Adjunktive Therapie der Sepsis Vortragender Autor Datum Veranstaltung

Eine adjunktive Therapie ist eine Behandlung gemeinsam mit und zusätzlich zur kausalen und supportiven Therapie der Sepsis D.h. Standardbehandlung kommt ZUERST

Vereinfachter Therapie-Algorithmus

Kreislaufstabilisierung mit Early Goal Directed Therapy? Laktat-Clearance >10% ZVD <8mmHg Volumentherapie 8-12 mmHg MAP <65 mmHg Vasopressoren 65 mmHg ScvO2 Bluttransfusion bis Hämatokrit 30% ScvO2 <70% <70% Inotropika 2 x 150 Patienten; Laktat Clearance: 10% nach 2 Stunden 70% 70% Ziel erreicht? Therapie beibehalten, regelmäßige Neuevaluierung nein ja Rivers E et al. New Engl J Med Jones AE. JAMA 2010

Organersatzverfahren adäquat einsetzen

Adjunktive Therapien Wir brauchen neue Ideen!

Angriffsmöglichkeiten adjunktiver Sepsistherapien Eingrenzen der systemischen Inflammation Eingrenzen der Aktivierung der Gerinnung Eingrenzen der Auswirkungen einer systemischen Inflammation Zu Punkt 3: z.B. unkontroillierte Aktivierung der NO-Synthetatase (Vasodilatation), unkontrollierte Bildung von O2-Radikalen (MODS) Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

Aktiviertes Protein C

Wirkmechanismus Bernard GR. N Engl J Med. 2001

Aktiviertes Protein senkt Sterblichkeit Bernard GR. N Engl J Med. 2001

PROWESS-Shock zeigt keinen Effekt mehr Allerdings auch kein erhöhtes Blutungsrisiko! Ranieri VM. N Engl J Med. 2012

Die Marktrücknahme ergibt sich aus den Ergebnissen der PROWESS-SHOCK-Studie, bei der die 28-Tage Mortalität von mit Xigris® behandelten Patienten (N = 846) 26,4% betrug, die der Placebo-Kontrollgruppe (N = 834) dagegen 24,2%; (p = 0,31, RR = 1,09 [0,92–1,28]).

Datenbank der Surviving Sepsis Campaign mit >20 Datenbank der Surviving Sepsis Campaign mit >20.000 Patienten zeigt Vorteil für aPC behandelte Patienten

Hydrokortison

Wirkmechanismen Substitution bei relativer Nebennierenrindeninsuffizienz Eindämmung der Vasodilatation, Hemmung der NO-Synthetase -> Reversal of shock Antiinflammatorische Eigenschaften Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

Steroide gehen mit einem Trend zu mehr Superinfektionen einher, ohne das Überleben zu beeinflussen * * Sprung C. N Engl J Med. 2008

Sterblichkeit ist höher bei HC 8900 Patienten Beale R. Crit Care 2010

Empfehlungen S2k-Leitlinien - Hydrokortison

Hinweise für den praktischen Einsatz Hydrokortison nur bei therapierefraktärer Hypotonie Dosierung: 200-300 mg Hydrokortison pro Tag Kontinuierliche Gabe ist besser Kein ACTH-Test zur Indikationsstellung HC nach Beendigung Vasopressortherapie ausschleichen Keine klare Datenlage, wann und wie HC beendet werden sollte Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

Insulintherapie

Wirkmechanismus Analbol – Verbesserung der Mikrozirkulation - antiinflammatorisch

Intensivierte Insulintherapie bei schwerer Sepsis nicht sicher Brunkhorst FM. NEJM 2008

NiceSugar: Höhere Sterblichkeit bei strenger Blutzuckereinstellung NICE-SUGAR study group. New Engl J Med. 2009

Hinweise für den praktischen Einsatz Eine strenge Blutzuckereinstellung ist nicht mehr indiziert. Insulin bei BZ >180 mg/dl (>10 mmol/l) Kontinuierliche Gabe über Perfusor Zielbereich z.B. 110 – 150 (– 180) mg/dl 6,0 – 8,3 (– 10) mmol/l 1-2 stdl. BZ-Kontrolle bei laufender Insulintherapie Keine i.v. – Bolusgaben Point-of-care Messung ist ungeeignet Keine klare Datenlage, welcher BZ wirklich eingestellt werden soll

Selen

Wirkmechanismus AUSSCHEIDUNG (CH3)2-Se (Dimethyl-selenid) 1. Radikalfänger per se Reduktion durch freie Radikale AUSSCHEIDUNG Hydrogen-Selenid (CH3)2-Se (Dimethyl-selenid) H-Se-CH3 (Methyl- selenol) (CH3)3-Se+ (Trimethyl- selenonium-ion) 2. Radikalabbau über Enzyme Das Selen im NaSelenit liegt in der Oxidationsstufe +IV vor. Es kann noch 6 Elektronen von freien Radikalen aufnehmen und wird dadurch zum Se -II reduziert. Bevor es also in die spezifischen Selenoproteine eingebaut wird, hat es schon freie Radikale neutralisiert. Aus H2Se wird Selen dann spezifisch in die selenabhängigen Proteine eingebaut und erfüllt hier wiederum seine unterschiedlichen Funktionen. Einbau in Selenoproteine Glutathionperoxidase

Selen kann das Überleben in bestimmten Kollektiven verbessern Intention to treat Analyse 28-Tage Sterblichkeit Per protocol-Analyse 56,7% (Placebo) 42,4 % (Selen) P= 0.05

In dieser Studie kein Vorteil für Selen

Metaanalyse zeigt Vorteil für Selen Studien bei Patienten mit SIRS und Sepsis. Bisher nur wenige Patienten in klinischen Studien mit Selen behandelt Huang T-S. PLOS ONE 2013

Loading Dose ist notwendig

Unterschiedliche Empfehlungen

Studie wurde im März beendet. Ergebnisse werden dieses Jahr vorliegen http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00832039

Hinweise für den praktischen Einsatz 1000 µg Loading Dose empfohlen Mind. 1000 µg pro Tag als kontinuierliche Gabe Therapiedauer unklar: 14 Tage empfohlen Keine klare Datenlage zur Therapiedauer. 14 Tage war die Therapiedauer in der größten Studie von Angstwurm Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

Immunglobuline

Wirkmechanismen Verbessert Opsonisierung Verhindert unspezifische Komplementaktivierung Schützt vor Antibiotika-induzierter Endotoxin-Freisetzung Inaktiviert Endotoxin Inaktiviert Superantigene (z.B. TSS-Toxin) Nur die deutschen Leitlinien geben eine Empfehlung für IgM ab, Surviving Sepsis Campaign empfiehlt keine Immunglobulinbehandlung – auch IgM nicht, da die der Metaanalyse zugrunde liegenden Studien zu heterogen sind. Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

SBITS-Studie: Keine Wirkung in der größten Studie Werdan K. Crit Care Med. 2007

Metaanalysen zeigen einen Vorteil Aber Studien mit sehr schlechter Qualität; größter Effekt bei IgM angereicherten Immunglobulinen Kreymann KG. Crit Care Med. 2007

Praktische Hinweise Klare Empfehlungen sind bei gegenwärtiger Datenlage nicht möglich Keine Empfehlung für polyklonale Immunglobuline IgM angereicherte Immunglobuline können erwogen werden z.B. 250 mg/kg/Tag für 3 Tage über 10 – 12 Stunden Nur die deutschen Leitlinien geben eine Empfehlung für IgM ab, da es innerhalb der Expertenrunde unterschiedliche Meinungen gab. Surviving Sepsis Campaign empfiehlt keine Immunglobulinbehandlung – auch IgM nicht, da die der Metaanalyse zugrunde liegenden Studien zu heterogen sind. Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

Schlussfolgerungen Antimikrobielle Therapie und Kreislaufstabilisierung kommt zuerst Hydrokortison nur bei therapierefraktäre Hypotonie Selen könnte funktionieren Moderate Blutzuckereinstellung Keine klare Datenlage für Immunglobuline IgM-angereicherte Immunglobuline könnten vielleicht funktionieren. Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional

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Hausfarben Highlight Background UKJ-Blau UKJ-Blau RGB: 0 • 104 • 170 UKJ-Blau RGB: 0 • 104 • 170 CSCC-Back 01 RGB: 202 • 210 • 216 CSCC-Back 02 RGB: 842 • 182 • 191 CSCC-Limette RGB: 196 • 222 • 63 CSCC-Linde RGB: 100 • 181 • 67 CSCC-Highlight RGB: 176 • 18 • 24 CSCC-Back 02 RGB: 142 • 140 • 145 CSCC-Back 04 RGB: 63 • 69 • 74 CSCC-Violet RGB: 145 • 0 • 94 Fußzeile | Datum | Titel der Präsentation | Optional