Verstehen von herausforderndem Verhalten von Menschen mit Demenz Fachtagung „Quo vadis Altenpflege“; 06. November 2013 Dr. Margareta Halek, MScN Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen, Witten

Ablauf Was ist herausforderndes Verhalten? Wie kommt es zum herausforderndem Verhalten? Welche Umgangsoptionen gibt es? Wie funktioniert Verstehende Diagnostik? Wie kann man Verstehende Diagnostik umsetzen?

Welche der folgenden Situationen stellt ein Problem dar? Ein Herr geht mehrmals am Tag zwischen Wohnzimmer und Küche Eine Dame verbringt den ganzen Tag in ihrem Garten, in dem Sie langsam ihre Spazierrunden dreht Eine Dame fragt nach der Uhrzeit und bittet um das Aufschließen der Haustür Eine Dame räumt auf, wenn sie Nachts nicht schlafen kann

Welche der folgenden Situationen stellt ein Problem dar? Ein demenzkranker Herr geht mehrmals am Tag zwischen Wohnzimmer und Küche Eine demenzkranke Dame verbringt den ganzen Tag in ihrem Garten, in dem Sie langsam ihre Spazierrunden dreht Eine demenzkranke Dame fragt nach der Uhrzeit und bittet um das Aufschließen der Haustür Eine demenzkranke Dame räumt auf, wenn sie Nachts nicht schlafen kann

Ausgangssituation Verhalten abschaffen/mindern Häufig Medikamente Menschen mit Demenz verhalten sich ANDERS (Prävalenz 60-90%) (Schäufele et al. 2008, Zuidema 2007) ANDERES Verhalten als Symptom der Demenz Verhalten abschaffen/mindern Häufig Medikamente ANDERES Verhalten als Ausdruck von Kommunikation/ Reaktion/Bedürfnissen Verhalten verstehen verschiedene Optionen Menschen mit Demenz verhalten sich für uns als Außenstehende ANDERS. So kommt es mitunter im Zuge der Demenzerkrankung zu Verhaltensänderungen wie zielloses Hin- und Herlaufen, unablässiges Rufen oder Schreien, aggressive Ausbrüche, aber auch zur Apathie und Antriebslosigkeit, die die Versorgung von Menschen mit Demenz zu einer Herausforderung werden lassen. Dieses andere Verhalten wird häufig auch als demenzspezifisches oder neuropsychiatrisches Verhalten bezeichnet und kommt in allen Formen der Demenz vor; Das ANDERE Verhalten kann als ein Symptom der Demenz verstanden werden, welches Probleme bereitet und abgeschafft oder zumindest gemindert werden soll. Es erfordert handeln.   Wir können aber das ANDERE Verhalten auch als einen Ausdruck von Kommunikation und Reaktion des Menschen mit Demenz verstehen, der sich auf der kognitiven Ebene nicht mehr ausdrucken kann. Das andere Verhalten kann Bedürfnisse und die Persönlichkeit ausdrücken. In diesem Fall müssen wir versuchen zu verstehen, was dieses Verhalten bedeutet und dann entscheiden, ob etwas zu tun ist und wenn ja was zu tun ist.

WER hat ein Problem? herausforderndes Verhalten fordert zum Umgang damit heraus dasselbe Verhalten kann herausfordernd und nicht herausfordernd sein Gründe/Anlässe im interpersonellen Kontext Ansetzen im interpersonellen Kontext: Beziehungsgestaltung

Wann wird das Verhalten zum Problem? Wenn es gesundheitsschädlich ist Wenn es Gefahr für Leib und Seele bedeutet Wenn es existenzbedrohend ist Wenn es zu Konflikten führt Wenn es „sozial-inakzeptabel“ ist Wenn es zur Belastung wird

Grundsätze des Umgangs mit herausforderndem Verhalten Verhalten ist wichtig und gut – auch das von Menschen mit Demenz (Fast) Jedes Verhalten hat einen Sinn, auch das des Menschen mit Demenz Das Verhalten von Menschen mit Demenz als Ausdruck von Bedürfnissen oder Kommunikationsform Hinter jedem Verhalten steckt eine „Geschichte“ Jedes Verhalten hat bestimmte Auslöser Nicht jedes Verhalten muss „abgestellt“ werden, manchmal muss sich die Umgebung ändern Größtmögliche Freiheit und Selbstbestimmung bei größtmöglicher Sicherheit ermöglichen Gefahren und Belastungen der Betreuer ernstnehmen und berücksichtigen

Verstehende Diagnostik Ansatz der Verstehenden Diagnostik: Ziel 1: Verstehen, warum das Verhalten auftritt Ziel 2: Ansatzpunkte finden, um mit dem Verhalten umzugehen Verhalten mindern Verhalten für alle möglichst ertragbar machen

Verfahren der Verstehenden Diagnostik Schritt 1: Verhalten erfassen/beschreiben Schritt 2: Ursachen/Gründe für das Verhalten suchen Warum? Schritt 3: Verstehenshypothesen (Vermutungen) formulieren Schritt 4: Maßnahmen festlegen und durchführen

Verhalten beschreiben Was, wann, wie oft, wie schwer/intensiv, wie lange, wo, wer war dabei, was war davor, was folgte…? Ziel: Verhalten möglichst objektiv zu beschreiben („emotionsfrei“), das „Problematische“ beschreiben Keines der gebräuchlichen Instrumente ist uneingeschränkt zu empfehlen (BMG 2007 „Rahmenempfehlungen“): CMAI Cohen-Mansfield-Agitation Scale MDS/RAI Minimum Data Set des Resident Assessment Instruments NOSGER Nurses‘ Observation Scale for Geriatric Patients DCM Dementia Care Mapping Instrumente haben entweder nur einen Teil des Verhaltens im Fokus, sind wertend oder zu umfangreich für den täglichen Gebrauch Instrumente müssen miteinander kombiniert werden Andere Instrumente: NPI Neuropsychiatrisches Inventar , BEHAVE-AD, CBS (Challenging Behaviour Scale ) RAI Resident Assessment Instrument 2.0, IdA

Beispiel: Assessment IdA

IdA: Verhalten beschreiben Um welches Verhalten geht es? Welches Verhalten steht im Mittelpunkt? Hannelore Schultz Verkriecht sich in ihrem Bett Das ständige laufen auf dem Wohnbereich und fragen „Wo bin ich?“. Das Antworten hilf nicht lange. Manchmal findet Sie den Weg zum Treppenhaus, deshalb muss man auf sie aufpassen. Und sie jammert auch ständig „Ich kann nicht mehr“.

IdA: Verhalten quantifizieren Verhalten quantifizieren: Was bedeutet: immer, meistens, stark, ständig, dauernd, ab- und zu Häufigkeit (täglich) Dauer (5 Minuten) Stärke/Intensität (leicht, laut) 2-5

IdA: Situation/Rahmen beschreiben Die Umstände/den Rahmen, in dem das Verhalten stattfindet, beschreiben Zeitpunkt des ersten Auftretens Ereignis beim ersten Auftreten Zeiträume/Zeitpunkt des Auftretens Ort, Situation, Anwesenden Das Laufen und Fragen seit dem Einzug ins AH vor 3 Monaten. „Ich kann nicht mehr“ hat sie schon zu Hause öfters gesagt, nur weniger häufig. Flur, Aufenthaltsräume Im Zimmer bleibt sie im Bett liegen, fragt nicht, sagt aber manchmal „Kann nicht mehr“ Es wird stärker nach den Mahlzeiten und nach einem Besuch Wenn die Haushälterin kommt, dann bleibt sie sitzen

IdA: Folgen bewerten Folgen/Auswirkungen des Verhaltens Warum ist das Verhalten ein „Problem“? Wann ist das Handeln erforderlich? Belastung, Stresserleben, Gefährdung der Sicherheit für BW selbst, für andere Personen und für Mitarbeiter Bewohner schimpfen, Mitarbeiter sind entnervt und verärgert, man meidet sie Weglaufen und sich verlieren, isst wenig und nimmt keine Medikamente

Ursachen suchen WARUM? Viele Faktoren, ein strukturiertes Vorgehen ist hilfreich (NDB-Modell) Kaum Assessmentinstrumente vorhanden STI – Serial Trial Intervention IdA – Innovatives Demenzorientiertes Assessmentsystem Hintergrundfaktoren Neurologischer Status: Tages-/Nachtrhythmus Motorische Fähigkeiten Gedächtnis/Merkfähigkeit Sprache Sensorische Fähigkeiten Gesundheitsstatus, demographische Variablen: Allgemeinzustand Funktionsfähigkeit (ADL/IADL) Affekt Geschlecht Ethnie Familienstand Schulbildung Beruf Psychosoziale Variablen: Persönlichkeit Verhaltensreaktion auf Stress Direkte Faktoren Physiologische Bedürfnisse: Hunger und Durst Ausscheidung Schmerz Unwohlsein Schlafstörungen Funktionale Performance Psychosoziale Bedürfnisse Affekt, Emotionen (Angst, Langeweile) Anpassung der Unterstützung an die Fähigkeiten Physikalische Umgebung: Gestaltung, Design Routine/Stationsalltag Lichtlevel Geräuschelevel Wärmelevel Soziale Umgebung: Personalausstattung/Stabilität Umgebungsatmosphäre Präsenz von Anderen Herausforderndes Verhalten

STI: Serial Trial Intervention Pflegezeitschrift 7/2007, S. 370-373 http://medsoz.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc01/medsoz/STI-D_Projektbericht.pdf

Innovatives Demenzorientiertes Assessmentsystem (IdA) Verhaltenserfassung Beschreiben, Bewerten Ursachen suchen 14 Leitfragen 5 Themenbereiche Zusammenfassung Zusammenhänge und Schwerpunkte Halek, M. & Bartholomeyczik, S. (2010). "Umgang mit herausforderndem Verhalten in der professionellen Pflege. IdA als Instrument zur Klärung der Gründe." Psychotherapie im Alter. Schwerpunktheft: Pflege und Psychotherapie 4(7): 507-519.

IdA Teil 2: Ursachen suchen - Leitfragen 1a. Kognitiver Zustand Demenzform/-Stadium, kognitive Einschränkungen als Erklärung? 1b. Körperlicher Zustand Körperlichen Einschränkungen als Erklärung? 1c. Selbstständigkeit im Alltag Stressige oder belastenden Abhängigkeiten als Auslöser? Verständigungsprobleme/Kommunikationsschwierigkeiten als Auslöser? Herausfordernde Verhalten als Kommunikationsform? 2. Kommunikation 3. Persönlichkeit und Lebensstil Verhalten als Ausdruck von Persönlichkeitsmerkmalen? Zusammenhang mit früheren Lebensereignissen und Lebensstil ? Eine Reaktion auf Stress ? Kognitiver Zustand Lässt sich das herausfordernde Verhalten durch die Demenzform und/oder – das Stadium erklären? Können die identifizierten kognitiven Einschränkungen das Verhalten erklären? Körperlicher Zustand Können die identifizierten körperlichen Einschränkungen mit dem herausfordernden Verhalten zusammenhängen? Abhängigkeit im Alltag Können die identifizierten stressigen oder belastenden Abhängigkeiten in den Alltagsaktivitäten das herausfordernde Verhalten ausgelöst haben? Kommunikation Können die identifizierten Verständigungsprobleme/Kommunikationsschwierigkeiten der Auslöser für das herausfordernde Verhalten sein? Kann das herausfordernde Verhalten selbst eine Kommunikationsform sein und so das Verhalten erklären? Persönlichkeit und Lebenstil Kann das herausfordernde Verhalten Ausdruck von Persönlichkeitsmerkmalen sein? Kann das herausfordernde Verhalten mit früheren Lebensereignissen und Lebensstil zusammenhängen? Kann das herausfordernde Verhalten eine Reaktion auf Stress sein? Stimmung und Emotionen Kann das herausfordernde Verhalten Ausdruck bestimmter Stimmungslagen oder Emotionen sein? Kann das herausfordernde Verhalten der emotionalen Selbststimulation dienen? Umfeld Kann das herausfordernde Verhalten mit bestimmten Umgebungsmerkmalen zusammenhängen? Kann das Verhalten mit fehlendem Sicherheits-/Vertrautheitsgefühl zusammenhängen? Kann die Personalstruktur mit dem herausfordernden Verhalten zusammenhängen? 4. Stimmung und Emotionen Ausdruck von Stimmungslagen oder Emotionen ? Verhalten als emotionale Selbststimulation? Zusammenhang mit Umgebungsmerkmalen? Zusammenhang mit fehlendem Sicherheits-/Vertrautheitsgefühl? Zusammenhang mit Personalstruktur ? 5. Umfeldeinflüsse

Mag etwas dunkler Insbesondere andere Bewohner

Verstehenshypothesen Ein demenzkranker Herr geht mehrmals am Tag zwischen Wohnzimmer und Küche Er sucht nach seiner Brille, Fernsehzeitschrift, Uhr, Trinken Überprüft, ob noch jemand da ist (Ehefrau), der Ofen/Herd aus ist „Vertritt“ sich die Beine Eine demenzkranke Dame verbringt den ganzen Tag in ihrem Garten, in dem Sie langsam ihre Spazierrunden dreht Sie war in ihre Jugend im Wanderverein Sie baut ihre innere Unruhe ab Zu Hause ist ihr zu langweilig Eine demenzkranke Dame fragt nach der Uhrzeit und bittet um das Aufschließen der Haustür Sie muss ihren Aufgaben nachgehen (für Kinder Essen kochen) Sie fühlt sich unwohl in der Umgebung Eine demenzkranke Dame räumt auf, wenn sie Nachts nicht schlafen kann Sie leidet an Schlaflosigkeit und beschäftigt sich in den Wachphasen

Umsetzung der Verstehenden Diagnostik Fallbesprechungen: Mehrperspektivität Teamarbeit Interdisziplinäre, individuenzentrierte Gesprächsrunde Einbeziehung von Angehörigen und Bewohnern Nimmt den Druck, sofort handeln zu müssen

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