Kooperatives Prozessmanagement – Kooperation kann gelingen Prof. Dr. Knut Dahlgaard Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg Fakultät Wirtschaft und Soziales Forschungs- und Transferzentrum „Kooperatives Prozessmanagement im Gesundheitswesen“

Übersicht über die Themen des Vortrags Kurzvorstellung Einführung in den KoPM-Ansatz Veränderte Prozesse – angepasste Aufbauorganisation Erweiterte pflegerische Aufgaben und Kompetenzen im KoPM-Modell Vier Aufgabenbündel Anforderungen Das KoPM-Vorgehensmodell Kooperation kann gelingen ...

Kurzprofil „Kooperatives Prozessmanagement im Krankenhaus“ an der HAW Hamburg Gründung: 2004 Interdisziplinäres Forscherteam (Arzt, Pflegewissenschaftler, Betriebswirt) Konzeptentwicklung in Kooperation mit dem Krankenhaus München-Schwabing (in 2005 abgeschlossen) Zahlreiche Kongressbeiträge, Vorträge, Workshops und Veröffentlichungen 8-bändige Publikationsreihe bei Luchterhand (2005 bis 2008) Besetzung einer wissenschaftlichen Mitarbeiterinnenstelle seit Anfang 2006 (Dipl.-Psych., Nachfolgerin: Dipl.-Pflegewirtin) Erprobung des Diagnoseinstruments in einem Universitätsklinikum (2006) Aktuell laufende Kooperationsprojekte mit derzeit zwei Krankenhäusern zum Themenbereich KoPM Clementinenhaus Hannover: Gesamtkonzeption Albertinen-Krankenhaus Hamburg: Herzzentrum Gründung des Forschungs- und Transferzentrums „Kooperatives Prozessmanagement im Gesundheitswesen“ an der HAW Hamburg im Februar 2008

KoPM®-Zentrum Kooperatives Prozessmanagement im Gesundheitswesen - Forschungs- und Transferzentrum der HAW Hamburg - Saarlandstrasse 30 22303 Hamburg 040/42875 7076 www.kopm-zentrum.de

Einführung in den KoPM-Ansatz

Aktionsfelder und Zielkriterien des KoPM-Ansatzes Kooperatives Prozessmanagement im Krankenhaus Patientenorientierung Management des Prozesses Kommu- nikation Prozess der Patienten- versorgung Aufbau- struktur Arzt- dienst Pflege- dienst zufrieden stellend effizient funktional qualitativ hochwertige und humane Versorgung

Ansatzpunkte für Interventionen Gestaltung des Prozesses der Patientenversorgung Schaffung geeigneter Kooperationsformen Entlassung Aufnahme Pflege Therapie Diagnostik Vernetzung mono-disziplinärer Teilprozesse Infrastruktur z.B. Dokumentation/EDV Behandlungspfade Strukturorganisation Leitungsstruktur Patientenzuständigkeit Elementarprozesse Information (z.B. Visite) Qualifizierung Gelingende Kommunikation und förderliche Einstellung

Krisensymptome der Kooperation zwischen Arztdienst und Pflegedienst Unterschiedliche Aufgabenprioritäten; kein gemeinsames, interprofessionelles Handlungs- und Entscheidungsmandat Belastungen beider durch Bürokratisierungstendenzen Machtspiele“ versus offene Konfliktlösungen Dominanz informeller Aushandlung statt formeller Regelungen Hoher Aufwand für situative Aushandlungen von kurzer Dauer Ein Grundkonzept der Aufgabenteilung fehlt „Hamsterradeffekt“: Keine Zeit für die Verbesserung der Situation... Aus Sicht der Medizin: geringe Flexibilität der Pflege, Intransparenz pflegerischer Aufgaben und Zuständigkeiten, Gefühl der mangelhaften Unterstützung durch Pflegekräfte Aus Sicht der Pflege: geringe Planbarkeit der Arbeit, häufige Störungen durch ärztliche Anweisungen, Bedürfnis nach Abgrenzung der Aufgaben und Eigenständigkeit

Sachverständigenrat 2007: Gutachten Kooperation und Verantwortung Zentrale Schlüsselstellung von Ärzten wird der Bedeutung der Gesundheitsversorgung insgesamt nicht gerecht Defizite in der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe Verteilung der Tätigkeiten entspricht nicht den demographischen strukturellen innovationsbedingten Anforderungen Arbeitsteilung von Ärzten und Pflegenden durch Rechtsunsicherheit belastet Ärzte zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet, interdisziplinäre Kooperation als „ständiger Ausnahmefall“ Der Sachverständigenrat mahnt in seinem neuerlichen Gutachten die Defizite der Kooperation an und trifft damit den Kern der Probleme Die einseitige ärztliche Dominanz in der Gesundheitsversorgung wird der Bedeutung anderer Gesundheitsberufe nicht gerecht Die Kooperation der Berufe ist defizitär: es mangelt an Wissen über die Leistungsprofile der anderen Berufsgruppen, interdisziplinäre Versorgungsstandards und formelle Kooperationsformen fehlen. Versorgungsrisiken und Verschwendung geschieht, da die Arbeitsteilung nicht den demografischen, strukturellen und innovationsbedingten Anforderungen entspreche Hinzu kommt ein hohes Maß an Rechtsunsicherheit z.B. über das Ausmaß von delegationsfähigen Aufgaben auf Pflegende Und es kommt hinzu, dass nach dem Krankenversicherungsrecht Ärzte zur persönlichen Leistungserbringung verpflcihtet sind; interdisziplinäre Arbeitsteilung und Kooperation sind rechtlich zunächst einmal gar nicht vorgesehen

Eine bloße Delegation löst nicht alle Probleme Eine bloße Neuverteilung einzelner Tätigkeiten führt zur Minderbelastung von Ärzten und zur Mehrbelastung von Pflegenden und zu einer Lückenbüßerfunktion ohne Professionalisierungsschub Sie löst nicht die prozessimmanenten Irrationalitäten im Versorgungsprozess: „Nichtzuständigkeiten“, Ungeklärte Verantwortlichkeiten, Doppelarbeiten, Informationslücken, Redundante Informationen, Fehler und Risiken, Leerläufe und Wartezeiten. Rationalisierungspotenziale liegen vor allen Dingen in der berufsübergreifenden (kooperativen) Reorganisation der patientenbezogenen Leistungsprozesse! Diagnostik- prozess Pflege- Therapie-prozess Entlassung Auf- nahme So steht in vielen Kliniken die Redelegationen von Tätigkeiten aus dem ärztlichen Bereich auf den Pflegebereich auf der Agenda: Blutentnahmen, Infusionen, Wundverbände usw. Wir beobachten diese Entwicklung mit großer Skepsis Sie reduziert zwar die Belastungen im Arztdienst, erhöht aber gleichzeitig die Belastungen im Pflegedienst, er ohnehin schon Stellenabbau im hohen Maße belastet ist Pflegende geraten wieder in die Funktion von Lückenbüßern, die als Arbeitsreserve mal mehr oder weniger in Anspruch genommen wird. Ein Professionalisierungsschub, der mit einer größeren Bedeutung im Versorgungsprozess einhergeht, in damit zu erwarten Die prozessimmanenten Irrationalitäten, die durch mangelnde kooperative Arbeitsteilung entstehen, werden nicht gelöst Der Ansatz von KoPM (Kooperativen Prozessmanagement) sieht daher eine grundlegende Reorganisation der patientenbezogenen medizinisch-pflegerischen Versorgungsprozesse vor

Prozessorganisation und Prozessmanagement

Modell des kooperativen Versorgungsprozesses Diagnostik- prozess Ent- lassung Auf- nahme Therapie-prozess Pflege- prozess

Grundsätze des kooperativen Zusammenwirkens im Versorgungsprozess Subsystem Pflegedienst KS PH StL Subsystem Arztdienst ChA OA AA Abstimmung der Handlungskonzepte Klärung der Aufgaben- und Zuständigkeitsbereiche Abgestimmtes einzelfallbezogenes Versorgungsmanagement E A

Prinzipskizze Prozessteam Abbildung 2.2.3 Prinzipskizze Prozessteam Prozessteam Abstimmung der Prozessarchitektur

Organisatorische Leitung Leitungs- und Strukturorganisation Arzt- und Pflegedienst auf Zentrums- bzw. Abteilungsebene Endosko- pieabtlg. Ärztliche Leitung OA FA Organisatorische Leitung PBL Pflegerische Leitung Pflegerisches Expertensystem Sicherstellung der medizinischen Gesamtversorgung Sicherstellung des pflegerischen Leistungsangebots PN BA PN BA PN PN BA PN PN BA PN PN Arztdienst BA Pflegedienst PN PN Kernprozess OA = Oberarzt BA = Bezugsarzt PN = primary nurse FA = Funktionsarzt PBL = Pflegebereichsleitung

Pflegerisch-organisatorische Leitung Kritische Punkte einer kooperativen Leitungs- und Strukturorganisation in Arzt- und Pflegedienst Art der Kooperation? Pflegedienst Medizinische Leitung Arztdienst OA FA BA Endosko- pieabtlg. Pflegerisch-organisatorische Leitung Expertise Pflege- wissenschaft PBL PN OA = Oberarzt BA = Bezugsarzt PN = primary nurse Sicherstellung der medizinischen Gesamtversorgung PBL = Pflegebereichsleitung Sicherstellung des pflegerischen Leistungsangebots FA = Funktionsarzt realis- tisch? notwen- dig?

Prozesslinie und Steuerlinie Ziele setzen Planen Realisieren Kontrol- lieren Koordi- nieren STEUERLINIE PROZESSLINIE

Aktivitäten des operativen Prozessmanagements Planen des Prozesses Kontrollieren der Prozessdurchführung Steuern Regeln Lenken Prozess- messung Prozesscontrolling Realisieren Einwirken Veranlassen Organisieren Koordinieren Strategisches Prozessmanagement

System-Monitoring Feinsteuerung Anlässe für eine situative Beeinflussung des Prozesses im Sinne einer Feinsteuerung System-Monitoring Feinsteuerung Wirkung von Störgrößen Aktivitäten des Patienten Fehler im Prozess

Erweiterte pflegerische Aufgaben und Kompetenzen im KoPM-Modellansatz

Kooperatives Arrangement Arzt-Pflege Pflegeprozess Manager des Medizinprozesses Bezugs-arzt Operatives Management des Behandlungsprozesses Managerin des Pflegeprozesses Prozessmitarbeiterin im Medizinprozess Primary Nurse Manager des Behandlungsprozesses Fallverantwortlicher Medizinprozess  Hauptarbeitsgang Primary Nurse Case Management Fallmanagerin

1. Die Pflegende als Managerin des Pflegeprozesses Medizin zielt auf Erkennen, Verhüten, Heilen und Lindern von Krankheiten ab zielt auf ein möglichst unabhängiges und selbständiges Leben mit gesundheitlichen Einschränkungen ab Pflege Verantwortliche Übernahme des Pflegeprozesses Körperfunktionsorientierung Psycho-soziale Begleitung von Patienten und Angehörigen Verhaltens- und handlungsorientierte Unterstützung

2. Die Pflegende als Prozessmitarbeiterin im Medizinprozess Beispielhafte Aufgaben: Routinediagnostik postoperative Überwachung Schmerzmanagement, Wundmanagement Management vorbeugender Maßnahmen Management von „Alltagsbeschwerden“ Milieu- und Sozialtherapie, Entspannungstherapie …

3. Die Pflegende im operativen Management des Behandlungsprozesses Koordination von Diagnostik und Therapie nach zeitlichen und sachlichen Erfordernissen im Rahmen der vorgegebenen Standards (Behandlungspfade) oder individueller Anordnung Veranlassung der Untersuchungen und Therapien auf der Grundlage einer ärztlichen Anordnung Überprüfung der ordnungsgemäßen Anordnung (Scheine) Überwachung der Befundeingänge Absprachen mit Funktionsabteilungen

Management des Versorgungsprozesses durch Pflegende Grundlage: Verständnis einer komplementären Arbeitsteilung Die Pflege hat beste Voraussetzungen für die Übernahme dieser Funktion Es gibt genügend qualifizierte Pflegende Die Gestaltung der kooperativen Arbeitsorganisation ist eine Kernaufgabe der Pflege Prozess der Patientenversorgung strukturieren Managementaufgaben im Versorgungsprozess übernehmen Informelle durch explizite Regelungen ersetzen Handlungs- und Entscheidungsspielräume nutzen ... positive Folgen für Zeit, Kosten und Qualität der Versorgung!

4. Die Pflegende als Case Managerin Case-Managementfunktionen Primary Nurse Bezugsarzt Selektierende Funktion Advokaten-Funktion Vermittelnde Funktion

Entscheidungs- und Handlungsspielräume nutzen Erweiterte Kompetenzen im Versorgungsprozess – größere Verantwortung für Pflegende Entscheidungs- und Handlungsspielräume nutzen Zeitliche Disposition („wann“) Situative Variation („wie“) Koordination zu vernünftigen Arbeitsbündeln und Prozessketten („womit zusammen“) Prozessinnovationen („wie zukünftig“) Vermeiden von Prozessschnittstellen (Rück- führung der Arbeitsteilung) Plausibilitätskontrolle von Anordnungen Berechtigung zur Auskunftserteilung Mandat für Verhandlungen mit Kooperanden Leistungsversprechen impliziert eine Rechenschaftsverpflichtung

Anforderungen an die Managerinnen der Versorgungsprozesse im KoPM-Modellansatz

Anforderungen an die Managerinnen des Versorgungsprozesses Optimierung des Informationsgrades über den Versorgungsprozess genügend Informationen besitzen noch den Überblick behalten können Optimierung des Organisationsgrades Standardprozesse laufen gleichförmig und rationell ab notwendige Flexibilität im Einzelfall ist trotzdem gegeben Fähigkeit zur flexiblen Arbeitsdisposition produktives Umgehen mit Arbeitslücken Verarbeitung konkurrierender Anforderungen Umfang der Leistungen kann situationsangemessen flexibilisiert werden Entlastungsstrategien anwenden statt Selbstausbeutung zu betreiben Übernahme der Verantwortung für die Übernahme der Managementfunktionen im Bereich Diagnostik und Therapie für den gesamten Pflegeprozess für die Koordination beider Prozessarten

situative personale Kompetenz Synthese: Die Ausgleichsfunktion des Managements personenbezogener Dienstleistungen Kooperatons- beziehungen Das lenkende System muss mindestens so komplex sein wie das zu lenkende System Versorgungs- Managerin Abwarten/ Geschehen lassen eigene Arbeit Verständigung Zielbezug Aktion/ Beeinflussung harte Daten weiche Daten situative personale Kompetenz Patientin/ Kundin

Das KoPM-Vorgehensmodell im Überblick Klärung der Projektvoraussetzungen und Startphase Diagnose Interventionen Evaluation

Wie groß würden Sie den Leidensdruck einschätzen? Zu 1. Fragen zur Klärung der Voraussetzungen für ein Projekt „Kooperationsverbesserung zwischen Arztdienst und Pflege“ Welche konkreten Anlässe für Projekte zur Kooperationsverbesserung zwischen Arztdienst und Pflege in der Abteilung X gibt es bei Ihnen? Wie groß würden Sie den Leidensdruck einschätzen? Was wurde bisher schon unternommen, um das Problem zu lösen? Was würde passieren, wenn die Kooperationsverbesserung nicht erreicht würde? Wer setzt sich aktiv für Verbesserungen ein, wer ist neutral, wer widersetzt sich? Wie realistisch ist eine Verbesserung aus eigener Kraft, ohne Hilfen außerhalb des Systems? strukturiertes Vorgehen fehlt, ist bei KTQ-Zertifzierung deutlich geworden

zu 2 Diagnose: Beispiel für die Ergebnisse der Selbstbewertung zum Themenbereich „Diagnostik, Therapie, Pflege“

zu 3. Interventionen: Themenbeispiele, die in KoPM-Projekten bearbeitet wurden Einrichtung der Stelle einer organisatorisch-pflegerischen Zentrumsleitung Einführung von Primary Nursing Zeitliche Synchronisation ärztlich-pflegerischer Arbeitsorganisation Neugestaltung der Aufnahmesituation Neugestaltung der Visitensituation Etablierung eines pflegerischen Expertensystems ...

zu 4. Evaluation: Formative Evaluation von KoPM-Projektenz Fragestellungen für die Durchführung von Evaluationsworkshops Wie werden Umsetzungserfolge bewertet; sind Anzeichen für Verbesserung zu erkennen? Was hat Umsetzungserfolg befördert, was behindert? Gibt es Hinweise auf Umsetzungsprobleme oder unerwünschte Nebenwirkungen? Sind die Umsetzungsziele noch aktuell; müssen sie angepasst werden? Kristallisieren sich neue Probleme heraus, die dringend angegangen werden müssen? Wie können Lösungswege und Umsetzungsstrategien bei aufgetretenen Problemen gestaltet werden? Wer müsste was tun, um den Erfolg des Projekts zu sichern?

Kooperation kann gelingen ...

Chancen und Systemkosten des Ansatzes Ärzte und Pflegende profitieren von besserer Kooperation Reduzierung von Störungen, Arbeitsunterbrechungen und kooperationsbedingten Qualitätsmängeln Steigerung der Leistungsqualität, -effektivität und –effizienz Erhöhung der Arbeitszufriedenheit Entlastung des Arztdienstes durch stringente Aufgabenzuordnung Attraktivitätserhöhung und Professionalisierung der Pflegearbeit .... aber: Es gibt auch Kosten kooperativer Zusammenarbeit: Das ärztliche Behandlungsmonopol wird eingeschränkt Eine Differenzierung und Hierarchisierung innerhalb der Gruppe der Pflegenden wird auftreten. Eine Formalisierung zentraler Prozesse und Zuständigkeitsregelungen ist notwendig. Die Strukturorganisation muss kritisch überprüft werden. Sach- und Personalressourcen müssen neu ausgehandelt werden.

Endlich klappt die Zusammenarbeit besser... Ja, seitdem wir dieses fabelhafte Kooperative Prozess-management haben! Vielen Dank... ... für Ihre Aufmerk-samkeit!