Grundlegende chirurgische Technik Prof. Dr. György Weber Experimentelle und Chirurgische Operationslehre der Semmelweis Universität

Experimentelle und Chirurgische Operationslehre NET, an der 11. Etage (Sekretariat) http://semmelweis.hu/mutettan Zuständig für die Studenten: Dr. med. Éva Toronyi e-mail: etoronyi@gmail.com Lehrerin: Dr. med. Leila Mészárosné Seres <seresleila@gmail.com> feedback: Ihren konstruktiven Vorschlägen, Anmerkungen und Kritik betrefflich des Unterrichts. Bitte schicken Sie diese – mit Namen oder anonym – an mutettan@gmail.com. 2

Die chirurgische Operationslehre Unsere Ziel ist Ihre manuelle Fähigkeiten verbessern. Die Grundkenntnisse über - die Regeln der Sterilität, - des chirurgischen Einwaschens - der chirurgischen Instrumente, - Nahtmaterialien, Nahttechniken Nicht nur für die zukünftigen Chirurgen wichtig, auch in anderen Fächern - Interventionen häufig durchgeführt. 3

Für weitere berufliche Entwicklung… Wir hoffen, dass wir Ihnen als Studierende damit neue Aspekte im Bezug auf die Entscheidungsfindung der späteren fachlichen an die Hand geben können. ODER Chirurg Psychiater

Vorlesungen Donnnerstag 09:20-10:05 ORT: KLINIK FÜR TRANSPLANTATION UND CHIRURGIE, BAROSS STR.23-25. Höhrsaal im I.ST. 13. Februar Vorstellung des Institutes und des Curriculums, Aufbau und Einrichtung des OP-Saals Prof. Dr. György Wéber 20. Februar Sterilisation, Desinfektion, Möglichkeiten der Vermeidung von Wundinfektionen Dr. med. Éva Toronyi 27. Februar Grundlegende chirurgische Instrumente, Nahtmaterial, Nahttypen 6. März Verschiedene Wundtypen, Grundlagen der Wundversorgung 13. März Grundlagen der Laparoskopie Prof. Dr. Wéber 20. März Die Operation –  Notfalleingriffe, gezielte Operationen, Vorbereitung der Patienten auf die Operation, Schnittführung Prof. Dr. Jörg-Matthias Pollok 27. März Blutungen, Blutstillung, allgemeine Feststellung lokaler Verletzungen 5

Praktikum dauert 2 Stunden 15 Minuten Alle Gruppen haben im Zwei-Wochen-Rhythmus Praktikum, dh. jede Gruppe erscheint nur zu jeder zweiten Woche für die Praktika. Woche A. Woche B. Montag Donnerstag   08:00-10:15 Praktikum Gr N5 9.20-10.05 Vorlesung 9.20-10.05 Vorlesung 10.30-12.45 Praktikum Gr N1, N2 Praktikum Gr N3, N4

Thematik der Praktika Kennenlernen des OP-Saals, grundlegenden chirurgischen Instrumente Knotentechnik, grundlegende Knotentypen. Übung am In-vitro-Modell Übung von Nahttypen an Schweinehaut Grundlagen der Laproskopie, Laparoskopische Instrumente. Übung von laparoskopischen Bewegungen im Pelvitrainer Gewebetrennung und Gewebeschließung an narkotisierten Tieren.

ORT DER PRAKTIKA Praktika 1,2,3,4 & 7 werden im Lehr-OP-Saal von NET gehalten. Erreichbar von der NET Aula, beim Eingang des Festsaals führen die Treppen ins  Kellergeschoß zum OP-Eingang.

ORT DER PRAKTIKA Praktika 5-6 werden im Seminarraum 1. im NET gehalten (laparoscopic training lab)

Praktikum Kennenlernen des OP-Saals, Verhaltensregeln im OP-Saal, chirurgisches Waschen, Vorbereitung des Operationsfeldes (Desinfektion, Isolation). Vorstellung der grundlegenden chirurgischen Instrumente und Übung ihrer Benutzung 10

2. Praktikum Knotentechnik, grundlegende Knotentypen. Nahtmaterialien, Nahttypen, Nahtentfernung. Übung am In-vitro-Modell

3. Praktikum Übung von Nahttypen an Schweinehaut (Unterbrochene Knotennähte, Vertikaler Matratzenstich (nach Donati, vertikaler UStich), Horizontaler Matratzenstich)

4. Praktikum Übung von Nahttypen an Schweinehaut Fortlaufende Naht intrakutane Naht

5. Praktikum Grundlagen der Laproskopie, Laparoskopische Instrumente. Übungen der Auge-Hand-Koordination im Pelvitrainer)

Laparoskopische cholecystektomie

6. Praktikum Übung von laparoskopischen Bewegungen im Pelvitrainer 6 Plastikringe müssen nacheinander mit der linken Hand unter Zuhilfenahme einer Greifzange von einem Steckbrett aufgenommen und in eine mit der rechten Hand gehaltenen Zange übergeben werden. Anschließend wird jeder Ring auf einem Posten auf der anderen Seite des Steckbrettes abgelegt. Nachdem alle Ringe von der linken zur rechten Seite des Steckbrettes transportiert wurden wird der selbe Vorgang in die gegenläufige Transportrichtung wiederholt.

7. Praktikum Übung von Gewebetrennung und Gewebeschließung an narkotisierten Tieren, Entfernung von einem Nävus vom Rücken einer Ratte. Median Laparotomie

Anwesenheit Nur die Studenten die in die gegebene Gruppe durch NEPTUN registriert sind können an Praktika teilnehmen Es gibt eine Anwesenheitspflicht bei den Vorlesungen und Praktika, die kontrolliert wird. Um das Semester zu absolvieren darf man bei einem Praktikum NICHT anwesen sein. 18

Anwesenheit Im Falle einer Abwesenheit kann das Praktikum innerhalb von zwei Wochen bei einer anderen Gruppe nachgeholt werden. Anmeldung: etoronyi@gmail.com. Durch die begrenzte Kapazität des Ops (12 Personen pro Gr) Nachholen des Praktikum kann nur nach Ameldung geschehen. 19

Anwesenheit A. Woche B. Woche Montag Donnerstag   08:00-10:15 Praktikum Gr N5 9.20-10.05 Vorlesung 9.20-10.05 Vorlesung 10.30-12.45 Praktikum Gr N1, N2 10.30-12.45 Praktikum Gr N3, N4 „Vorabaustausch” - Anmeldung!!!!! am Montag statt Donnerstag Es gibt Feiertage während des Semesters, die MONTAG ODER DONNERSTAG sind. Statt diese Praktika steht schon ein Plan für die Ersatz-Praktika. 20

Voraussetzungen für die Teilnahme an den Praktika: Eine angemessene Nagelpflege wird erwartet die Fingernägel sollten bis zur Fingerkuppe geschnitten sein, Nagellack und  künstliche Fingernägel sind nicht gestattet. 21

Voraussetzungen für die Teilnahme an den Praktika: Während der Praktika dürfen keine Armbanduhren, Armbänder und anderer Schmuck getragen werden. Bei Zuwiderhandlung, können Studierende vom Praktikum ausgeschlossen werden und trotz Anwesenheit wird das Praktikum nicht anerkannt (Sie werden als abwesend dokumentiert). 22

Sicherheitsvorschriften während der Praktika und persönliche Gegenstände Über für das Institut geltende Arbeits-und Feuerschutzregelungen informiert, durch Unterschrift muss bestätigt werden, daß Sie an diesem Unterricht teilgenommen und Alles verstanden haben. Es stehen im Lehr-OP-Saal verschließbare Schränke zur Verfügung. Wir möchten die Studierende darauf aufmerksam machen, daß  in den Taschen von OP-Kleidung keine Wertsachen, Schmuck, Uhren usw. gelassen werden sollten.

Verlorene Gegenstände Das Institut übernimmt für verlorene Gegenstände keine Haftung. suchen Sie bitte bei Dankó Józsefné und Vódliné Schum Ibolya (NETLehr-Op-Saal, Telefon: 06-1-459-1500/56378 ) oder schreiben sie an die folgende Adresse: mutettan@gmail.com, und/oder etoronyi@gmail.com.

Benutzung von Instrumente, Schonung der Instrumente ! Wenn Instrumente zugrunde gehen, dann Sollen die Studenten melden, daß es während des Praktikum geschehen ist. Die Studenten haben keine finanzielle Verantwortung

Nachweis des Semesters Es darf nicht mehr als 25% der Vorlesungen und Praktika verpasst werden. Wenn eine Praktikumssitzung verpasst und nicht nachgeholt wird, wird das Semester noch unterschrieben. Wenn der Student/ die Studentin zwei oder mehrmals fehlt, wird das Semester nicht unterschrieben, also, nicht anerkannt. Bitte seien Sie sich dessen bewusst, dass die Anwesenheitsliste stringent geführt wird.

Die Prüfung Die Prüfung besteht aus praktischen und theoretischen Teilen. Die theoretische Prüfung basiert auf die Vorlesungsnotizen und den Inhalt der Vorlesungen. Für die theoretischen Teil wird fünf Thema gezogen. Note Die Noten der theoretischen und praktischen Teile bilden zusammen das Endergebnis der Prüfung. 27

Die Prüfung Wissen der themenbezogene Geschichte der Chirurgie 2828 Die Prüfung Die Prüfung beginnt mit einem Test mit folgenden Minimalanforderungen. Wissen der themenbezogene Geschichte der Chirurgie Definition und Beschreibung von Asepsis und Antisepsis Verstehen des sterilen Operationsfeldes und des Aufbaus des Operationssaals Theoretische und praktische Aspekte der Wundheilung, Knotentechnik, chirurgisches Nahtmaterial und Zunähen Kenntnis der allgemeinchirurgischen und laparoskopischen Instrumente Sie sind erlaubt die Prüfung fortzuführen, wenn sie im Test mindestens 80% der Fragen beantworten konnten.

Die Prüfung Die praktische Prüfung besteht aus: (1) Chirugisches Einwaschen- Steriles Kittelanziehen- steriles Handschuhanziehen (2) Kenntnisse der chirurgischen Instrumente (3) Chirurgisches Knoten (4) Nahttechnik (5) Laparoskopische Instrumente (6) Laparoskopische Übungen   29

Praktische Prüfung- 1. Station Chirurgisches Waschen- aseptische Technik Aufgabe: Die Fähigkeit zeigen • Chirurgischen Waschen durchzuführen • Steriles Anziehen vorzunehmen • Sterile Handschuhe anziehen Es gibt keine „Teil-Sterilität!! Auswertung: perfekt (20 Punkte), Fehler: (0 Punkte) 30

Praktische Prüfung- 2. Station Chirurgische Instrumente 3131 Praktische Prüfung- 2. Station Chirurgische Instrumente Aufgabe: Identifizierung, adäquater Handhabung der Instrumente und Wissen um die chirurgische Verwendung : • Instrumente für Gewebetrennung • Bei der Blutstillung verwendete Instrumente • Greifinstrumente und Gewebeauseinanderhaltende Instrumente • Gewebevereinigende Instrumente und Materialien; Nadelhaltern Sie sollen 5 chirurgische Instrumente identifizieren Die Instrumente werden zufällig ausgewählt. 0-5 Punkte

Praktische Prüfung- 3. Station Knotentechnik 3232 Praktische Prüfung- 3. Station Knotentechnik Aufgabe: Die Fähigkeit zeigen einen überkreuzten Knoten mit Einhandtechnik und mit Zweihandtechnik zu knüpfen Es soll viermal Knoten mit Zweihandtechnik geknüpft werden. Relativ zur Dynamik und Qualität der Knoten: 0-5 Punkte

Praktische Prüfung- 4. Station Nahttechnik 3333 Praktische Prüfung- 4. Station Nahttechnik Aufgabe: Das adäquate Verwenden von chirurgischen Instrumenten (Nadelhalter, Pinzette, Schere) Knoten mit Instrumenten Die adäquate Technik für Gewebevereinigung Einfache Knotennaht Einfache fortlaufende Naht Vertikale-und horizontale Matrazennaht Intracutane fortlaufende Naht Sie sollen wissen die adäquate Technik für Nähte Relativ zur Dynamik und Qualität der Nähte: 0-10 Punkte

Praktische Prüfung- 4. Station Nahttechnik 3434 Praktische Prüfung- 4. Station Nahttechnik Demonstration der adäquaten Verwendung der Instrumente, die man zum Nähen braucht. (Nadelhalter, Pinzette, Schere) Vorstellung: 0 Punkte !!

3535 Praktische Prüfung- 5.Station Kenntnisse den laparoskopischen Instrumente Aufgabe: Identifizierung und adäquate Handhabung der laparoskopischen Instrumente und Kenntnis der chirurgischen Verwendung Sie sollen 5 laparoskopische Instrumente identifizieren Die Instrumente werden zufällig ausgewählt: 0-5 Punkte

3636 Praktische Prüfung- 6.Station Grundfertigkeit der laparoskopischen Technik Aufgabe : Stöpsel Transfer, Instrumenten Wechsel in der Luft Zeit 0:00-2:30 min 10 Punkte 2:31-2:45 9 2:46-3:00 8 3:01-3:15 7 3:16-3:30 6 3:31-3:45 5 3:46-4:00 4 4:01-4:15 3 4:16-4:30 2 4:31-4:45 1 4:46 - 0 Diese Übung wird ausgewertet nach Effizienz (Zeit) und Genauigkeit (Strafe)

Endergebnis der Prüfung Die Noten der theoretischen und praktischen Teile bilden zusammen das Endergebnis der Prüfung. praktischer Prüfung 60 Punkten mündliche Prüfung 40 Punkten 100 Punkten Beurteilungsstufen: 0-59 Punkten: ungenügend (1) 60-69 Punkten: genügend (2) 70-79 Punkten: befriedigend (3) 80-89 Punkten: gut (4) 90-100 Punkten: sehr gut (5)

Nach erfolgreichem Abschluss 3838 Nach erfolgreichem Abschluss können Studenten aktiv am Forschungsprogramm des Instituts teilnehmen.  (TDK) Zusätzlich besteht die Möglichkeit sich in der Lehre (Demonstrant) im Institut zu tätigen. Bitte Informieren Sie Ihren Lehrer, oder den Direktor.

Aufbau und Einrichtung des OP-Saals

Der Operationssaal - 1750 Le Otto Tavole Anatomiche - Gaetano Petrioli (Róma, 1750).

Der Operationssaal - 1804 Würzburg

Der Operationssaal - 1904 Bern

Das chirurgisches Operationsbereich Der Operationssaal ist 50-70 m2 breit, gut beleuchtet, gewöhnlich ohne Fenster, künstlich gelüftet, klimatisiert, mit Fliesen bis zu der Decke. Narkosearbeitsplätze, Operationstische und weitere Einbauten sind modular bzw. austauschbar.

Der Operationssaal - XXI. SRI International, Menlo Park, CA January, 2007 44 44

Der Operationssaal - XXI. SRI International, Menlo Park, CA January, 2007 45 45

Der Operationssaal - XXI. 46 46

Patient Behandlung– Zukunft SRI International, Menlo Park, CA January, 2007 47 47

Eintritt in den Operationssaal ein Schleusesystem es können die iatrogenen Infektionen verhindert werden. Der Patient wird durch eine andere Schleuse in den Operationssaal hineingeführt, mit Hilfe eines Wagens, der nur in dem Operationssaal behandelt ist, oder mit der Hilfe eines tauschbaren Operationstischs.

Eintritt in den Operationssaal 1. OP-Bereichskleidung - OP-Haube - OP-Mundschutz 2.Chirurgisches Waschen 1. Seifenwaschung > Hände und Unterarme > Bürste (nur Nagel und Nagelfalz) Abtrocknen Papiertuch 2. Händedesinfektion > verschiedene Desinfektionsmittel > Verträglichkeit ausprobieren > unterschiedliche Einwirkzeit (allg. 5 min)

Die Chirurgische Händewäsche Grundsätzliches: Spender immer mit den Ellenbogen bedienen. Hände immer höher als Ellenbogen halten, damit Wasser, Seife und Desinfektionslösung immer über die Ellenbogen ablaufen. Zeit!

Händedesinfektion- 5 Minuten 1/5 der Zeit: Hände bis Ellenbogen 1/5 der Zeit: Hände 2/3 des Unterarmes 1/5 der Zeit: Hände bis Mitte Unterarm 1/5 der Zeit: Hände bis 1/3 des Unterarmes 1/5 der Zeit. Nur die Hände !!! Jeweils vollständig benutzen und ggf. nachnehmen Ellenbogen sind immer der tiefste Punkt

Händedesinfektion

Händedesinfektion

Händedesinfektion

Das chirurgisches Operationsbereich Der mit sterilen Tüchern abgedeckte Patient, der Instrumententisch (4) und die Umgebung der steril bekleideten Operateure (1) Assistenten (2) und einer instrumentierenden Pflegefachkraft (3) gelten als Sterilzone, die vom unsterilen Personal nicht betreten werden darf. 1 2 3 4 Sie ist umgeben von der Springerzone, benannt nach dem sog. Springer (eine bereitstehende OP-Pflegekraft die ggf. notwendige Geräte und Reservematerialien holen und auspacken muss).

Das chirurgisches Operationsbereich Am Kopfende des Patienten ist meist mit weiteren Tüchern (*) die (unsterile) Anästhesiezone abgeteilt, wo der Narkosearzt und seine Mitarbeiter arbeiten. ⃰

Die wichtigste Einrichtungen Operationslampe, Operationstisch, Sonnenburg-Tisch, zusätzliche Operationstische, Abwerfe, Saugapparat, Elektrokauter, Geräte mit Mikrowelle, Narkosegerät und andere Instrumente, die bei der Narkose benutzt werden. 1 9 6 5 7 3 2 4

Der Operationstisch - 1828 Berlin Charité

Der Operationstisch - 1859

Der Operationstisch - 1890

Der Operationstisch–1908, 1935

Der Operationstisch - heute Operationstische unterliegen hohen Anforderungen und müssen letzendlich innerhalb ihrer Grundausstattung für viele operative Fachgebiete nutzbar/ geeignet sein. Der Einsatz von Lagerungshilfsmitteln und Antidekubitusmatratzen auf OP-Tischen wird bei voraussehbar langen Operationszeiten notwendig.

septischen und aseptischen Operationssaal Es gibt zwei Abteilungen in einem Operationssaal: in dem septischen Operationssaal werden solche Operationen durchgeführt, die die ansteckende Ebene betreffen, so sollen wir mit der Invasion der Erreger rechnen (z.B. angesteckte, eitrige Wunden, Operation der Gangreanen). Bei den aseptischen Operationen ist keine Gefahr im allgemeinen von Bakterieninvasion (z.B. Varicectomie).

Heutzutage muss man nicht die aseptischen und septischen Operationsabteilungen architektonisch trennen, doch der septische Operationsblock kann sich auf die gemeinsamen Flur öffnen. Wichtig ist, dass der Operationssaal immer vorbereitet sein soll für den nächsten Patienten so, dass kein Infektionsrisiko für den anderen Patienten besteht.

Das chirurgisches Operationsbereich Operationssäle müssen über raumlufttechnische Anlagen klimatisiert sein. Neben einer konstanten Temperatur (22-26 °C im Operationsfeld) und Luftfeuchtigkeit (30 - 65 %) soll die Luft möglichst keimfrei sein, und die Konzentration von Narkosegasen niedrig. Lüftungsdecke im OP Häufig wird von den Operateuren eine niedrige Temperatur gewünscht, jedoch steigt durch eine vermehrte Auskühlung des Patienten die Infektionsgefahr. Lüftungszentrale

Das chirurgisches Operationsbereich Die Luft ist durch mehrere Filterstufen keimarm. Durch einen Überdruck im OP kann Luft nicht ungeplant von außen eindringen. Für die sogenannten septischen Operationssäle – für Operationen in eitrigem oder infiziertem Gewebe – werden die Luftströme geeignet geplant und Abluftfilter eingesetzt.

Das chirurgisches Operationsbereich Um die Narkose ungestört vorbereiten und einleiten zu können, steht dem Anästhesisten in älteren OPs ein kleiner, geschlossener Vorraum zur Verfügung (Einleitungsraum), oder es gibt zentralisierte Einleitungsräume für mehrere Operationssäle.

Das chirurgisches Operationsbereich Möglich ist auch eine zentrale holding area an der Schleuse. Nach der Operation wird der Patient bis zur Stabilisierung in einen Aufwachraum gebracht, der mit Überwachungsgeräten ausgestattet ist und meist noch innerhalb des Operationstraktes liegt.

Antisepsis - Asepsis Mit Antisepsis (griech. wörtlich "gegen Fäulnis") bezeichnet man alle Maßnahmen zur Verminderung von infektiösen Keimen und damit zur Verhinderung einer Infektion. Antiseptische Maßnahmen sind die Desinfektion von Oberflächen, Materialien und Gegenständen. Auch die Desinfektion von Wunden dient diesem Ziel. Abzugrenzen ist der Begriff von der Asepsis, die auf eine vollkommende Keimfreiheit abzielt. Diese ist auf Körperoberflächen jedoch nie zu erreichen, da die Haut oder Schleimhaut nicht sterilisiert werden kann.

Asepsis Unter Asepsis (griech. „Keimfreiheit“, wörtlich „ohne Fäulnis“) versteht man alle Maßnahmen zur Beseitigung von Krankheitserregern. Sie soll das Eindringen von Viren, Bakterien und Pilzen in den Organismus bei chirurgischen Eingriffen verhindern. Maßnahmen zur Asepsis („aseptische Kautelen“) sind unter anderem: Raumdesinfektion, wobei hier nur Grenzwerte erreicht werden können. Einen Raum, in dem Menschen arbeiten, kann man nicht wirklich sterilisieren.

Asepsis Raumluftsterilisation, auch „Laminar Flow“ genannt, bedeutet, dass der Arbeitsbereich mit einer laminaren, von oben nach unten gerichteten Strömung steril filtrierter Luft durchströmt wird. Dies soll verhindern das Keime aufgewirbelt werden, bzw. werden diese am Boden gehalten. Die in dem Bereich arbeitenden Personen tragen Partikelarme Kleidung, sowie einen Mundschutz. In besonderen Fällen, kann die ausgeatmete Luft laufend abgesaugt werden. Diese Technik stellt derzeit das Höchstmaß an Keimarmut dar, das erreichbar ist.

Asepsis Der Begründer der Asepsis war Ignaz Semmelweis, der als "Retter der Frauen" in die Geschichte der Medizin eingegangen ist.

Sterilisation Sterilisation (Keimfreimachung) aller medizinischen Instrumente und der Kleidung (Operationskittel, Handschuhe), Verwendung steril verpackter Einmalinstrumente und -kleidung. Man muss auch hier bedenken, dass es einige Sporenbildner und Viren gibt, die sich von den üblichen Sterilisationsverfahren nicht inaktivieren lassen.

Sterilisation Mit Sterilisation (auch: Sterilisierung) bezeichnet man Verfahren, durch die Materialien, Gegenstände von lebenden Mikroorganismen befreit werden. In der technischen Abgrenzung zur Desinfektion wird bei der Sterilisation in der Regel eine um eine Zehnerpotenz höhere Wahrscheinlichkeit der volllständigen Sterilisation gefordert.

Erhitzen im feuchten Zustand: Dampfsterilisation Die Dampfsterilisation (Erhitzen im Autoklav) ist das Standardverfahren in den meisten Krankenhäusern. Dabei wird das Sterilisiergut 15 Minuten auf 121 °C bei zwei bar Druck in Wasserdampf erhitzt oder 3 Minuten auf 134 °C bei 3 bar. Zur Zerstörung von Prionen wird 18 Minuten auf 134 °C bei 3 bar erhitzt.

Erhitzen im feuchten Zustand: Dampfsterilisation Die Luft im Inneren des Autoklaven wird dabei vollständig durch Wasserdampf ersetzt. Die tatsächliche Dauer eines Sterilisationsvorganges hängt von verschiedenen technischen Ausführungen der Autoklaven ab, wie Größe, Heizleistung, Vakuumpumpen und weiteren technischen Faktoren.

Erhitzen im trockenen Zustand: Heißluftsterilisation durch über 180 °C heiße Luft

Strahlen sterilisation