Dr. Heinz Locher, Berater im Gesundheitswesen, Bern Politische Interventionen und Einfluss auf die Grundversorgung Qualitätsmanagement, Patientensicherheit und gesundheitsökonomischer Outcome Dr. Heinz Locher, Berater im Gesundheitswesen, Bern Ostschweizer Ärzte-Symposium für integrierte Versorgung St. Gallen, 29. August 2013 hl Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 Fragestellung Wie müssen politische Interventionen ausgestaltet sein, damit sie Qualität, Patientensicherheit und den gesundheitsökonomi-schen Outcome optimal beeinflussen? Acht Antworten auf eine Frage – die etwas andere Agenda 2020 Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 2

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 Inhaltsübersicht Nr. Themenbereich Die Fragestellung Vorbemerkungen 01 Ganzheitliche Sicht einnehmen 02 Verlässliche Rahmenbedingungen schaffen 03 Ordnungspolitisch kohärente Rahmenbedingungen definieren 04 Tragfähige Grundkonzepte der Akteure respektieren 05 Einheitliche Systemfinanzierung einführen 06 Rechtsgrundlagen für zeitgemässe Produktionsstrukturen schaffen 07 Neue Formen der Leistungsfinanzierung ermöglichen 08 Wertorientiertes Handeln als «Magische Formel» nutzen Fazit Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 3

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 Vorbemerkungen In etlichen politischen Bereichen ist die geeignetste politi-sche Intervention der Verzicht auf eine solche, zumindest aber eine zurückhaltende Form Fehlleistungen der Akteure des Gesundheitssystems bilden Einfallspforten für an und für sich vermeidbare politische Interventionen Beispiel 1: Jahrelange Blockaden bei der Weiterentwicklung des Tarmed führen zur Übertragung von Kompetenzen an den Bund Beispiel 2: Festhalten an Leistungen knapp um die (ohnehin zurückhaltend fest- gelegten) Mindestmengen löst Staatsinterventionen aus – z.B. im Rahmen der IVHSM Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 4

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 Vorbemerkungen Auch der Ruf nach dem Staat, z.B. in Form von Volksinitia-tiven einzelner Akteure, kann zu vermeidbaren politischen Interventionen führen Denn: «Gehe nicht zum Fürscht, wenn du nicht gerufen würscht» ANMERKUNG: Etliche der nachstehend dargelegten Antworten auf die ein-gangs gestellte Frage gelten generell und sind nicht grund-versorgungsspezifisch, aber auch für diesen Bereich relevant Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 5

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 Antwort 1: Ganzheitliche Sicht für politische Interventionen nötig Politische Interventionen müssen auf der Basis einer ganz-heitlichen Sicht ausgestaltet werden: Die «Rechte» muss wissen, was die «Linke» beabsichtigt und umgekehrt Negatives Beispiel: Der frühere(?) Umgang mit dem Thema «Grundversorgung und Grundversorger» (z.B. Stichwort Labortarife in der Arztpraxis) Mein favorisiertes Grundkonzept: Ordoliberalismus: Starker, aber schlanker Staat definiert (nur) Rahmenbedingungen und Regeln und setzt sie durch, nötigenfalls durch Sanktionen Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 6

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 Antwort 2: Politische Interventionen in Form von verlässlichen Rahmenbedingungen Die politischen Rahmenbedingungen müssen …. … verlässlich sein … Freiräume für alle Akteure offen lassen … Entwicklungen ermöglichen: Ziele anstatt Programme … Pilotprojekte anstatt «Steuerung» … Experimentierartikel anstatt Masterpläne … Evaluation als Ausdruck einer Kultur «lernender Systeme» gutes Beispiel: erste Managed Care-Pilotmodelle unter KUVG schlechtes Beispiel 1: viel zu eng gefasste Vorschriften bezüglich stationäre Spitaltarife schlechtes Beispiel 2: Hin und Her mit dem Praxiseröffnungsstopp Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 7

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 Antwort 3: Ordnungspolitisch kohärente Rahmenbedingungen Die politischen Rahmenbedingungen müssen ordnungspolitisch kohärent ausgestaltet werden: «Wer?» und nicht nur «Was?» WAS: Transparenz über das Leistungsgeschehen sowie die Struktur- und Ergebnisqualität durchsetzen (für die Grundversorgung: Daten für Versorgungsforschung) = hoheitliche Aufgabe WAS: Nachhaltigkeit fördernde HTA-Regeln und Prozesse definieren = hoheitliche Aufgabe WER: Aber dafür braucht es weder ein staatliches Qualitätsinstitut noch eine staatliche HTA-Agentur = wettbewerblich möglich, international Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 8

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 Antwort 4: Tragfähige Grundhaltungen der Akteure respektieren Tragfähige Grundhaltungen der Akteure des Gesundheitssystems ver-kleinern die Notwendigkeit politischer Interventionen Dies setzt ein verantwortungsbewusstes Verhalten der Akteure voraus «Nachhaltige Medizin» * ist hierfür ein geeignetes Grundkonzept: Vermeidung nicht nutzenbringender Leistungen Vermeidung nicht begründbarer Variationen bei der Leistungserstellung - innerbetrieblich (Prozessvariation) - im regionalen Vergleich (siehe Ergebnisse Versorgungsforschung) _________ * SAMW, Nachhaltige Medizin, Basel 2012 Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 9

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 Antwort 5: Einheitliche Systemfinanzierung einführen (1) Aufhebung der heutigen dual-fixen Finanzierung im stationären Bereich infolge deren negativen Nebenwirkungen - unklare Verantwortungen («ménage-à-trois» Leistungserbringer-Versicherer-Kantone - Re-Kantonalisierung anstatt Binnenmarkt Monismus mit den Krankenversicherern als Monisten und alleinige Leis-tungseinkäufer Die heutigen Kantonsbeiträge an Spitalleistungen (dual-fixer Anteil von 55%) gehen in kantonale Gesundheitsfonds und werden risikoorientiert für die Prämien der je eigenen Bevölkerung eingesetzt dadurch Beheben von fehlenden Anreizen zur Verlagerung von stationär zu ambulant Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 10

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 Antwort 5: Einheitliche Systemfinanzierung einführen (2) ANMERKUNG Anwendbarkeit des Kartellgesetzes auch auf Krankenversicherer und Leistungserbringer als Voraussetzung für Monismus - keine marktmächtigen Leistungseinkäufer-Organisationen) und Leistungserbringer - keine kantonale Spitalgruppen als «marktmächtige Unternehmungen - Ende der Verfilzung zwischen öffentlichen Spitälern und öffentlichen Spitexorganisationen => Kartellgesetze und Wettbewerbskommissionen sind eine unabdingbar nötige und sinnvolle Form staatlicher Interventionen =>geschütztes Gut: «der funktionierende Wettbewerb» (und nicht unbegrenzte staatliche, kartellistische oder unternehmerische Macht) Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 11

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 Antwort 6: Rechtsgrundlagen für zeitgemässe Produktionsstrukturen schaffen Prozessorientierte Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern – entsprechend den Bedürfnissen einer alternden Bevölkerung mit einer steigenden Zahl von multimorbiden chronischkranken Menschen mit Schnittstellenmanagement fördern z.B. stabile Grundlagen für e-Health Neue Unternehmungsmodelle ermöglichen, die den neuen Arbeitsmarkt-gegebenheiten im Gesundheitssystem Rechnung tragen (Harmonisie-rung der Gesetzgebung auf Bundes- und Kantonsstufe) z.B. Ärzte-AG Weiterentwicklung der Gesundheitsberufsbildungspolitik nach Massgabe der sich ändernden Bedürfnisse z.B. Neuumschreibung der Handlungsfelder der einzelnen Berufe, Ermöglichung von Mobilität Verzahnung von Produktionsstrukturen und Leistungsfinanzierung ermöglichen z.B. KVG-Regeln für Tarife Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 12

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 Antwort 7: Neue Formen der Leistungsfinanzierung ermöglichen HERAUSFORDERUNG «Magisches Dreieck»: Zugang – Kosten – Qualität Neue Modelle «post-Tarmed» und «post-DRG» zur Erprobung zulassen Pilotmodelle ermöglichen, z.B. - indikationsbezogene Pauschalierungen auch im ambulanten Bereich - Kombination von «bundled payment» und «fee for service» - Komplexpauschalen pro Behandlungsepisode oder kalendarische Einheit - Capitation Nachhaltig gestaltete Vergütungskonzepte innerhalb von Praxen und Spitälern - z.B. Ausschluss von Zielvereinbarungen mit mengenbezogenen Vorgaben Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 13

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 6/7 Verzahnung Produktionsstrukturen und Leistungsfinanzierung Integrierte System- Capitation Outcome-Parameter; grosser % -Anteil der Gesamt-vergütung Globale DRG-Pauschale: Spital, post-akute und stationäre Behandlung weniger gut umsetzbar Behandlungs-koordination und Teil-/Zwischen- Outcome-Parameter; mässiger %-Anteil der Gesamt-vergütung Kontinuum P4P Design Globale DRG- Pauschale: nur Spital Kontinuum Payment Bundling Pauschalen ambulante Pflege besser umsetzbar Pauschalen Hausarztmedizin Präventivmedizin, Behandlung chronischer Erkrankungen; geringer %-Anteil der Gesamtvergütung Mischung FFS und „Medical Home Fees“ FFS und DRGs Kleine Praxis, nicht vernetzte Spitäler Gruppenpraxis Allgemein-praktiker Gruppen-praxis mit mehreren Spezialisten Spital- system integriertes Leistungs-system Quelle: A. Shih, K. Davis, S. Schoenbaum, A. Gauthier, R. Nuzum and D. McCarthy. Organizing the U.S.Health Care Delivery System for High Performance (New York: The Commonwealth Fund, Aug. 2008). THE COMMONWEALTH FUND Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 14 14 14

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 8 Wertorientierung aller Handlungen als «magische Formel» Wertorientierung (Value for money) = der gesundheitsökonomische Outcome (nach Michael Porter) Outcome (klinisch, Patientenzufriedenheit) Wertorientierung = __________________________________________ Kosten der hierfür eingesetzten Ressourcen Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 15

Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 FAZIT Unsere Frage: Wie müssen politische Interventionen ausgestaltet sein, damit sie Qualität, Patientensicherheit und den gesund-heitsökonomischen Outcome optimal beeinflussen? Die gute Nachricht: Es gibt konkrete Antworten mit machbaren Lösungswegen Die «schlechte» Nachricht: Alle Akteure müssen sich dafür einsetzen (kann in Arbeit ausarten – und ist anspruchsvoller als Jammern) Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 16

Nähere Angaben zu Risiken und Nebenwirkungen finden Sie bei HINWEIS Nähere Angaben zu Risiken und Nebenwirkungen finden Sie bei Ostschweizer Ärzte-Symposium 29. August 2013 hl 17