Die Methode des Zentralen Beziehungskonfliktthemas Institut für Psychotherapie Braunschweig-Göttingen e.V. 28.03.2014 Psychoanalyse II U. Rutz Gliederung

Einleitung „Als Nebenprodukt seiner Bemühungen um ein Maß für die therapeutische Allianz stellte Luborsky – am 17.Januar 1977 um 14 Uhr im Downstate Medical Centre in New York – (dies ist die erste exakte Zeitangabe in der Geschichte der Psychotherapieforschung) – ein Verfahren zur Messung des zentralen Musters, nach dem jeder Einzelne seine Beziehungen gestaltet, vor, das er Core Conflictual Relationship Theme (CCRT) nannte.“

Einleitung beim ZBKT, einem methodischen Instrument, das dem Freudschen Übertragungskonzept am nächsten kommt, werden Geschichten ausgewertet, in denen der Patient über seine Beziehungen zu anderen Personen berichtet Anwendung des Narrativ

Einleitung Narrativ Geschichten oder Erzählungen, die einen Handlungsanteil haben und meistens mit Menschen und ihren Beziehungen, Gefühlen und Verhalten zu tun haben Man denkt im Narrativ an Personen, die als Urheber handeln und Absichten und Ziele verfolgen, die sich in einer kausalen Sequenz mit Anfang, Mitte und Ende entfalten Darstellung einer Szene, die sich als Gestalt den Zuhörern präsentiert

Die Methode

Methode des ZBKT inhaltsanalytisches Verfahren direkte Erfassung von Beziehungsmustern anhand von Stundentranskripten oder Videoaufzeichnungen differenzierte Beurteilung durch externe Beobachter Nähe zu klinischen Schlussbildungsprozessen Datengrundlage = sog. Beziehungsepisoden, d.h. Narrative über bedeutsame Interaktionen mit anderen (Einzelpersonen oder eine Gruppe) seit Mitte der 70er wurden verschiedene Methoden zur Operationalisierung von Beziehungsstrukturen entwickelt Luborsky betont die Nähe zu klinischen Schlussbildungsprozessen, wenn er feststellt, dass erfahrenen psychodynamisch orientierte Kliniker zwar weniger formalisiert, aber prinzipiell auf die gleicht Weise zur Formulierung von Übertragungsmustern gelangen. Man lässt den Patienten mehrere Geschichten erzählen um so das ZBKT zu ermitteln. Interaktion mit anderen  können Einzelpersonen ( z.B. der Therapeut) oder eine Gruppe von Personen (z.B. Familie, Mitschüler) sein - Identifikation von ZBKT-Mustern in – gegenwärtigen Beziehungen – vergangenen Beziehungen – Beziehung zum Therapeuten

Methode des ZBKT Beziehungsmuster als konflikthafte Resultate persönliche Bedürfnisse bzw. Wünsche Persönliche Ängste und Abwehrvorgänge Reaktionen der Interaktionspartner Beziehungsmuster als konflikthafte Resultate Unter psychodynamischen Gesichtspunkten können diese Beziehungsmuster als konflikthafte Resultante (?) zwischen den persönlichen Bedürfnissen bzw. Wünschen, den Ängsten und Abwehrvorgängen einerseits und den Reaktionen der Interaktionspartner andererseits verstanden werden. psychische Störungen im interpersonellen Kontext entstanden sind und auch dort in Erscheinung treten Wenn Psychische Störungen mit maladaptiven Beziehungsmustern in Zusammenhang steht, sollten sich Beziehungsmuster im Verlauf einer erfolgreichen Psychotherapie verändern. Studien belegen, dass sich die Rigidität der zentralen Muster gelockert zu haben scheint; der Anteil positiver Reaktionen des Subjekts ist größer als am Anfang der Therapie

Methode des ZBKT Grundannahme Schilderung von Beziehungserfahrungen enthält für den Patienten prototypische und charakteristische Subjekt-Objekt- Handlungsrelationen besonders festgefügte, repetitive Erfahrungen verdichten sich in Erzählepisoden Endergebnis = individuelles ZBKT des Erzählers Interaktionsschema aus W-Komponente, RO-Komponente und RS-Komponente

Methode des ZBKT Vorgehen Beurteiler notiert Komponententyp und möglichst textnah Inhalt(in Kurzformulierung) Wunschkodierung auf 2 Abstraktionsebenen direkt geäußert  explizite Wünsche geschlussfolgert  implizite Wünsche objekt- oder subjektbezogen Reaktionen positive, negative & unspezifische Luborsky entwickelte Listen von Standardkategorien und Clustern für interindividuelle Vergleichbarkeit Übersetzungen der Kategorien ins chinesische, italienische, Portugiesische, russische, spanische, tschechische und ukrainische Je zutreffender der Therapeut den häufigsten Wunsch des Patienten und die darauffolgende Reaktion der Interaktionspartner deutete, um so erfolgreicher war die Therapie schließlich

ZBKT-Forschung Reliabilität: Übereinstimmung zwischen Beurteilern Zeitliche Stabilität des ZBKT Stabilität des ZBKT hinsichtlich der Beziehung zu den Eltern im Vergleich mit der Beziehung zum Psychotherapeuten im Vergleich von Texten aus Psychotherapie- sitzungen mit Erzählungen außerhalb der Psychotherapie Vergleich der ZBKT-Methode mit anderen Verfahren zur Erfassung der Übertragungsbeziehung Das ZBKT tritt in der Beziehung zum Psychotherapeuten ebenso auf wie in Beziehungen außerhalb der Psychotherapie. Das ZBKT als ein Maß für die Übertragung zu bezeichnen, ist gerechtfertigt, weil es Freuds (1912) Beobachtungen zur Übertragung entspricht. Nach der Theorie der analytischen Psychotherapie ist das Wiederholen und Durcharbeiten dieses immer wieder auftretenden Beziehungsmusters das entscheidende Mittel der psychotherapeutischen Veränderung. Deshalb sollte im Verlauf und zum Abschluss von analytischen Psychotherapien hauptsächlich diese Variable gemessen werden, um bestimmen zu können, inwieweit in der Therapie auf das zentrale Thema fokussiert worden ist und inwieweit Veränderungen innerhalb dieses Themas eingetreten sind. Insofern wäre es von beträchtlichem Wert herauszufinden, ob andere Psychotherapieformen ähnliche Änderungen im ZBKT erreichen; bislang lag allerdings eine brauchbare Operationalisierung dieser Variable nicht vor. Die ZBKT-Methode ist die erste quantitative Messmethode für das Übertragungsmuster, die auf Psychotherapiesitzungen basiert und in der das Beziehungsmuster als sprachliche Formulierung ausgedruckt wird. Die Untersuchungen zum ZBKT werden im folgenden kurz zusammengefasst: Es werden keine unbewussten Inhalte erfasst, unbewusst ist jedoch der Wiederholungsaspekt der Beziehungsmuster der Patienten.

Relevanz der ZBKT-Methode für die Psychotherapieprozessforschung Erfassung von Beziehungsgeschehen Zentral für Entstehung psychischer Erkrankungen Basiert auf verschrifteten Texten Ökonomie: im Vergleich zu anderen Methoden der Prozessforschung in der Datenerhebung und - auswertung relativ wenig aufwendig Möglichkeit nicht nur sich wiederholende, sondern auch seltene, aber relevante Beziehungsmuster zu ermitteln Veränderung deren Häufigkeiten zu analysieren

Kritik-ZBKT Keine Untersuchung was „zwischen“ Beziehungsepisoden passiert Keine Berücksichtigung nonverbaler Informationen bei Transkript-Auswertung Keine Beachtung von Faktoren, die das, was und wie der Patient erzählt, beeinflussen Kommunikative Funktion / „sprachliche Inszenierung“ Keine Erfassung wesentlicher, aber nur selten berichteter Ereignisse Reformulierung der kategorialen Strukturen der ZBKT-Methode und verbesserte Auswertungsmethoden Die Methode des ZBKT verwendet als Material lediglich Beziehungsepisoden (nur geringer Anteil des narrativen Materials einer Therapiestunde). Nicht untersucht wird, was „zwischen“ den Beziehungsepisoden passiert. Bei Transkript-Auswertung bleiben alle nonverbalen Infos ausgeschlossen. Untersuchung von Anstadt zeigte, dass zwar die berichteten Affekte in der Beziehungsepisoden NICHT mit mimischen Ausdruck der Patientin beim Erzählen korrespondierten aber mit den mimischen Affekten des Therapeuten -> evtl. gilt beobachteter Affekt der Erzählerin nicht dem Objekt oder dem Subjekt der BE sondern dient der aktuellen Interaktionsregulation mit dem Therapeuten, während der Therapeut als Zuhörer die von der Patientin berichteten Affekte zeigt Das Erzählen einer BE geschieht immer im interaktionellen Kontext, den beide Gesprächsteilnehmer gestalten. Entscheidend ist bei der quantitativen Auswertung mit der Methode des ZBKT, was wie oft erzählt wird, hierbei bleiben Faktoren, die das, was und wie der Patient erzählt, beeinflussen, unbeachtet. (assoziative Situation, Erstkontakt mit Patienten). Neben der inhaltlichen Analyse der einzelnen Beziehungsepisode, die die ZBKT-Methode leisten kann, wäre auf der Beziehungsebene und unter Berücksichtigung des Therapieprozesses zu fragen, warum ein Patient gerade jetzt genau diese Geschichte erzählt, d.h. die Kommunikative Funktion bzw. „sprachliche Inszenierung“ solcher Narrative zu untersuchen. Die Methode des ZBKT fügt die einzelnen jeweils häufigsten Kategorien zu einem Muster zusammen und bezeichnet dieses Muster als zentral. Häufigkeit muss aber nicht identisch mit der Zentralität eines Themas sein. In dem zentralen Thema, das über die gesamte Beziehungswelt des Patienten gestellt wird, gehen seltene, aber vielleicht wichtige Muster und einzeln objektspezifische Verläufe unter. Möglicherweise ist das Häufigste das Wichtigste, möglicherweise repräsentiert es nur die Abwehr eines weniger häufigen Themas. (Dann müsste das Seltene im Verlaufe einer Therapie häufiger werden). Die von der Arbeitsgruppe um Albani entwickelten Auswertungsmethoden stellen Alternativen zum bloßen Auszählen der absoluten Häufigkeiten dar und ermöglichen auch die Erfassung wesentlicher, aber nur selten berichteter Ereignisse ->Ziel des geplanten Projektes ist die Reformulierung der kategorialen Strukturen der ZBKT-Methode. Außerdem sollen verbesserte, computergestützte ZBKT-Auswertungsstrategien entwickelt werden.

Vorzüge ZBKT-Methode Leicht erlernbar Zeitaufwand für Formulierung der psychodynamischen Zusammenhänge gering Psychodynamische Formulierung für Behandlung nutzbar Änderungssensitiv Kombinierbar mit verschiedenen Datenerhebungsformen Anwendbar für erfahrene Kliniker als auch für Ausbildungskandidaten und in der Supervision Klinische Relevanz der mit der ZBKT-Methode erhobenen Daten

Fazit Methode des ZBKT: Operationalisierung von Beziehungsstrukturen in Form von Wunsch-Handlungs-Relationen anhand von Narrativen über Beziehungs- erfahrungen Beziehungsmuster: nicht nur klinisch relevant, sondern sowohl für die Psychotherapieforschung wie auch die klinisch-psychotherapeutische Ausbildung nützlich

Praktischer Teil 

Kodierung der Beziehungsepisoden BEg Gegenwärtige Beziehungsepisode BEv Vergangene, frühere Beziehungsepisode W Wunsch, Bedürfnis oder Absicht, vom Patienten direkt geäußert (W) Wunsch, Bedürfnis oder Absicht, vom Beurteiler erschlossen RO Reaktion des „Objekts“ („Objekt“ bezieht sich auf die zentrale Bezugsperson in der BE) RS Reaktion des Patienten selbst Die Konsequenzen sind meist leichter zu kodieren, weil sie offener als die W ausgedrückt werden. Es gibt 2 Arten von Konsequenzen: Reaktionen von anderen Menschen, vom „Objekt“, (RO) und Reaktionen vom Patienten selbst (RS). Die Bezeichnung „Konsequenz“ bedeutet nun nicht dass eine Reaktion immer als auf den Wunsch bezogen erkennbar sein muss. Für den Beurteilungsvorgang genügt es alle Wünsche und alle Reaktionen festzuhalten, one dass die Reaktionen mit den Wünschen in Verbindung gebracht werden müssten. Jede Art von Reaktion wird weiter danach unterglieder, ob sie hauptsächlich positiv (P) oder negativ (N) ist. Als negativ wird eine Reaktion bezeichnet, wenn sie aus der Sicht des Patienten die erfolgte oder erwartete Nichterfüllung seines Wunsches bedeutet; positiv bedeutet, dass der Erfüllung des Wunsches nichts entgegensteht und/oder dass eine gewisse Fähigkeit im Umgang mit dem Wunsch vorhanden ist N negativ (z.B. NRO = negative Reaktion des Objekts) P positiv

Fallbeispiel eines Patienten (aus „Der Student“) Einzelfallanalyse einer psychoanalytischen Kurztherapie 23-jähriger Student mit einer zwangsneurotischen und depressiven Symptomatik P.: „… Ja ich lern von Ihnen nicht viel kennen, das möchte ich ja. Aber von Ihnen kommt ja relativ wenig, was Sie so machen, ich nehme an, Sie machen hier Vorlesungen und so Therapien. Eigentlich kennen tu ich Sie nicht. Ich hätt‘ schon gern mehr wissen wollen, aber ich nehm‘ an, dass äh… (lacht leicht, bricht den Satz ab).“ Einzelfallanalyse der psychoanalytischen Kurztherapie „ Der Student“ 23-jähriger Student mit einer zwangsneurotischen und depressiven Symptomatik Behandlungsfokus wurde um eine negativ-ödipale Thematik formuliert Die Vater- Übertragung, auf die der Kliniker sich festgelgt hatte, bestätigen sich in der Ähnlichkeit der Beziehungsmuster zwischen Vater und Therapeut zentrales Beziehungsmuster: W - Ich möchte dem Therapeuten nahe sein. RO - Der Therapeut ist zurückweisend. RS - Ich bin enttäuscht. Die Patienten berichten zwischen 4 und 7 solcher Beziehungsepisoden in der dynamisch orientierten Psychotherapiesitzung, jede Beziehungsepisode dauert zwischen 4 und 6 Minuten Die meisten Beziehungsepisoden beinhalten gegenwärtige oder neuere Ereignisse und Interaktionen mit Menschen, die dem Patienten nahestehen

Fallbeispiel eines Patienten (aus „Der Student“) P.: „…Ich habe damals viel unternommen, ich hab z.B. - er hat viel an seinem Auto rumgebastelt, der hat erst seinen Führerschein gemacht, wo ich schon drei, vier Jahr alt war, glaub‘ ich, und er hat dann immer viel daran rum- gebastelt, so aus Neugier. Und da bin ich halt immer runter, und hab‘ ich dann immer‘s Werkzeug aufräumen dürfen oder ihm bringen und so. Und das war so die Form von Gemeinsamkeit, die wir gehabt haben. Also ich hab mich schon bemüht. Und das hat mich immer geschmerzt, wenn ich irgendwas falsch gemacht habe oder so, gell und immer ‚ah‘ oder so, ‚mach‘s lieber gleich selber‘ oder so, das hat mich dann geschmerzt, aber ich hab‘ dann versucht noch, ähm ja - um ein bißchen so ein Gefühl zu kriegen von Gemeinsamkeit, bin ich dann halt ums Auto rumgewetzt, obwohl ich viel lieber in Wald gegangen wäre oder jetzt bloß symbolisch, mir fällt gerade nichts anderes ein…“ = Episode mit Vater nach gleichem Muster  Der Patient beschreibt in der Beziehung zum Therapeuten ähnliches wie in der Beziehung zum Vater - auf den Wunsch nach Nähe folgen Zurückweisung und Enttäuschung , d.h. der Wieerholungsaspekt einer früheren Beziehung zu einer wichtigen Bezugsperson in der aktuellen therapeutischen Beziehung wird deutlich.

Videoanalyse

Vielen Dank für eure Aufmerksamkeit!