Gemeinsame Ziele – Integrierte Strukturen, angestellte und niedergelassene Psychotherapeuten arbeiten an der Erhaltung und Wiederherstellung seelischer Gesundheit Dr. Christina Tophoven ver.di Landesbezirk Niedersachsen-Bremen 24. November 2007

Anpassungsbedarf der Versorgungsstrukturen und Inhalte Zunahme der Multimorbidität in einer älter werdenden Gesellschaft Verbreiterung und Vertiefung der diagnosti-schen und therapeutischen Behandlungs-möglichkeiten bei gleichzeitig eingeschränkten Ressourcen Steigende Anforderungen an die Versorgung durch Patienten, andere Gesundheitsberufs, Kostenträger und Gesellschaft Integration, evidenzbasierte Leitlinien, Professionenmix

Zeit für Visionen: Zukunft der Krankenhausversorgung 2009 Neue Versorgungsformen (GRG, GMG, GKV-WSG) Neue Versorgungsstrukturen im ambulanten Bereich (VÄndG) Professionsgrenzen (Sachverständigenrat) Erhebliche Dynamik durch gesundheitspolitische Weichenstellungen

Krankenhausversorgung psychisch kranker Menschen Stationär Teilstationär Ambulant Ambulantisierung und Mobilisierung

Krankenhausversorgung psychisch kranker Menschen Psychiatrie-Personalverordnung – Basis einer stärkeren Pauschalierung im stationären Bereich? Was ist aufgrund klinischer Erfahrung therapeutisch erforderlich? Was tun welche Therapeuten mit welchen Patienten zu welcher Zeit eines Tages? Basis: Erkenntnisstand 1988/89

Psychiatrie-Personalverordnung 1991 Nur noch bedingt Garant für eine definierte Struktur-qualität Evidenzbasiertes Wissen, z. B. zur Psycho- und/oder Pharmakotherapie hat sich weiterentwickelt Berufsbilder sind neu entstanden bzw. haben sich diversifiziert Ambulantisierung und Mobilisierung nicht abgebildet Neue Vergütungsansätze setzen eine Überarbeitung der Psych-PV voraus

Psychiatrische Institutsambulanzen (PiA) Integrierte Versorgung par Exellence 418 Psychiatrische Institutsambulanzen an Krankenhäusern bzw. -abteilungen (494) PiA pro 180.000 Einwohner Keine Bedarfsplanung seit der Gesundheitsreform 2000!

Psychiatrische Institutsambulanzen (PiA) Vereinbarung gemäß § 118 Abs. 2. SGB V: Art, Schwere und Dauer der Erkrankung erfordert ein krankenhausnahes Versorgungsangebot Chronischer oder chronisch rezidivierender Verlauf Im Einzelfall auch bei Ersterkrankung … Hohe Varianz in Abhängigkeit von Versorgungssituation und Angebot der PiA

Psychiatrische Institutsambulanzen psychiatrisch-psychotherapeutische Komplexleistung Psychotherapie entsprechend der Richtlinien des G-BA ggf. im Rahmen eines individualisierten Behandlungsplans Multiprofessionelle Behandlungsteams Hohe Varianz der Personalstruktur (Arzt, Psychotherapeut, Pflege, Sozialarbeiter) und folglich auch des Versorgungsangebots

Psychiatrische Institutsambulanzen Pauschalierte Vergütung variiert zwischen den Bundesländern um mehr als 100,00 Euro Teilpauschalierung (EBM und Pauschale für nichtärztliche Leistungen) Bayrisches Vergütungsmodell (Einzelleistungs-vergütung) zeigt große Spannbreite Hohe Varianz der Vergütung korreliert mit Varianz des Angebots

Psychiatrische Institutsambulanzen Leitlinienorientierung der diagnostischen und therapeutischen Standards? Evidenzbasierte Dosis: Psychotherapie bzw. Pharmakotherapie? Bedürfnis- und bedarfsorientiert oder finanzgesteuert? Antworten für die anstehende Krankenhaus-reform gesucht

Weichenstellung für neue Versorgungsformen Home-Treatment: Krankenhausbehandlung psychisch kranker Menschen Zuhause Im somatischen Krankenhaus Alten- und Pflegeeinrichtungen In der Heimerziehung Alexianer-Krankenhaus Krefeld, UKE-Hamburg uvm.

Weichenstellung für neue Versorgungsformen Need-adapted Treatment Ambulantisierung und Mobilisierung der Versorgung Psychotherapeutisch-systemische Ausrichtung Integration aller Hilfearten Psychosozialer Trägerverein Solingen

Weichenstellung für neue Versorgungsformen Kreis Steinburg: Regionales Psychiatriebudget Budget für die Versorgung psychisch kranker Menschen Vertragspartner GKV und Psychiatrische Krankenhäuser Itzehoe und Glückstadt (Modellprojekt) Regelungen der Psychiatrie-Personalverordnung und Überprüfungen des MDK außer Kraft

Weichenstellung für neue Versorgungsformen Kreis Steinburg Regionales Psychiatrie-budget: Vollstationäre Kapazitäten werden abgebaut, parallel wird das teilstationäre und ambulante Behandlungsangebot ausgeweitet Der Anteil der teilstationären, ambulanten Patienten ebenso wie der Anteil derjenigen Patienten, die in allen drei Behandlungssettings betreut werden, nimmt deutlich zu Behandlungsteams werden gebildet, die sich auf einzelne Krankheitsbilder konzentrieren

Weichenstellung für neue Versorgungsformen Netz für seelische Gesundheit in Mainz (§ 140a SGB V) Vertragspartner PiA, Vertragsärzte und Vertragspsycho-therapeuten Psychiater oder Psychotherapeut stellen Diagnose und entwickeln individuellen Behandlungs- und Betreuungs-plan Komplexe, auf die individuelle Krankheitssituation zuge-schnittene Hilfsangebote durch ein multiprofessionelles Team Differenziertes Qualitätsmanagement inkl. Patienten-befragung Pauschale Vergütung in Abhängigkeit vom Zeitaufwand (Zuordnung der Patienten zu Hilfebedarfsgruppen)

VÄndG: Neue ambulante Versorgungsstrukturen Anstellung von Vertragspsychotherapeuten und -ärzten In Planungsbereichen ohne Zulassungs-beschränkung können mehrere Vertragsärzte bzw. -psychotherapeuten angestellt werden Bei Leistungsbegrenzung ist diese als Obergrenze zu beachten, mehrere Teilzeitbeschäftigte sind jedoch möglich Das Modell der Freiberuflichkeit bekommt eine Alternative

VÄndG: Neue ambulante Versorgungsstrukturen Flexibilisierung der Tätigkeit Teil- oder Vollzeit Tätigkeit im Krankenhaus oder Reha-Klinik kombinierbar mit Niederlassung bzw. Tätigkeit im ambulanten Bereich Das Modell des notwendigerweise vollen Versorgungsauftrags wird aufgegeben

VÄndG: Neue ambulante Versorgungsstrukturen MVZ: Neue Anbieterstruktur neben Vertragsarztpraxis Fachübergreifend, ärztlich geleitete Einrich-tungen „Sind in einem MVZ Angehörige unterschied-licher Berufsgruppen, die an der vertragsärzt-lichen Versorgung teilnehmen tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich.“

VÄndG: Neue ambulante Versorgungsstrukturen Berufsausübungsgemeinschaft Unter allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern möglich Interdisziplinäre Versorgung insbesondere bei chronischen Krankheiten und Komorbidität möglich Überörtlich und bezogen auf Teilleistungen möglich

VÄndG: Neue ambulante Versorgungsstrukturen Musterberufsordnung-Ärzte § 19 Abs. 1 und § 2 Abs. 4 MBO-Ärzte : Beschäftigung ärztlicher Mitarbeiter setzt Praxis-leitung durch einen niedergelassenen Arzt voraus Standespolitisch motivierte Engführung

VÄndG: Neue ambulante Versorgungsstrukturen MBO-Psychotherapeuten § 3 Abs. 5 „Allgemeine Berufspflichten“: „Fachliche Weisungen dürfen sie nur von Personen entgegennehmen, die über die entsprechende Qualifikation verfügen“ § 20 Abs. 3 MBO-Psychotherapeuten: „Die Beschäftigung von PP, KJP, Ärzten und Zahnärzten setzt die Leitung der Praxis durch den niedergelassenen Psychotherapeuten voraus.“

Regulierung von Professionsgrenzen In Deutschland besonders stark ausgeprägter Arztvorbehalt Arztvorbehalt legt die anderen Gesundheits-berufe dauerhaft auf die Rolle der unselbst-ständig Zuarbeitenden fest Sozialrechtliche Privilierung: Arzt als Filter-instanz für den Zugang zu GKV-finanzierten Leistungen

Regulierung von Professionsgrenzen Muster interprofessioneller Beziehungen Keine zwangsläufigen Anpassungsprozesse an die Erfordernisse der medizinischen Dienstlei-stungsproduktion Das gleiche Maß an Gesundheit wird in unter-schiedlichen Gesundheitssystemen von unter-schiedlich zusammengesetzten „Behandlungs-teams“ erbracht Siehe Großbritannien und USA

Regulierung von Professionsgrenzen Deutschland – Bezeichnungsschutz über Berufsrecht Privilierung der Ärzteschaft und seit 1999 auch Verkammerung der Psychotherapeuten Großbritannien und USA – gesetzlich geregelter Bezeichnungsschutz, aber auch Etablierung von Selbstverwaltungsorganisation, die Ausbil-dungs- und Tätigkeitsinhalte selber bestimmt Regelungsdualismus zwischen Sozial- und Berufsrecht

Regulierung von Professionsgrenzen Erster Schritt: Verkammerung der Psychothera-peuten Zweiter Schritt: Orientierung des Professionen-mixes in multiprofessionellen Behandlungs-teams an evidenzbasierten Leitlinien Dritter Schritt: Ausrichtung der Finanzierung an den daraus abgeleiteten Anforderungen an Struktur- und Prozessqualität

Professionsgrenzen neu denken Abkopplung der für die Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement notwendigen Funktionen (fachliche Leitung) von organisa-torischen Vorgaben, wie z. B. hierarchische Weisungsbefugnis Gleichberechtigung und Flexibilisierung gegenseitiger Anstellungsmöglichkeiten der Profession Einweisungsrecht für Psychotherapeuten in stationäre Einrichtungen sowie Verordnungs-befugnis für Heilmittel

Entscheidend wird sein… Ob Versorgungsstrukturen und -angebote sich ausrei-chend an Patientenpräferenzen orientieren Ob dem sich wandelnden Krankheitspanorama angemes-sen integrierte Versorgungsstrukturen/Professionenmix entstehen Ob eine evidenzbasierte Versorgung der Patienten mit psychotherapeutischen Leistungen in allen Versor-gungsbereichen sichergestellt werden kann Zweitrangig aus dieser Perspektive ist, ob Psychotherapeuten als Angestellte oder Niedergelassene an der Versorgung teilnehmen

Nur, wer sein Ziel kennt, findet den Weg - Lao Tse -