Einführung in die Medizinische Ökonomie Vorlesung SS 2005 Prof. Dr. med. Thomas D. Szucs Institut für Sozial- und Präventivmedizin Universität Zürich Gloriastrasse 18 a CH-8006 Zürich

Die drei Säulen der medizinischen Ökonomie Wirtschaftlichkeitsanalysen (economic analysis) Entscheidungsanalysen (policy and decision analysis) Ergebnis-Forschung (Outcomes research)

Synthesis & Implementation Evaluation circle Burden of illness Reassessment Etiology or causation Monitoring of program Community effectiveness Synthesis & Implementation Economic evaluation

Zentrale Frage der Gesundheitsökonomie Wie können die knappen Ressourcen einer Volkswirtschaft am besten auf die jeweiligen Verwendungsmöglichkeiten verteilt werden, so dass sie in jeder Verwendungsrichtung den höchsten Nutzen zeigen?

Was ist Wirtschaftlichkeit?

KVG und Wirtschaftlichkeit 2. Abschnitt: Voraussetzungen für die Kostenübernahme Art 32 Voraussetzungen: 1Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. 2Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

KVG und Wirtschaftlichkeit 6. Abschnitt: Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen Art 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen: 1Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. 5Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnhamen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor.

Leistungen in der Grundversicherung Wirksamkeit Wirtschaftlichkeit Zweckmässigkeit

Wirksamkeit Wirksamkeit (efficacy) = Wirksamkeit unter Idealbedingungen (z.B. kontrollierte Studie) Effektivität (effectiveness) = Zielerreichungsgrad, Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen

Appropriateness = Zweckmässigkeit „My relationship with Ms. Lewinsky was inappropriate“ Bill Clinton, August 1998

Wirtschaftlichkeit Input Output

Bewertung des Inputs: die Kosten Kosten (Nachteile) Direkte Kosten Indirekte Kosten Intangible Kosten Personalaufwand - Arzthonorare - Pflege - Heimpflege Sachaufwand - Diagnostik - Pharmaka - Operationen Einkommensausfall Arbeitsausfall Künftige Kosten durch höhere Lebenserwartung Unerwünschte Begleitsymptome Psychologische Faktoren (Streß, Angst, Schmerzen) Verschlechterung von Verträglichkeit und Compliance

Definition von Kosten Ökonom Der Wert eines Nutzens, der verlorengeht, um etwas Anderes zu erzielen Buchhalter Die monetäre Ausgabe, um etwas zu erzielen

Determinants of medical care costs Patient/ Disease related factors Treatment- related factors Provider/hospital- related factors Economic/geographic-related factors Medical costs = +

Kosten = Menge X Preis

Management der schiefen Verteilungen Ausgangsdaten Nach Log-Transformation

Kostenvergleich Asthma bronchiale (in CHF pro Patientenjahr) Variable Mittelwert Median GP/INT PULM P-Wert GP/INT PULM P-Wert Gesamtkosten 3109 1925 0.06 847 670 0.29 Direkte Kosten 1849 1048 0.027 763 670 0.57 Indirekte Kosten 1260 877 0.314 0 0 0.27 Spital 925 46 0.106 0 0 0.069 Medikamente 734 577 0.0001 738 324 0.005 Leistungen ambulant 177 419 0.0001 140 260 0.0001 Transportkosten 13 6 0.547 0 0 0.147

Health outcomes Positive outcomes Patient is cured Improved quality of life Patient’s medical condition is successfully managed Patient is able to resume normal functions Disease avoided Negative outcomes Death Disability Discomfort Dissatisfaction Disease

Typen von klinischen Endpunkten Surrogater Endpunkt Finaler Endpunkt Knochendichte Frakturen Cholesterin Infarkt Blutdruck Apoplex

Grenzkosten

Beispiel Marginalanalyse: Colon Ca - Modellannahmen von Neuhauser und Lewicki 1. Population: 10.000 mit 72 Colon Ca’s 2. Sensitivität Guaiac Test: 91,67% Richtig positive Ergebnisse Anzahl Tests % Anzahl Fälle 1 91.6667 65.9469 2 99.3056 71.4424 3 99.9421 71.9003 4 99.9952 71.9385 5 99.9996 71.9417 6 99.9999 71.9420 Neuhauser und Lewicki (1975)

Anzahl entdeckte Fälle und Kosten durch Testung auf okkultes Blut Anzahl Tests Entdeckte Fälle Kosten $1 Durchschnittskosten $2 1 65.9469 77’511 1’175 2 71.4424 107’609 1’507 3 71.9003 130’199 1’811 4 71.9385 148’116 2’059 5 71.9417 163’141 2’268 6 71.9420 176’331 2’451 1 Guaiac Test bei 10’000 Patienten plus Röntgen Doppelkontrast Untersuchung bei positiven Fällen 2 Gesamtkosten dividiert durch richtig positive Fälle Neuhauser und Lewicki (1975)

Inkrementale entdeckte Fälle und inkrementale Kosten sequentieller Guaiac Tests Anzahl Tests Inkrementale Inkrementale Grenzkosten $ Fälle Kosten $ 1 65.9469 77’511 1’175 2 5.4956 30’179 5’492 3 0.4580 22’509 49’150 4 0.0382 17’917 469’534 5 0.0032 15’024 4’724’695 6 0.0003 13’190 47’107’214 Neuhauser und Lewicki (1975)

Die Balance zwischen Grenzkosten und Grenznutzen Kostenzuwachsfunktion (Grenzkosten) Nutzenzuwachsfunktion (Grenznutzen) Behandlungsintensität Funktionale Gesundheits- versorgung Ökonomisches Behandlungs- optimum Medizinisches Behandlungsoptimum maximale Versorgung

Medizinisch-ökonomische Studientypen

Medizinisch-ökonomische Studientypen Sensu structu Kosten-Nutzen-Analysen Kosten-Effektivitäts-Analysen Kosten-Nutzwert-Analysen Sensu latu Krankheitskostenstudien Kosten-Minimisierungs-Studien Lebensqualitäts-Studien

Die Kosten Nutzen Analyse

Results of HBV vaccination versus non vaccination in Germany Cost per cycle 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Cycle mio DEM Vaccination No vaccination Total costs 3.4 0.8 8.4 1.9 2 4 6 8 10 Total nominal Total discounted mio DEM Vaccination No vaccination Szucs 1997

Die Kosten Effektivitäts Studie Klinische Parameter Überleben (YOLS)

Messung der Kosten-Effektivität von Strategien zur Behandlung von Patienten mit Hyperlipidämien Kosten pro gerettetes Lebensjahr Kosten pro qualitäts-bereinigtes Lebensjahr (QALY) Kosten pro Prozent Reduktion Plasmacholesterin Spiegel Kosten zur Erreichung eines spezifizierten Cholesterin Wertes Kosten pro vermiedenen kardiovaskulären Endpunkt

Ermittlung der Lebenserwartung 4 Ansätze II III IV I Markov- Modellierung DEALE- Ansatz Gompertz- Formel Sterbe- Tafeln

Saving or extending lives? To tell patients that a particular treatment will reduce their risk of dying is nonsense, because the patient knows that everyone eventually dies. Example ACE inhibitor treatment Risk of dying in 5 years: 30 % 6 months longer life on average or

Die Kosten Nutzwert Studie Qualitätsbereinigte Lebensjahre

Wozu dienen Nutzwerte? Ermöglichen die Gewichtung von verschiedenen Gesundheitszuständen, um diese vergleichbar zu machen. Beispiel: Überleben einer 80-jährigen Frau nach osteoporotischer Schenkelhalsfraktur im Vergleich zu einer 80-jährigen Frau nach rezidivierendem Ovarialkarzinom.

Methode der Standard-Lotterie Kernfrage: Nehmen Sie an, Sie hätten eine Krankheit, die Sie ohne Behandlung permanent in den Zustand GH versetzt. Die einzige mögliche Behandlung ist für Sie kostenlos und würde Sie mit Wahrscheinlichkeit p vollständig heilen, mit Wahrscheinlichkeit 1-p jedoch zum sofortigen Tod führen. Variierung der Wahrscheinlichkeit bis Alternativen indifferent sind Keine Behandlung Behandlung U (GH) p (1-p) U (G*)=1

Beispiel der Standard Lotterie Ein Patient mit schwerer Diskushernie hat derartige Schmerzen, dass er bereit wäre, ein perioperatives Risiko von 5% einzugehen. Der diesbezügliche Nutzwert für seinen Zustand wäre demzufolge 0,95.

Qualitätsbereinigte Lebensjahre Qualitätsbereinigtes Lebensjahr = Anzahl Jahre in einem bestimmten Zustand multipliziert mit dem betreffenden Nutzwert. Beispiel: 10 Jahre mit milder Angina pectoris: 10 x 0,9 = 9 QALYs 7 Jahre mit schwerer Angina pectoris: 7 x 0,5 = 3, 5 QALYs

Utilities and comorbidities = Physician = Patient 0.81 0.8 0.74 0.66 0.68 0.62 Utility 0.57 0.50 0 1 2 3 # comorbidities Laib C & Szucs TD, 1999, in print

Die Kosten Minimisierungs Studie Programm 1 Programm 2

Cimetidin- Gruppe (n=308) Kosten-Minimierungs-Analyse Beispiel: Durchschnittliche jährliche Ausgaben pro Patient mit Duodenalulkus (Michigan-Medicaid-Studie) 66 97 57 Total: US $ 221 Total: US $ 721 10 602 109 Arzthonorare Hospitalisation Medikamente Kontroll- Gruppe (n=386) Cimetidin- Gruppe (n=308) Kosten US ($) Quelle: Geweke J, Weisbrod BA: Assessing technological change:The case of a new drug. Madison, University of Wisconsin (1982)

Praktische Aspekte der medizinisch-ökonomischen Forschung

Ansätze ökonomischer Studien Prospektiv Retrospektiv Prospektive Klinische Studie mit ökonomischen Komponenten ("piggyback") Datenbank- Analysen Prospektive Ressourcen- Analyse Modellierung auf Basis Klinischer Studien Krankenakten- Analyse

Comparison of RCT and Outcomes studies Characteristic RCT Outcomes study Goal Establish cause and effect Demonstrate relationships Level of control Experimental Observational Treatment allocation Random assignment Routine clinical care Patient selection Restrictive Broad Typical setting Hospital/Academia Community-based Endpoint definitions Objective health status Subjective quality of life Time frame Short or intermediate Long Statistical analysis Paired or independent groups Multivariate regression Potential for bias Low High

Mögliche Perspektiven für ökonomische Analysen Gesellschaft Leistungsträger Perspektive Leistungserbringer Patienten Individuelle Kriterien Individuelle Informationsbedürfnisse

Praktische Verwendung der ökonomischen Evaluation für die Ressourcenallokation

Allokation knapper Güter Maximalprinzip: Effektivitätsmaximierung bei vorgegebenem Budget Minimalprinzip: Kostenminimierung bei vorgegebenem Gesundheitsziel

Allokationsalgorithmus für unabhängige Programme Ausschluss von Programmen, die Kosten verursachen ohne Effektivität zu erhöhen Einschluss von Programmen, die Kosten einsparen und Effektivität erhöhen Sortieren der übrigen Programme vom Beginn der Rangliste bis das Budget erschöpft ist Teilbarkeit der Programme berücksichtigen

Beispiel der Allokation Programm Nettokosten Nettoeffektivität (CHF) (QALYs) A 8’000’000 350 B 12’000’000 600 C 600’000 -5 D 4’500’000 125 E 5’000’000 20 Zur Verfügung stehendes Budget: Fr. 23 mio

Unsinniges Programm C eliminieren Programm Nettokosten Nettoeffektivität (Fr.) (QALYs) A 8’000’000 350 B 12’000’000 600 D 4’500’000 125 E 5’000’000 20

Kosten-Effektivität berechnen und Programme in aufsteigender Reihenfolge sortieren Programm Nettokosten Nettoeffektivität K/E (CHF) (QALYs) B 12’000’000 600 20’000 A 8’000’000 350 22’857 D 4’500’000 125 36’000 E 5’000’000 20 250’000 Programm B und A können mit CHF 20 mio vollständig finanziert werden. Mit den restlichen CHF 3 mio sollte D zu 67% (CHF 3 mio/ CHF 4.5 mio) finanziert werden 600+350+.67*125=1034 zusätzliche QALYs

Pro memoria... COST-EFFECTIVE ¹ COST-SAVINGS

Ein Schlusswort...