorgungszentren ermächtigte Ärzte (insb. ambulante Versorgung im Krankenhaus) ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen (z. B. Krankenhäuser) Legaldefinition: Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 Nr. 1 ein- getragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Organisationsform: Die medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; sie können von den Leistungserbringern, die auf Grund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden.

Typologie von MVZ Grundversorgungs-MVZ Spezialisierungs-MVZ Anwendung: umfasst Facharztgruppen, die die breite Versorgung der Bevlökerung abdecken Allgemeinmediziner Hausärztlicher Internist Kinderarzt Orthopäde Gynäkologe evtl. HNO und/oder Augenarzt evtl. Zahnarzt Spezialisierungs-MVZ Indikationsbezogen z. B. Diabetes-MVZ Diabetologen Nephrologen Gefäßchirurgen Augenärzte Diätassistenten Fußpfleger orthopädische Schumacher Anwendung: Grundversorgungs-MVZ: braucht geringeren Einzugsbereich, z. B. auch in Kleinstädten Spezialisiserungs-MVZ: nur in Ballungszentren denkbar

MVZ: Umsetzung Stand 31.12.1989 Stand 31.12.2003 BRD: 0 DDR: 1650 Westliche Bundesländer: 0 Berlin, Brandenburg: 50

MVZ: Umsetzung Genehmigung wird nur erteilt, wenn ärztliche Bedarfsplanung (Kassenärztliche Vereinigung) dies zulässt d.h. es muss eine unbesetzte Niederlassung geben MVZ muss mindestens zwei Facharztgruppen umfassen d.h., es muss in einem Gebiet mindestens zwei unbesetzte Zulassungen geben! Folge: MVZ meist Ausgründung eines Krankenhauses MZV meist in Bereichen mit hohem Kapitalaufwand Beispiel: Strahlentherapie Krankenhäuser kaufen bewusst Zulassungen ausscheidender Ärzte auf

http://www.die-gesundheitsreform.de/presse/infografiken/index.html

Quelle: http://www.kbv.de/media/sp/mvz_aktuell.pdf

Quelle: http://www.kbv.de/media/sp/mvz_aktuell.pdf

Quelle: http://www.kbv.de/media/sp/mvz_entwicklungen.pdf

Quelle: http://www.kbv.de/media/sp/mvz_entwicklungen.pdf

Quelle: http://www.kbv.de/media/sp/mvz_entwicklungen.pdf

Quelle: http://www.kbv.de/media/sp/mvz_entwicklungen.pdf

Quelle: http://www.kbv.de/media/sp/mvz_entwicklungen.pdf

Quelle: http://www.kbv.de/media/sp/mvz_entwicklungen.pdf

MVZ und Krankenhaus Prinzip MVZ Teil der ambulanten Versorgung Tendenz: Aufweichung der strengen Trennung von ambulant und stationär Krankenhaus gründet MVZ für ihren ambulanten Bereich MVZ sucht sich Krankenhaus als starken Partner Modellvorhaben: gemeinsames Budget pro Patient, z. B. vollständige Diabetikerbetreuung

MVZ und Krankenhaus

MVZ ab 2011 Trägerschaft: nur noch Rechtsformen: nur noch Vertragsärzte Kliniken Rechtsformen: nur noch Personengesellschaften GmbH Leitung: Arzt

Franchising Inhalt: Vertrag zwischen Franchising-Geber und Franchising-Nehmer über die Nutzung des Markennamen und die Corporate Identity. Gesundheitswesen: Kette mit Charakter von Franchising „Zahn-Discounter“: Insolvent Umgeht Mehr- und Fremdbesitzverbot bei Apotheken

Franchising Inhalt: Vertrag zwischen Franchising-Geber und Franchising-Nehmer über die Nutzung des Markennamen und die Corporate Identity. Gesundheitswesen: Beispiele: McZahn, Zentrum für Impf- und Reisemedizin ZIRM, Discount-Apotheke (C. Richter) möglich wären: Arztpraxen als Franchising MVZs als Franchising Altenheime als Franchising …

Franchising Möglicher Inhalt eines Franchising-Vertrags Vorteile Nutzung des Namens und Logos Standardisiertes Qualitätsmanagementsystem Gemeinsamer Datenpool Zentrale Werbung Zentrale Fortbildung Übernahme administrativer Aufgaben (Patientenverwaltung, Abrechnung,…) Vorteile für Patient klares Qualitätsversprechen unabhängig vom Heimatstandort Nutzung des Hausarztes auch in anderen Orten Verfügbarkeit von Daten in anderen Orten für Arzt Partizipation an gutem Namen, Logo, Werbung, … Unterstützung bei QM, Administration etc. u.U. höhere Kreditwürdigkeit Nachteile widerspricht traditionellem ärztlichen Standesbewusstsein als Freiberufler (scheinbar?)

Wellness Wortbedeutung: Definition: Verfahren Träger: Hinweise: Kombination aus „Wellbeing and Fitness“ ganzheitliches Gesundheits- bzw. Lebensstilkonzept Gesundheitsbewegung seit 50er Jahre in USA Definition: Methoden und Anwendungen, die das körperliche, geistige und seelische Wohlbefinden steigern. Verfahren Bäder, Massagen, Entspannung, insb. alternative Methoden Träger: überwiegend Einrichtungen außerhalb des klassischen Gesundheitswesens, insb. Hotels, Badeanstalten, Kureinrichtungen,… Hinweise: Der Begriff ist nicht geschützt Es gibt „Gütesiegel“ – meist jedoch ohne Bedeutung SPA: Sanus per Aquam als Untergebiet

Säulen des Wellness Bewusste Ernährung, ganzheitlicher Umgang mit Lebensmitteln Bewusste Bewegung: regelmäßige, angepasste Bewegungsprogramme Mental: Entspannungs- und Stressmanagement-Methoden autogenes Training, Meditation, Quigong, Tantra, Yoga Saune, Tiefenwärme, Massage, Wassertreten Verhältnis zu Natur und Genussmitteln: sorgfältiger Umgang mit der Natur und ihren Produkten.

Psychosoziale Gesundheit 6. Kondratieff: Psychosoziale Gesundheit als Basistechnologie

Psychosoziale Gesundheit Systemisches Denken Wellness und Gesundheit als wichtigste Determinante der Arbeitsproduktivität einer alternden Bevölkerung Simplicity: einfache, naturnahe Lösungen in allen Bereichen, „neue Bäuerlichkeit“ als Gegenkultur zur Urbanität Ökonomie der Nähe: regionale Lösungen, Kreislaufsysteme Kommunale Kultur: Einbindung in regionale Lebenswelten

Psychosoziale Gesundheit und Spiritualität Inhalt: Einheit von Leib, Seele und Geist in allen Lebensidentitäten Leib: Gesundheit, Fitness Geist: Bildung, Mentale Kapazität Seele: Frage nach dem Sinn und Sein, Transzendenzbezug

Wellness und Gesundheitswesen „Medical Wellness“, „MediSPA“ Annäherung an die Medizin, intensive Zusammenarbeit insb. gegen Zivilisationskrankheiten Patientenhotels Kombination von Behandlung in MVZ, KH etc. mit Urlaub und Wellness „Gesundheitswirtschaft“ i.e.S. nach Enderlein: Präventionsdienstleistungen außerhalb der Sozialversicherung Vorsicht: „Gesundheitsprävention“ als missverständliche Neuprägung

4.2.4 Betriebswirtschaftliche Bewertung 4.2.4.1 Regulierung und Wettbewerb Grundsatz: Gesundheitsmärkte sind regulierungsbedürftig Pareto-Optimum Definition: Ein Pareto-Optimum ist erreicht, wenn die Besserstellung eines Individuums nur noch auf Kosten eines anderen Individuums möglich ist Probleme: Erreicht ein Markt ein Pareto-Optimum? Ist das Pareto-Optimum tatsächlich gesellschaftlich wünschenswert?

Voraussetzungen des Pareto-Optimums vollständige Konkurrenz homogene Güter vollkommene Information unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte

Voraussetzungen des Pareto-Optimums Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum „evidence based medicine“ Voraussetzungen des Pareto-Optimums vollständige Konkurrenz homogene Güter vollkommene Information unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte

Voraussetzungen des Pareto-Optimums Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum „evidence based medicine“ Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich Voraussetzungen des Pareto-Optimums vollständige Konkurrenz homogene Güter vollkommene Information unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte

Voraussetzungen des Pareto-Optimums Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum „evidence based medicine“ Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich Approbation führt zu (lokalen) Monopolen Voraussetzungen des Pareto-Optimums vollständige Konkurrenz homogene Güter vollkommene Information unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte

Voraussetzungen des Pareto-Optimums Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum „evidence based medicine“ Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich Approbation führt zu (lokalen) Monopolen Voraussetzungen des Pareto-Optimums vollständige Konkurrenz homogene Güter vollkommene Information unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte Stark fixkostenintensiver Bereich – hohe Skalenerträge

Voraussetzungen des Pareto-Optimums Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum „evidence based medicine“ Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich Approbation führt zu (lokalen) Monopolen Voraussetzungen des Pareto-Optimums vollständige Konkurrenz homogene Güter vollkommene Information unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte Stark fixkostenintensiver Bereich – hohe Skalenerträge Insb. bei Infektionskrankheiten Musterbeispiel für externe Effekte

Voraussetzungen des Pareto-Optimums Verfahren und Methoden sind selbst für Experten kaum zu bewerten. Kaum „evidence based medicine“ Aus Zeit- und Kostengründen insbesondere für Laien kaum möglich Approbation führt zu (lokalen) Monopolen Voraussetzungen des Pareto-Optimums Es stellt sich kein Pareto-Optimum ein – Staatseingriff notwendig vollständige Konkurrenz homogene Güter vollkommene Information unendlich viele Nachfrager und Anbieter auf dem Markt oder freier Marktzutritt für potentielle Anbieter konstante Skalenerträge keine externen Effekte Stark fixkostenintensiver Bereich – hohe Skalenerträge Insb. bei Infektionskrankheiten Musterbeispiel für externe Effekte

Folgen einer Pareto-Optimalität Optimalität für Durchschnitt Optimalität für Summe aber: nicht Optimal für die Schwächsten Rawls: Gerechtigkeit ist immer die Gerechtigkeit für den Schwächsten der Gesellschaft Folge: Staat muss sicherstellen, dass die Schwächsten der Gesellschaft eine angemessene Versorgung haben und zwar auch dann, wenn dies zu einer geringeren Effizienz und zu einer schlechteren Versorgung des Durchschnitts führt. klassischer Konflikt zwischen Gerechtigkeit und Effizienz

Folgen Staat hat Letztverantwortung für das Gesundheitswesen Balance zwischen Freiheitsrechten und Gerechtigkeit / Solidarität Wenn der Staat die Versorgungssicherheit gefährdet sieht, muss er eingreifen z. B. Konzentration: Verbot von Fusionen etc. bei marktbeherrschender Stellung Marktbeherrschung ist im Krankenhauswesen durch die beschränkte räumliche Distanz schnell erreicht z. B. Landeskrankenhausplanung: Sicherstellungszuschläge für Krankenhäuser in bevölkerungsschwachen Regionen ..

Arbeitsaufgabe Analysieren Sie den „Masterplan“ für Mecklenburg Vorpommern Welche Chancen sehen Sie für MV, „Gesundheitsland Nr. 1“ zu werden? Entwickeln Sie ein eigenes Zukunftsszenario.

4.2.4.2 Optimierung der horizontalen und vertikalen Kooperation Ausgangslage: Optimierung des Fallklassenprogramms von jedem Krankenhaus Folge: Rosinenpicken jedes Krankenhaus maximiert seinen Deckungsbeitrag Deckungsbeitragsschwache Fälle werden überhaupt nicht behandelt Maßnahme: Optimierung im räumlichen Verbund

LP-Modell: horizontale Integration Variablen-Definition: siehe Artikel

Beispielrechnung (Fallbeispiel: siehe vorne) Krankenhaus X 150 Patienten von DRG 1 230 von DRG 2 146 von DRG 3 beide Fachabteilungen eröffnet Gewinn: 364.000 Euro Krankenhaus Y 4 Fälle von DRG 3 75 von DRG 4 97 von DRG 5 nur chirurgische Fachabteilung eröffnet Verlust: 266.200 Euro Gesamtergebnis: alle Fälle werden versorgt Gewinn beider Häuser: 97.800 Euro deutlich besser als ohne Spezialisierung deutlich schlechter als mit Spezialisierung und ohne Versorgungsauftrag

Ergebnisse Ausgangslage: Kooperation ist für KH Y schlecht Szenarien: Entscheidungswert: Krankenhaus Y wird nur an der Kooperation teilnehmen, wenn es mindestens so gut gestellt ist wie ohne Kooperation X zahlt mindestens 147.300 Euro (266.200 Euro – 118.900 Euro) an Y Arbitriumswert: Es wäre fair, wenn KH Y am Zusatzgewinn von KH X beteiligt werden würde Hälftig: 147.300 + 0,5*294.700 = 294.650 Euro Anteilig nach Case Mix: 147.300 + 19,18*294.700 = 203.823 Euro Nachhaltiger Wert: Beide Krankenhäuser dürfen keinen Verlust machen Ausgleich des Verlustes: 266.200 Euro Krankenhaus X Krankenhaus Y Summe Basisszenario -78.000 -118.900 -196.900 Kooperation 364.000 -266.200 97.800

Vertikale Integration Beispiel: Akutkrankenhaus und Reha-Klinik Annahme: Teilprozesse können in beiden durchgeführt werden

Modell

Modell Ressourcenverbrauch für jede Behandlungsphase der integrierten DRG im Akutrankenhaus Ressourcenverbrauch für alle anderen DRGs im Akutkrankenhaus

Modell Ressourcenverbrauch für jede Behandlungsphase des integrierten Falles in der Rehaklinik Ressourcenverbrauch für alle anderen Fälle in der Rehaklinik

Modell Phase g+1 kann nur im Akutkrankenhaus stattfinden, wenn auch Phase g im Akutkrankenhaus war Phase g-1 kann nur in der Rehaklinik stattfinden, wenn auch Phase g in Akutkrankenhaus ist Jede Phase kommt genau einmal vor

Modell Deckungsbeiträge jeder Phase der rehapflichtigen DRG im Akutkrankenhaus Deckungsbeiträge aller anderen DRGs im Akutkrankenhaus Deckungsbeiträge aller anderen Fälle in der Rehaklinik (Pflegetage!) Deckungsbeiträge der integrierten Fälle in der Reha

Kapazitätsbedarf pro Fall Rehabilitationsfall – Teilprozess Beispiel Einrich- tung Ressource Kapa- zität Kapazitätsbedarf pro Fall andere Fälle Rehabilitationsfall – Teilprozess 1 2 3 4 5 6 Akut- kran- kenhaus Pflege- minuten 70000 100 20 30 40 - Arzt- 3000 10 8 7 Reha- klinik 36000 120 90 70 190 2000 15 12

Erlöse und Kosten Leistung Pflegesatz- erlöse [Euro] Direkte Kosten pro Patient R e h a k l i n andere Fälle 12000 2000 Teilpro- zess 2 1600 100 zess 3 1300 300 zess 4 2200 200 zess 5 1700 zess 6 7500 1500 Leistung Erlöse pro Patient pro Phase[Euro] Direkte Kosten pro Patient [Euro] A k u t r a n e h s andere DRGs 3000 500 Teilpro- zess 1 2000 zess 2 250 50 zess 3 350 zess 4 zess 5 60

Berechnungen Mittlere Verweildauer im Akutkrankenhaus: Volumen: nach Teilprozess 2 erreicht d.h., für Teilprozesse 1 und 2 muss ein Erlösabschlag hingenommen werden für die Teilprozesse 4 und 5 gibt es keine zusätzlichen Erlöse Volumen: Akutkrankenhaus muss 10 Patienten in der Periode der rehapflichtigen DRG aufnehmen Optimierung: ohne Kooperation: Aufnahme für die minimale Zeit rehapflichtige Patienten werden nach dem ersten Teilprozess entlassen Wirklich?

Sensitivität des Akutkrankenhauses auf Nachfrageschwankung Annahme: Schwankung der Nachfrage nach sonstigen DRGs Maximale Zahl von Patienten in DRG 1 Leistungsprogramm bzgl. rehapflichtiger DRG <=278 Die 10 Patienten der rehapflichtigen DRG werden vollständig für die Teilprozesse 1, 2 und 3 im Krankenhaus behalten. 280 Von den 10 aufgenommenen Patienten wird einer nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben, 1 nach Teilprozess 2 und 8 nach Teilprozess 3 290 Von den 10 aufgenommenen Patienten werden 8 nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben, 1 nach Teilprozess 2 und 1 >= 292 Alle Patienten werden nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben

Sensitivität des Akutkrankenhauses auf Nachfrageschwankung Merke: Die Beurteilung einer Fallklasse kann niemals losgelöst von den Opportunitäts-kosten und damit den anderen Fallklassen erfolgen! Annahme: Schwankung der Nachfrage nach sonstigen DRGs Maximale Zahl von Patienten in DRG 1 Leistungsprogramm bzgl. rehapflichtiger DRG <=278 Die 10 Patienten der rehapflichtigen DRG werden vollständig für die Teilprozesse 1, 2 und 3 im Krankenhaus behalten. 280 Von den 10 aufgenommenen Patienten wird einer nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben, 1 nach Teilprozess 2 und 8 nach Teilprozess 3 290 Von den 10 aufgenommenen Patienten werden 8 nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben, 1 nach Teilprozess 2 und 1 >= 292 Alle Patienten werden nach Teilprozess 1 an die Reha abgegeben

Optimierung der Rehaklinik ohne KH Maximale Zahl von Patienten in anderen Fallklassen Leistungsprogramm 108 Alle Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen 110 9 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, ein Patient zusätzlich in Teilprozess 6 115 5 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, zwei Patienten zusätzlich in Teilprozess 4, 3 zusätzlich in Teilprozess 6 120 3 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, 7 zusätzlich in Teilprozess 6 125 10 Patienten werden in Teilprozess 5 aufgenommen 128 Alle Patienten werden in Teilprozess 6 aufgenommen

Optimierung der Rehaklinik ohne KH Ohne Kooperation kommt keine vollständige Behandlung zustande. Kooperation ist absolut notwendig! Maximale Zahl von Patienten in anderen Fallklassen Leistungsprogramm 108 Alle Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen 110 9 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, ein Patient zusätzlich in Teilprozess 6 115 5 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, zwei Patienten zusätzlich in Teilprozess 4, 3 zusätzlich in Teilprozess 6 120 3 Patienten werden in Teilprozess 2 aufgenommen, 7 zusätzlich in Teilprozess 6 125 10 Patienten werden in Teilprozess 5 aufgenommen 128 Alle Patienten werden in Teilprozess 6 aufgenommen

Deckungsbeiträge abhängig vom Verlegezeitpunkt Akutkrankenhaus Reha Summe nach Teiltätigkeit 1 745.000 1.200.000 1.945.000 nach Teiltätigkeit 2 732.000 1.932.000 nach Teiltätigkeit 3 715.000 1.265.000 1.980.000 nach Teiltätigkeit 4 = LP-Optimum 697.500 1.325.000 2.022.500 nach Teiltätigkeit 5 677.500 1.340.000 2.017.500 Individuelles Optimum 2.085.000

Bewertung Eine Optimierung einer DRG, z. B. im Rahmen eines klinischen Behandlungspfades erfordert die kostenmäßige Beurteilung der entgangenen Erlöse durch die Belegung der Kapazitäten Eine DRG kann niemals alleine betrachtet werden Opportunitätskosten müssen erfasst werden eine reine Erlösbetrachtung ist falsch erheblicher Datenbedarf (Konstanten) Rechenproblem: gering