Was ist Asthma ? Asthma ist eine anhaltende chronische Entzündung der Atemwege. Die Atemwege reagieren überempfindlich auf verschiedene Reize und sind zeitweise eingeengt. Typische Beschwerden Atemnot: häufig anfallsartig bzw. nachts oder in den frühen Morgenstunden pfeifendes Geräusch beim Atmen (Giemen) Engegefühl in der Brust Husten. Verlauf: Bei adäquater Therapie ist die Lebenserwartung der Asthmatiker vergleichbar derjenigen gesunder Patienten.

Was ist COPD ? Chronisch-obstruktive Bronchitis mit und ohne Lungenemphysem (englisch: chronic obstructive pulmonary disease). Chronisch: dauerhafte (lebenslange) Erkrankung Obstruktiv: verengte Atemwege Bronchitis: Entzündung der Bronchien Lungenemphysem: Lungenbläschen und kleine Atemwege (Bronchiolen) sind überbläht Zerstörung des Lungengewebes Verlauf: Der Krankheitsverlauf ist durch eine zunehmende Verschlechterung der Leistungsfähigkeit, der Lebensqualität und der Lungenfunktion gekennzeichnet. Je später eine COPD erkannt und behandelt wird, desto mehr Lungengewebe ist bereits unwiederbringlich zerstört. Beschwerden und Lebensqualität können durch therapeutische Maßnahmen erheblich verbessert werden.

Wichtige Unterscheidungsmerkmale Asthma COPD Alter oft Kinder/Jugendliche meist > 50 Jahre direkter Zusammenhang mit Tabakrauchen nein ja Atemnot anfallsartig bei Belastung Allergie häufig kein direkter Zusammenhang Reversibilität der Obstruktion ausgeprägt meist geringer als bei Asthma Ansprechen auf Kortison meist ja gelegentlich

Möglichkeiten der COPD-Behandlung Vorbeugung Medikamentöse Behandlung Nicht medikamentöse Behandlung Raucherent-wöhnung Medikamente, die die Bronchien erweitern Betaminetika Anticholinergika körperliches Training Schutzimpfungen Theophyllin Patientenschulung Arbeitsplatz-hygiene Glukokortikoide Roflumilast Physiotherapie Mukopharmaka Ernährungsberatung Antibiotika

Möglichkeiten der Asthma-Behandlung Medikamente bronchialerweiterndes Medikament bei Bedarf falls unzureichend: regelmäßige Anwendung von antientzündlichen und/oder bronchialerweiternden Medikamenten: Kortison zum Inhalieren langwirksames Betamimetikum Leukotrienantagonist Theophyllin orales Glukokortikoid Anti-IgE-Antikörper Patientenschulung Bewegungstherapie / Atemphysiotherapie Prävention Bei allergischem Asthma: Allergenkarenz Impfungen Arbeitsplatzberatung

Selbstkontrolle des Asthmapatienten Regelmäßig, möglichst immer zur gleichen Zeit, am besten je 1x morgens und abends, die Atemfunktion mit dem Peak-flow-Meter messen und die Messwerte in ein Tagebuch eintragen! Jeder Patient sollte eine Schulung mitmachen. In der Schulung lernt man: welche Asthmamedikamente es gibt wie die verordneten Medikamente wirken wie sie richtig angewendet werden wie eine Verschlechterung rechtzeitig zu erkennen ist welche Selbsthilfemaßnahmen insbesondere bei einem Anfall oder einer Verschlechterung einzuleiten sind.

Inhalation vorbereiten Inhalation vorbereiten: langsam und entspannt ausatmen. Inhalation auslösen und einatmen: Inhalation je nach Gerät auslösen. Je nach Gerät schnell oder langsam, immer jedoch tief einatmen. Atem anhalten: Atem für etwa 5–10 Sekunden anhalten, damit das Medikament in den Bronchien Zeit hat, den Wirkort zu erreichen. Ausatmen: langsam ausatmen, bevorzugt über die Nase oder mit »Lippenbremse«. Nächste Inhalation: weitere Inhalationen nach ca. einer Minute durchführen. Zwei verschiedene Arten von Inhalationssystemen Dosieraerosole Pulverinhalatoren

Dosieraerosole / Aufbau Ein Dosieraerosol kann mit und ohne Spacer verwendet werden. 6 2 3 1 Spacer mit Dosieraerosol 1 Mundstück 2 Ventil 3 Aerosol 4 Halterung 5 Dosierkammer 6 Treibgas mit Medikamentensuspension 4 5

Erforderliche Kraft zur Perforation 23 N 20 N 17 N - hochauflösende Materialprüfmaschine © W. Kircher

Grundsätze der Inhalationstechnik Optimale Atemmanöver Dosieraerosol (ohne Spacer): langsame, tiefe Inspiration, Atem anhalten Dosieraerosol (mit Spacer): Ruheatmung über mehrere Atemzüge (inhalatives Kortison nur mit Spacer) Pulverinhalator: rasche, tiefe Einatmung, Atem anhalten Vernebler: langsame, tiefe Einatmung. Wegen dieser unterschiedlichen Atemmanöver sollte pro Patient für alle inhalativen Medikamente nur ein Inhalations-system (Pulver oder Dosieraerosol) und auch möglichst der gleiche Gerätetyp verordnet werden.

Inhalationstechnik Dosier-Aerosol Grundsätzlich sollte mit aufrechtem Oberkörper (also am besten im Sitzen oder Stehen) inhaliert werden. Inhalation vorbereiten: Schutzkappe entfernen. Dosieraerosol zwischen Daumen und Mittel- oder Zeigefinger halten, ("Daumen und Mundstück unten") und kräftig schütteln (Das Schütteln entfällt, wenn das Spray als Treibgas HFA enthält und der Wirkstoff als Lösung vorliegt). Ausatmen: Langsam und entspannt ausatmen, Mundstück mit den Lippen gut umschließen. Inhalation auslösen und einatmen: Kopf leicht zurückneigen. Langsam und möglichst tief einatmen. Gleichzeitig den Sprühstoß auslösen, indem der Metallbehälter nach unten gedrückt wird. Atem anhalten: Atem für etwa 5-10 Sekunden anhalten. Ausatmen: Langsam ausatmen. Schutzkappe wieder auf das Dosieraerosol aufstecken

Inhalationstechnik Pulverinhalatoren Grundsätzlich sollte mit aufrechtem Oberkörper (also am besten im Sitzen oder Stehen) inhaliert werden. Inhalation vorbereiten (abhängig vom jeweiligen Inhalationssystem) Ausatmen: Langsam und entspannt ausatmen, keinesfalls in den Pulverinhalator. Inhalation auslösen und einatmen: - Mundstück des Inhalators mit den Lippen fest umschließen. - Inhalation je nach Gerät zu Beginn der Einatmungsphase auslösen. - Je nach Gerät schnell oder langsam, immer jedoch tief einatmen. Atem anhalten: - Mundstück aus dem Mund nehmen. - Atem anhalten für etwa 5-10 Sekunden, damit das Medikament auch in den Bronchien genügend Zeit hat, die Wirkung zu entfalten. Ausatmen: Langsam ausatmen, keinesfalls in den Pulverinhalator. Nächste Inhalation: Prüfen, ob noch Pulver im Gerät verblieben ist und evtl. weitere Inhalation nach ca. 1 Min. ausführen.

Fehlerquellen Die Inhalationstechnik wird nicht richtig beherrscht. Die Häufigkeit der empfohlenen Anwendungen wird nicht berücksichtigt: das Medikament wird unterdosiert (zu selten angewendet), überdosiert (zu häufig angewendet) oder nicht regelmäßig angewendet.

Häufige Fehler kennen und vermeiden nicht tief genug vor der Inhalation ausgeatmet ungünstige Körperhaltung während der Inhalation zu gering eingeatmet nicht lange genug die Luft angehalten (5 – 10 Sekunden) Dosieraerosole Kappe nicht entfernt und Dosieraerosol nicht geschüttelt Ausnahme: Dosieraerosole, bei denen der Wirkstoff in HFA gelöst ist, müssen nicht geschüttelt werden. ungenügende Koordination zwischen Einatmung und Auslösung des Sprühstoßes bei einigen Systemen: Lufteinlassöffnung am Geräteboden mit den Fingern bedeckt Pulverinhalatoren ausatmen in den Pulverinhalator: die Feuchtigkeit verklumpt den „wasseranziehenden“ Wirkstoff aufbewahren in feuchter Umgebung (z.B. Bad): Pulverinhalatoren stets trocken aufbewahren. Dies ist nicht unbedingt erforderlich bei Einzeldosis-Inhalatoren (z.B. Diskus , Aerolizer).

Aufgaben des Apothekers Nationale Versorgungsleitlinie Asthma Langfassung 2. Auflage Version 1.1 März 2010

Dosieraerosole und Inhalationshilfen / Beispiele Easi-Breathe® Dosier-Aerosol Autohaler® Respimat® Soft Inhaler Jetspacer® AeroChamber® Volumatic®

Pulverinhalatoren / Beispiele HandiHaler® Diskus® Aerolizer® Easyhaler® Turbohaler® Breezhaler® Novolizer® Twisthaler®

Einflussfaktoren auf die Adhärenz Arzt-Patienten-Verhältnis Dauer der Konsultation Beratung in der Apotheke Komplexität des Regimes Behandlungsdauer Nebenwirkungen Wissen über Erkrankung Schulung (Arzt, Apotheke) hohe Adhärenz geringe Adhärenz Der eingangs bereits zitierte WHO-Bericht zur Adhärenz beschreibt verschiedene Faktoren, die Einfluss auf die Adhärenz haben können. Dabei können bei jeder Ausprägung sowohl positive als auch negative Effekte erwartet werden. Von zahlreichen Aspekten, die einen Einfluss auf die Adhärenz des Patienten haben können (z.B. Bildung, Verfügbarkeit des Medikamentes) sind hier die Faktoren dargestellt, auf die der behandelnde Arzt Einfluss nehmen kann. WHO 2003 19

„Ich habe entschieden, meine Medikamente nicht mehr zu nehmen“. Ursachen für Non-Adhärenz Unabsichtlich falsche Anzahl genommen Verwirrung Vergesslichkeit Bewusst Angst vor Nebenwirkungen (20%) Therapiekosten (17%) Notwendigkeit wird nicht gesehen (14%) Unbequemlichkeit (10%) Unsicherheit (14%) „Ich habe vergessen, meine Medikamente zu nehmen“. „Ich habe entschieden, meine Medikamente nicht mehr zu nehmen“. 75% 25% Neben den bereits genannten Einflussfaktoren auf die Adhärenz kann zwischen unabsichtlicher und absichtlicher Non-Adhärenz unterschieden werden. Erstaunlicher weise sind nach einer Untersuchung der Universität von Dundee (England) dabei 3 von 4 Patienten bewusst nicht adhärent. Häufigster Grund ist die Angst vor Nebenwirkung, selten wird die Unbequemlichkeit der Medikation genannt. 20

Zusammenfassung Asthma und COPD sind chronische, aber behandelbare Erkrankungen. Der Arzt weiß auf Grund gesetzlicher Regelungen immer seltener, welche Medikamente der Patient tatsächlich erhält. Die pharmazeutische Beratung und Betreuung der Patienten durch die Apotheke kann die Therapieadhärenz wesentlich beeinflussen.

Zusatzinformationen für Apotheker Stufenpläne zur Langzeitbehandlung von Asthma und COPD

Stufenplan Asthma Reduziere wenn möglich Intensiviere wenn nötig Stufe 4 plus Orale Kortikosteroide Bei IgE-vermittelter Pathogenese: monoklonaler Anti-IgE-Antikörper Stufe 1 RABA bei Bedarf Stufe 2 Bevorzugt ICS niedrig dosiert Alternativ LTRA Stufe 3 Bevorzugt ICS niedrig dosiert plus LABA ICS mittel- bis hochdosiert ICS niedrigdosiert plus LTRA ICS niedrig dosiert plus Theophyllin Stufe 4 Bevorzugt ICS mittler bis hoher Dosisbereich plus LABA Ggf. plus LTRA und/oder Theophyllin Asthmaschulung / Allergie-/Umweltkontrolle Reduziere wenn möglich Intensiviere wenn nötig

Stufenplan COPD Schweregrad I: leicht II: mittel III: schwer IV: sehr schwer Vermeidung von Risikofaktoren, Grippe- und Pneumokokken-schutzimpfung. Zusätzlich bei Bedarf kurzwirksamer Bronchodilatator Zusätzlich Dauertherapie mit einem oder mehreren langwirksamen Bronchodilatatoren Rehabilitation Zusätzlich inhalative Glukokortikoide und/oder Roflumilast bei wiederkehrenden Exazerbationen Zusätzlich Langzeitsauerstoff-therapie bei resp. Insuffizienz. Prüfen, ob chirurgische Behandlung angezeigt ist