Viele Wege aus dem Chaos - Therapiestreit in Europa Fachverband Drogen und Rauschmittel e.V. FDR 25. BundesDrogenKongress 5.-7. Juni 2002 Viele Wege aus dem Chaos - Therapiestreit in Europa A. Uchtenhagen Institut für Suchtforschung Zürich

Inhalt Strategien der Drogenhilfe und -therapie Kontextfaktoren, Konzepte, Grenzen Faktische Entwicklung der Drogenhilfen Integrationsprozesse Professionalisierung und Forschung Politik und Ökonomie Gesellschaftlicher Wandel Perspektiven Chancen und Risiken Klärungs- und Handlungsbedarf

Strategien der Drogenhilfe und -therapie Erziehung zur Abstinenz Selbsthilfemodell (Synanon, Therap. Gemeinschaft) Reformmodell (gesunde suchtfreie Gesellschaft) medizinisches Modell (Heilung der Suchtkrankheit) Schadensminderung Verminderung negativer Konsumfolgen Vermittlung unschädlicher Konsumformen (kontrollierter Konsum, Substitution)) Frühinterventionen zur Vorbeugung schädlichen Konsums (Sekundärprävention)

Zugrundeliegende Konzepte Drogenabhängigkeit wird verstanden als abweichendes (sozialschädliches) oder kriminelles Verhalten Folge einer Fehlentwicklung /Fehlsozialisation Krankheit oder Folge einer Krankheit Interventionen sind dementsprechend Sanktionen pädagogische Massnahmen therapeutische Verfahren

Umsetzung der Konzepte (Klingemann & Hunt 1998) Drug Prohibition and the abstinence paradigm „Four nations in moral concert“ : USA, Kanada, Schweden, Finnland The experimental countries „Tailoring drug treatment to changing times“ : England, Holland, Schweiz From moral crusade to cost-efficient pragmatism „German Rechthaberei and its contribution to a modern drug abuse treatment system“ : Deutschland,Österreich

Empirische Daten zur Orientierung der Drogenpolitik (Cattacin et al 1996) Nur idealtypische Modelle Das Modell der Kontrolle Das therapeutische Modell Das Modell der Schadensminderung In Wirklichkeit entspricht jedes Modell einer Kombination verschiedener Elemente z.B. Prävention, medizin. Betreuung, Rehabilitation, Repression, Organisationsform etc.

Kontextfaktoren der Drogenhilfe-Strategien Sozial- und gesundheitspolitische Traditionen (Rolle des Staates und des social engineering, Stellenwert privater Initiativen und NGO‘s, Rolle der Psychiatrie...) Ausbau / Kompetenzen des Sozialhilfesystems Ausbau und Erreichbarkeit medizinischer Dienste Drogenhilfe als separates System oder in die bisherigen Strukturen integriert

Grenzen der Wirksamkeit von Strategien Je konsequenter die Strategie, desto zweifelhafter der Erfolg Vielfache Mischformen und Überschneidungen (z.B. Heilverfahren kommen nicht ohne Pädagogik aus, Sanktionen nicht ohne beides) Vorwissenschaftliche, nicht begründbare Über-zeugungen behindern Realitätsanpassung Durch politische Polarisierung belastet (partei-politische Dogmen, Stadt versus Land)

Integration der Strategien ? Entwicklung der Substitutions-Therapien Entwicklung der Überlebenshilfen Entwicklung der Entzugsbehandlungen Entwicklung der unfreiwilligen Behandlungen Entwicklung von innovativen Mischformen Therapeutische Gemeinschaft mit Methadon Entzugsbehandlung „Teilentzug“ Methadonbehandlung mit Tagesprogramm Behandlung im Strafvollzug

Entwicklung der Suchtersatzbehandlungen in Europa Zahlen pro 100‘000 Einwohner Alter 16-60 (EMCDDA 2001)

Organisation der Substitutions-Behandlungen in Europa (EMCDDA 2001) Folie 1 Allgemeinärzte: Belgien, Deutschland, England, Frankreich (Buprenorphin), Irland, Luxemburg, Österreich, Schweiz Spezialisierte Zentren : Dänemark, Frankreich (Methadon), Italien, Holland, Portugal, Spanien Nur wenige spezialisierte Zentren : Finnland, Griechenland, Schweden, Norwegen

Verhältnis von Langzeitsubstitution zu agonistengestütztem Entzug (EMCDDA 2001) Frankreich, Irland, Portugal, Schweden, Schweiz 50-75% Langzeit-Substitution Dänemark, Deutschland, England, Finnland,Holland, Österreich, Spanien <30% Langzeit-Substitution, v.a. Entzug Griechenland, Italien

Entwicklung der Überlebenshilfe in Europa Spritzen-Abgabe und Austauschprogramme (fast)alle Länder Niederschwellige Kontakt- und Anlaufstellen die meisten Länder Injektionsräume (Gassenzimmer) Deutschland, Schweiz, Holland...

Entwicklung der Entzugsbehandlungen in Europa Diversifizierung Entzugsmedikation Agonisten (Methadon, Codein, Morphin), Antago-nisten (Naltrexon), Mischpräparate (Buprenorphin) Nichtmedikamentöse Verfahren Physiotherapeutische Massnahmen, Akupunktur, Naturheilverfahren.... Beschleunigter Entzug (UROD) Teilentzug Anschlussbehandlungen

Entwicklung unfreiwilliger Behandlungen in Europa Zwangsbehandlung administrative Einweisung : Schweden, Norwegen gerichtliche Einweisung : Holland Richterlich angeordnete Therapie unter Aufschub der Freiheitsstrafe alle Länder Behandlung im Gefängnis drogenfreie Abteilungen (TG) : CH, E, F, I, S, UK Substitutionsbehandlung (Methadon, Heroin) : BRD, CH, D, E, F, NL, UK

Integrationsprozesse (1) Professionalisierung Suchtbehandlung und Suchtmedizin als neue intraprofessionelle Spezialisierungen Notwendigkeit der interprofessionellen Zusammenarbeit im Suchtbereich Tendenz zur Lehrbarkeit, Manualisierung, Standardisierung der Behandlung von Suchtmittelproblemen Kontinuierliche Weiterbildung und Austausch Umsetzung neuer Erfahrungen durch moderne Informations-Technologien

Integrationsprozesse (2) Forschung Evaluationsforschung als Beitrag zur evidenz-gesteuerten Therapie-Entwicklung Analytische Epidemiologie als Beitrag zur bedürfnisgesteuerten Ausrichtung von Therapie-Systemen Qualitätsforschung als Beitrag zu einer norm-gerechten Durchführung von Behandlungen Umsetzung von Forschungsergebnissen in Weiterbildung und Therapieplanung

Integrationsprozesse (3) Gesellschaftlicher Wandel Mehr Pluralismus, mehr Mobilität Mehr Freizeit, mehr finanzielle Freiheit Mehr Dissoziation und Marginalisierung („neue Armut“, „Bildungsproletariat“, „Fremde“) Mehr Selbstbestimmung und Selbstregulation innerhalb der „Konformen“ (inkl. Gebrauch von Suchtmitteln) Mehr Bereitschaft für Interventionen gegen „Nicht-Konforme“

Folgen des gesellschaftlichen Wandels für die Therapie Suchtmittelkonsum wird als Selbsthilfe („Selbst-medikation“) verstanden, nicht als Devianz Therapie und Drogenhilfe müssen helfen, riskante Formen der Selbsthilfe durch weniger riskante zu ersetzen Therapieziele und -gestaltung werden individua-lisiert, subjektive Lebensqualität höher gewichtet Massnahmen gegen public nuisance und unfreiwillige Behandlungen delinquierender Abhängiger nehmen zu

Integrationsprozesse (4) Politik Globalisierung heisser Eisen (Arbeitslosigkeit, Migrationsströme, Widerstand und Terrorismus, Drogenhandel und Drogenprobleme...) Nationale Politik ohne Einfluss auf globale wirtschaftlich gesteuerte Entwicklungen Wachsender Einfluss internationaler Organe (UNDCP, WHO, EC...) „Europa“ vs. Rest der Welt (Ausdehnung der Europapolitik auf Sozialbereiche)

Folgen der Politik für die Therapie Rückzug des Staates aus Verantwortungsberei-chen für seine Bürger, „Selbstverantwortung“ Mehr Koordination, mehr Zusammenarbeit, neue Rolle für NGO‘s Zunahme internationaler Vereinbarungen mit national unterschiedlicher Umsetzung Zurücktreten ideologischer Orientierung hinter evidenzgeleiteter Orientierung auch in der Drogenpolitik

2 Beispiele Vorgaben der Europäischen Kommission für die Behandlung Drogenabhängiger Forschungsgeleitete Empfehlungen des National Institute of Drug Abuse NIDA für die Behandlung Drogenabhängiger

Principles and objectives of the EU drug strategy 2000-2004 ... To ensure collection, analysis and dissemination of reliable and comparable data ... to ensure that actions against drugs are evaluated ... to give greater priority to drug prevention and demand reduction ... to encourage multi-agency co-operation and the involvement of civil society

13 principles of effective drug addiction treatment (NIDA 1999) A research based Guide Matching treatment to all patient needs Immediate availability and accessability Minimal duration needed is 3 months Behavioural therapies are indispensable Integrated treatment of comorbidity Sanctions / enticements can be effective

Integrationsprozesse (5) ökonomische Gegebenheiten Steigende Gesundheits- und Sozialkosten bei schrumpfenden Budgets Immense Gewinnspannen im Suchtmittelhandel Hohe Gemeinkosten der unbehandelten Sucht („jede Behandlung ist besser als keine“) Hohe Gemeinkosten des schädlichen Konsums („mehr investieren in Frühinterventionen“)

Folgen der ökonomischen Gegebenheiten für Therapie Niedrigschwelligkeit erhält Vorrang „Teure“ Behandlungen geraten unter Druck Kompromissbereitschaft und Vernetzung der therapeutischen Institutionen steigt Kompromissbereitschaft des Staates zur Gewinnbeteiligung am Suchtmittelhandel steigt (Gewinnbesteuerung statt Prohibition) Gesundheitspolitik wird zunehmend dominiert durch Evidenz-Bedarf (What works?) und/oder kurzfristiges Sparen

Perspektiven (1) :Chancen Mehr Diversifikation und bessere Berücksichtigung individueller Bedürfnisse Mehr Transparenz und Sicherheit von Therapien und anderen Interventionen dank Standards und Qualitätssicherung Mehr gesellschaftliche Relevanz von Therapien und anderen Interventionen dank Bedürfnisorientierung und Integration ins Hilfesystem

Perspektiven (2) : Risiken Kompetitives Sich-ausspielen statt Kooperation und Ergänzung der Institutionen Vernachlässigung und weitere Marginalisierung der „schlechten Risiken“ Elitärer Perfektionismus mit zunehmender Selektivität der Institutionen Überproportionaler Aufwand für „Papierarbeit“ (Statistiken, Qualitätsmanagement, Evaluation, Öffentlichkeitsarbeit...)

Perspektiven (3) : Klärungs- und Handlungsbedarf Was können wir aus Therapie-Misserfolgen lernen ? Was können wir von den Selbstheilern lernen ? Wie lässt sich die Therapiebereitschaft verbessern ? Was lässt sich durch Manualisierung thera-peutischer Verfahren verbessern ? Wie erhalten wir Freiräume für Neues ?

Quellen und weiterführende Literatur Estievenaert G (Ed.) : Policies and Strategies to combat Drugs in Europe. Nijhoff Dordrecht 1995 Cattacin S, Lucas B, Vetter S : Drogenpolitische Modelle. Eine vergleichende Analyse sechs europäischer Realitäten. Seismo 1996 Klingemann H, Hunt G (Eds.) : Drug treatment systems in an international perspective. Drugs, demons and delinquents. Sage 1998 Derks J, Kalmthout Av, Albrecht HJ (Eds.) : Current and future Drug Policy Studies in Europe. MPI ausländ. & internat. Strafrecht, Freiburg i.Br. 1999 EMCDDA : Methadone maintenance in Europe. Brussels 2001 Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren e.V. : Situation und Perspektiven der Suchtkrankenhilfe. Positionspapier 2001