Referatsleiterin Gesundheitspolitik, BAG SELBSTHILFE Welche sozialrechtlichen Möglichkeiten und Hilfen gibt es, wenn die Gewährung eines Hilfsmittels abgelehnt wird? Dr. Siiri Ann Doka, Referatsleiterin Gesundheitspolitik, BAG SELBSTHILFE

Wer ist Ansprechpartner für den Antrag auf Gewährung des Hilfsmittels? (1) Beantragung eines Hilfsmittels: Vorbereitung Wer ist Ansprechpartner für den Antrag auf Gewährung des Hilfsmittels? Welches Hilfsmittel brauche ich? Beratung durch die Selbsthilfe Eigene Recherche in Rehadat

(2) Beantragung des Hilfsmittels – Vorgehen Verordnung durch den Arzt mit entsprechender Diagnose Antrag bei der Krankenkasse

Selbstbeschaffung des Hilfsmittels Grds. erst nach Ablehnung des Antrags durch die Krankenkasse zulässig Und nur, wenn die Krankenkasse die Versorgung zu Unrecht abgelehnt hat : Daher Widerspruch einlegen Ausnahmsweise muss Ablehnung des Antrags nicht abgewartet werden, wenn Leistung unaufschiebbar ist

Ablehnung des Antrags • Schriftlicher Bescheid mit Rechtsbehelfsbelehrung? → Schnelle Reaktion: Beachtung der Monatsfrist • Mündliche Ablehnung → Gespräch mit Ablehnenden über die Gründe suchen → Dokumentation des Gesprächs → Gespräch mit SH

mit ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung (2) Reaktion auf eine schriftliche Ablehnung des Hilfsmittels mit ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung • Klärung, welche Möglichkeiten der Rechtsberatung zur Verfügung stehen - Beratungshilfe - Beratung oder Rechtsschutzversicherung durch die Selbsthilfe: Frist beachten - Eigene Rechtsschutzversicherung - Beratung durch öffentliche Stellen oder Sozialverbände • Fristgemäße Einlegung des Widerspruchs bei der zuständigen Behörde - Frist: 1 Monat ab Bekanntgabe des Bescheids - Zuständige Behörde ist in der Rechtsbehelfsbelehrung genannt

Beratungshilfe bei geringem Einkommen Beantragung der Beratungshilfe vor Inanspruchnahme des Anwaltes In den Stadtstaaten Berlin, Hamburg und Bremen gibt es Besonderheiten bzgl. der Beratungshilfe Versagung der Beratungshilfe vor dem Widerspruchsver- fahren möglich

Rechtsschutzversicherung Überprüfung, ob Widerspruchsverfahren von der Rechtsschutzversicherung umfasst ist: Zumeist nicht! Bitte um Deckungszusage Deckungszusage kann durch den RA oder Mandanten selbst beantragt werden

Reaktion auf einen ablehnenden Widerspruchsbescheid mit ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung Klage beim zuständigen Gericht innerhalb der Frist einlegen Kein Anwaltszwang beim Sozialgericht Nochmalige Prüfung, ob Rechtsschutzversicherung nunmehr eintrittspflichtig ist Rechtzeitige Bitte um Deckungszusage Ggf. Prüfung, ob Prozesskostenhilfe in Anspruch genommen werden kann

Wie bekommt man Prozesskostenhilfe? Geringes Einkommen und Vermögen Erfolgsaussicht der Klage (summarische Prüfung) Folge: Die Kosten des Verfahrens werden zunächst übernommen. Sollte der Prozess verloren werden, müssen die Prozesskosten u.U. in Raten zurück gezahlt werden

Vorläufiger Rechtschutz Widerspruch/ Klage muss eingelegt worden sein Anordnungsgrund: Eilbedürftigkeit Anordnungsanspruch: Summarische Prüfung des Anspruchs Glaubhaftmachung

Häufige Begründungsmuster für Ablehnungen Das Hilfsmittel ist nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet Antwort: Hilfsmittelverzeichnis ist nicht abschließend, die Krankenkasse muss dennoch individuell prüfen

Hilfsmittel ist zu teuer/ unwirtschaftlich Antwort: Entscheidend ist, ob das Hilfsmittel notwendig ist, um einer drohenden Be-hinderung vorzubeugen oder diese auszugleichen oder eine Heilbehandlung zu sichern

Das Hilfsmittel ist ein Gegenstand des täglichen Gebrauchs und die Kosten sind daher nach § 33 SGB V selbst zu tragen. Antwort: Im Grundsatz sind Gegenstände des täglichen Gebrauchs aus dem Kreis der Hilfsmittel nach § 33 SGB V ausgenommen. Bei Grenzfällen muss die Krankenkasse die Kosten teilweise übernehmen.

Probleme im Prozess Die Anwendbarkeit des SGB IX wird zumeist von den Richtern nicht gesehen Gleiches gilt für die UN- Behindertenrechtskonvention

UN-Konvention zur Wahrung der Rechte von Menschen mit Behinderungen: Art. 25 Pflicht, Gesundheitsleistungen unentgeltlich anzubieten, die von Menschen mit Behinderung speziell wegen ihrer Behinderung benötigt werden.

Artikel 26: Die Vertragsstaaten verpflichten sich, umfassende Habilitations- und Rehabilitationsprogramme vorzusehen. Hilfsmittelversorgung nach SGB IX, nicht nach SGB V

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