Attac-BundesAG „Soziale Sicherungssysteme“ Ökonomisierung, Kommerzialisierung und Privatisierung des Gesundheitswesens Am Beispiel des Krankenhauses Attac-BundesAG „Soziale Sicherungssysteme“ Hinweis auf Geschlechtsbennung: Keine Diskriminierungsabsicht!!

Die duale Krankenhausfinanzierung Seit 1973 > Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG): Investitionskostenförderung und Krankenhausplanung wird Aufgabe der Länder Kostenübernahme der Krankenbehandlung und –versorgung durch die Krankenversicherung > zunächst also Abrechnung über sozial tragbare tagesabhängige Pflegesätze, die auf dem Prinzip Selbstkostendeckung basieren sollten

Ökonomisierung der Krankenhausbehandlung Seit 1993: Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip*1 Seit 2004: Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG`S*2) in der Krankenhausbehandlung > die behandlungsbedürftigen Erkrankungen werden: - durch Kodierung anhand medizinischer Diagnosen, durchgeführter Behandlungen und einiger demographischen Faktoren zum Zweck der Abrechnung (nicht der Behandlung!) in Fallgruppen - sog. DRG‘s – klassifiziert*3 - mit einer sog. Bewertungsrelation (cw=cost-weight) für die unterschiedlichen Behandlungskosten für die einzelnen Fallgruppen berechnet*2 >> die Fallgruppen bekommen dadurch einen Preis, der für die wirtschaftliche Planung des Krankenhauses von entscheidender Bedeutung ist!!!<< *1 In Deutschland G-DRG *3 festgesetzt durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbh) *1 Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (1993) wurde zunächst die strikte Deckelung des individuelle Krankenhausbudget für drei Jahre festgelegt, ab 1996 die Fortschreibung des hausbezogenen Budgets auf der Grundlage der Grundlohnsummenentwicklung. Damit zählte nicht mehr die Entwicklung der haubsbezogenen Kosten, sondern andere Größen wurden als Entwicklungsmaßstab eingeführt (ähnlich, aber nicht so strikt, keine Gesamtvergütung, wie in der vertragsärztlichen Versorgung). Des weiteren wurden Abteilungsbudgets sowie hausbezogene Fallpauschalen und Sonderentgelte zugelassen. *2 In Deutschland G-DRG *3 festgesetzt durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbh)

Ökonomisierung der Krankenhausbehandlung Ziele: Durch die Verweildauerverkürzung sollen Kosteneinsparungen (Bettenabbau; Krankenhausschließungen) erreicht werden Druck soll auf das Kostenmanagement des Krankenhauses ausgeübt werden, da nur noch ein Einheitspreis gezahlt wird, unabhängig von den realen Kosten des Krankenhauses. Die Kalkulationsmethode sollte zur Erfassung und Optimierung der Krankenhausabläufe führen, um so bessere betriebswirtschaftliche Steuerung von Erlösen zu ermöglichen Einführung wettbewerb- und marktwirtschaftlicher Strukturen in die stationäre Krankenversorgung

Auswirkungen dieser Ökonomisierung Für die medizinische Behandlungsentscheidung wird die ökonomische Logik das Maß aller Dinge! Diese Entscheidungen müssen sich zwangläufig auf den wirtschaflichen Erfolg einer Behandlung ausrichten, damit das Krankenhaus wirtschaftlich überleben kann! Erst ab einer bestimmten Fallzahl sind die Betriebskosten überhaupt zu erwirtschaften! Das hat in vielen Fällen negative Auswirkungen auf die Patienten und deren Versorgung und führt zu erheblichen Verschlechterungen der Arbeitsbedingungen für das Klinikpersonal! Zitat: „Die (Krankheit) wird zum Fall und zur Fallpauschale und damit zum Teil eines Wirtschaftskreislaufs, der nicht auf den Bedarf, sondern auf den Ertrag ausgelegt ist!“ * *Bruns, A. in: Deutsches Ärzteblatt/PP/Heft 7/Juki 2014 Anmerkung: Erst ab einer bestimmten Fallzahl sind die Betriebskosten zu erwirtschaften! Das führt zu einem Zielkonflikt zwischen den Wünschen der Patienten nach einer vertrauensvollen Behandlung einerseits und dem betriebswirtschaftlichen Renditeziel der Geschäftsführung, das nur durch Personaleinsparung und Arbeitsverdichtung bei allen Beschäftigten erreicht werden kann.

Auswirkungen auf die Patienten - die Arzt-Patienten-Beziehung wird zwangsläufig davon mitbestimmt, ob es sich um einen lukrativen Fall handelt oder ob eine Behandlung zum wirtschaftlichen Schaden für die Klinik führt (untere und obere Grenzverweildauer)!* - es kommt zu überflüssigen und unnötigen Behandlungen (z. B. OP‘s) aus rein ökonomischen Erwägungen! - es kommt immer wieder zur vorzeitigen Entlassung nach Hause oder in die ambulante fachärztliche Betreuung oder zu einer zu schnellen Verlegung in die Reha-Behandlung , in der eine adäquate medizinischen Behandlung oft nur unzureichend möglich ist!* - Auch zwischenzeitliche Entlassung und Wiederaufnahme sind gängige Praxis, da eine durchgehende Versorgung in dieser Abrechnungsstruktur wirtschaftlich nicht möglich ist (sog. fragmentierte Entlassung, Nebendiagnosen)! * * s. a. Flintrop, J., Dtsch. Ärzteblatt 2006, 103(46) Stichworte: „blutige Entlassung; Unterbrechung der Behandlungskontinuität (vor allem für ältere Menschen; Mehrfach-op`s da nur 1 Op auf einmal abgerechnet werden kann! Nebendiagnosen bleiben aus ökonomischen Gründen unberücksichtigt oder werden auf spätere Behandlungen verschoben Lit.: u. a. Buhr P, Klinike S: Qualitaive Folgen der DRG-Einführung für Arbeitsbedingungen und Versorgung im Krankenhaus......,Bd. SP12006-311, WZB Discussion Paper. Berlin: Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung 2006 - die Arzt-Patienten-Beziehung wird zwangsläufig davon mitbestimmt, ob es sich um einen lukrativen Fall handelt oder ob eine Behandlung zum wirtschaftlichen Schaden für die Klinik führt (untere und obere Grenzverweildauer)!* Das Problem der Grenzverweildauer ist nur ein Beispiel. Die Tätigkeiten, die in der Fallpauschale erlösrelevant sind, prägen die Arbeitsschwerpunkte in der Behandlung und Pflege. Gespräche mit Patienten und Angehörigen gehören definitiv nicht dazu. Ein Chefarzt, der seit geraumer Zeit im Streit mit seinem Verwaltungschef lag, der ihn drängte, Patienten mit sinnlosen Operationen zu "beglücken" (in anderem Zusammenhängen wäre das schwere Körperverletzung), sagte diesem: "Merken Sie eigentlich, was ich den ganzen Tag für die Patienten und meine Station leiste?" Die Antwort des Verwaltungsleiters: "Das interessiert mich einen Scheißdreck! Was mich interessiert ist, was sie abrechnen." Der Chefarzt klagte: „Warum kommen eigentlich immer die größten Arschlöcher ganz nach oben?"..... „Vorsicht Operation“, WDR Fernsehen Sendung “Menchen hautnah!“ vom 17.07.14

Auswirkungen auf die Mitarbeiter und deren Arbeitsbedingungen - Zeitdruck wegen enger Personaldecke, Mehrbelastung durch administrativen Tätigkeiten und die Verkürzung der Liegezeiten (Patientenumsatz)* - weniger Zeit für zwischenmenschliche Kontakte mit den Patienten - Das Arbeitsklima hat sich verschlechtert und die Motivation der Pflegekräfte und Ärzte ist stark gesunken - „Bonus-Verträge, wer viel „reinbringt“ kriegt viele Prämien > Einladung zur Gewinnschöpfung am Patienten Zitat einer Stationsleitung: „Ich muss eigentlich schon , wenn der Patient zur Station reinkommt, überlegen, wann geht er raus und wie geht er raus. Ich muss praktisch am ersten Tag alles in die Wege leiten, damit er gesichert draußen weiterversorgt werden kann! Dtsch. Ärzteblatt, 2006, 103(48) Die menschlichen Kontakte werden durch die ökonomische Logik getakt! Dr. theol. Arne Manzeschke, Leiter der Bayreuther Studie Zitat eine Chefarztes der zum Coaching bei einen Kollegen in Hamburg in Kontakt war: Lit.: u. a. Buhr P, Klinike S: Qualitaive Folgen der DRG-Einführung für Arbeitsbedingungen und Versorgung im Krankenhaus......,Bd. SP12006-311, WZB Discussion Paper. Berlin: Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung 2006

Auswirkung auf das System der stationären Krankenversorgung Die Logik der Fallpauschale führt dazu: 1. zwischen profitablen Fällen und unprofitablen Fällen zu unterscheiden! > und legt damit gewinn- und verlustträchtigen Diagnosen/Fällen fest! 2. zur ökonomischen Selektion und Spezialisierung der Krankenhäuser auf betriebwirtschaftlich lukrative Krankheiten! > und das zu Lasten der Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung, da diese „für alle Krankheitsfälle“ Ressourcen vorhalten müssen! 3. über die Preise und Gewinnaussichten den „Markt“ für die privaten Klinikkonzerne und Investoren erst richtig interessant zu machen! 4. in der Konsequenz zur politisch gewollten „Markbereinigung“ vor allem für kleine Krankenhäuser im ländlichen Raum oder Krankenhäuser der Allgemeinversorgung 5. zur Verschärfung der „Zweiklassenmedizin“ (Stichwort: u. a. Hotelstationen)

Wurden die Ziele der DRG-Einführung erreicht? - Kostensteigerungen für die Krankenhäuser*1: in den 8 Jahren vor Einführung der DRG‘s: insgesamt 7,4 Mrd. € in den 8 Jahren nach Einführung der DRG‘s: insgesamt 17,7 Mrd. € = mehr als verdoppelt Durchschnittliche Kostensteigerung pro behandelten Fall*2: In 8 Jahren vor Einführung der DRG‘s: 378 € pro Fall In 8 Jahren nach Einführung der DRG‘s: 570 € pro Fall Entwicklung der Fallzahlen*2: Mit Einführung der DRG‘s explodierten die Fallzahlen nahezu! Vor der Einführung waren sie sogar leicht rückläufig, nach der Einführung bis zum Jahr 2012 Steigerung um über 12 Millionen Fälle > ökonomisch bedingt? *1: destatis: „Kostennachweise Krankenhäuser“, Wiesbaden 2013, S. 9 *2: Ver.di Bezirk Berlin, Fachbereich 3: Stellungnahme für die Anhörung zum Thema „Situation der Pflegekräfte in den Berliner Krankenhäuser“ vor dem Ausschuss für Gesundheit und Soziales des Berliner Abgeordnetenhauses, 26.05.14 Zunahme der Fälle von 2006-2010 können nur zu 40% durch die demografische Entwicklung erklärt werden! > Antwort der Bundesregierung auf eine kleine Anfrage der LINKEN 2013

Wurden die Ziele der DRG-Einführung erreicht? Quelle: Bolts/Graf (2012)

Nicht eingehaltene Verpflichtung: Die Investitionsförderung der Bundesländer Betrug 1990 der Anteil der Fördermittel zur Investitionsförderung an allen Krankenhausausgaben noch 10%, so beträgt er 2008 nur noch 4,6%! Hier ist eine Erklärung der Folgen dieser fehlenden Investitionsmittel notwendig: Die Kliniken müssen sich das Geld bei der Bank leihen oder Eigenmittel für die Investitionen erwirtschaften. Das geht am effektivsten durch Personalabbau und Verdichtung Arbeit für die verbleibenden MitarbeiterInnen (Stichwort: „aus Personalstellen werden Baustellen“)

Privatisierung in der stationären Gesundheitsversorgung Durch die weitgehend unterbliebene öffentliche Investitionsmittelförderung + Dem Kosten- und Erlösdruck durch die Fallpauschalen, insbesondere für Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung und der wohnortnahen Versorgung in der Fläche - dem politisch gewollten Wettbewerb um das kostengünstigste Krankenhaus zwischen den Krankenhäusern Ziehen sich die öffentlichen und freigemeinnützigen Geldgeber zur “Entlastung“ ihrer Haushalte immer mehr aus der Krankenhausträgerschaft zurück Fragwürdiger Lösungsansatz: „Heilsversprechen Privatisierung“: Durch die „Privatisierung“ der Krankenhäuser wird alles besser und billiger!

Privatisierung in der stationären Gesundheitsversorgung Marktanteile Zahl der Krankenhäuser 1995 1999 2003 2007 2011   Öffentliche Krankenhäuser 41,5% 37,4% 36,9% 32,8% 30,5%  Freigemeinnützige Krankenhäuser 40,6% 41,3% 39,5% 37,9% 36,6% Private Krankenhäuser 17,9% 21,3% 23,7% 29,4% 32,9% Marktanteile Gewichtete Fallzahl 2011 mit CMI 2009 1995 2000 2004 2007 2011   Öffentliche Krankenhäuser 58,1% 55,5% 52,8% 49,6% 47,9%  Freigemeinnützige Krankenhäuser 36,7% 37,6% 35,6% 33,8% 33,6% Private Krankenhäuser 5,2% 6,9% 11,6% 16,6% 18,5% CMI = Case-Mix –Index = durchschnittliches Fallgewicht ( = Erlöswert einer DRG in Punktwert ) jedes Krankenhauses, in diesem Falle der Krankenhäuser nach Trägerschaft Quelle: Destatis 2012; Manfred Fiedler AG Soziale Sicherungssystem

Private Gesundheitskonzerne Etwa 85 % des Umsatzes der privaten Krankenhäuser entfallen auf die 4 größten Konzerne (Helios/Fresenius;Rhönklinikum; Asklepios; Sana) primäres Geschäftsziel: Erzielung möglichst hoher Gewinne (share-holder- value) insbesondere für börsennotierte Konzerne Konzentration auf lukrative Fallpauschalen Druck auf die Kosten (Personalkosten, Investitionen etc.) Bsp.: Privatisierung des Universitätsklinikums Marburg Gießen 2006 - Notruf 113 (Bürgerinitiative gegen Gewinnmaximierung im Gesundheitsbereich) u .a.: > Stellenabbau von 200 Stellen trotz vereinbartem Moratorium > Arbeitsverdichtung ( z. B. 90 Überlastungsanzeigen zwischen 9/2013 und 1/2014 ) und Verschleierung der realen Mitarbeiterzahl durch Umrechnung von Überstunden in Stellen > nicht eingehaltene Investitionszusagen (Partikeltherapiezentrum) Nicht honorierte Krisenintervention durch Seelsorger Partikeltherapiezentrum> Diagnostik und Behandlung von Krebserkrankungen

Gesundheit wird zur Ware! Durch das Fallpauschalensystem wird die Krankenbehandlung zur Ware! Patienten werden zu Kunden, > Krankenbehandlung wird zum Produkt, > Produkte haben Preise, > die gilt es anzupreisen > und zu verkaufen €€€ Gesundheitssystem als lukrative Beute €€€ Anmerkung zur wirtschaftliche Bedeutung der Krankenhausbehandlung: Die Ausgaben allein der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Krankenhausbehandlung (ohne ambulante Behandlung und ohne Dialysekosten) betrugen im Jahr 2008 52,6 Milliarden Euro. Dies entsprach 32,7 % der Gesamtausgaben!* *Wikipedia: Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

PEPP: Psychische Erkrankungen werden zur Ware! Trotz negativer Erfahrungen mit dem System Diagnose bezogener Fallgruppen (DRG) wurde am 1.1.2013 ein ähnliches System gegen den Rat aller Fachleute nun auch in psychiatrischen Krankenhäusern optional eingeführt: das Pauschalierende Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) Kurzfassung der Kritikpunkte: Wie bei den DRGs dominieren auch im PEPP-System betriebswirtschaftliche statt fachliche Motive Anreize für eine vorherrschende Wettbewerbs- und Profitorientierung werden auf Kosten von PatientInnen, Angehörigen und GesundheitsarbeiterInnen gesetzt

PEPP: Psychische Erkrankungen werden zur Ware! Die zu erwartenden Auswirkungen sind: vorzeitige Entlassung von noch Behandlungsbedürftigen, die „zu teuer“ werden, weil deren weitere Behandlung keine zusätzlichen Erlöse bringen! Drehtüreffekt: Die unzureichend therapierten Patienten benötigen wiederholte Behandlung! Flexible Übergänge zwischen stationärer und ambulanter Behandlung werden von diesem System nicht mitberücksichtigt* Erhöhter administrativer Aufwand für die notwendige Dokumentation von abrechenbaren Leistungen (Dokumentation, Codierung) zu Lasten der Zeit für die Patienten *PEPP legt die Finanzierung der Kliniken auf den stationären Bereich fest, die notwendige Verzahnung zwischen stationärer und ambulanter Behandlung wird dabei in keinster Weise berücksichtigt oder mit Finanzierungsanreizen befördert! aus dem Koalitionsvertrag von CDU/CSU und SPD „Ein neues Vergütungssystem in der Psychiatrie und Psychosomatik darf schwerst psychisch Erkrankte nicht benachteiligen, muss die sektorenübergreifende Behandlung fördern und die Verweildauer verkürzen, ohne Drehtüreffekte zu erzeugen. Dazu sind systematische Veränderungen des Auszug Vergütungssystems vorzunehmen.

Es formiert sich Widerstand: „Weg mit PEPP“ Es formiert sich Widerstand: Bündnis: „Weg mit PEPP*“ http://www.weg-mit-pepp.de Bisherige Aktivitäten: August 2013: gemeinsame Pressekonferenz des Bündnisses in Berlin Unterschriftensammlung vieler betroffener Verbände und Institutionen Briefe an alle GesundheitspolitikerInnen vor den Wahlen und nach dem Koalitionasverhandlungen Oktober 2013: Fachanhörung mit namhaften Fachleuten und Betroffenen und mit GesundheitspolitikerInnen der Bundestagsfraktionen. Neuausrichtung von PEPP aufgrund aktueller polititischer Entwicklungen*1 Stand 11/2014 Z. Zt. Im Büdnis: attac, vdää, DGSP, Soltauer Initiative, ackpa, Verdi *1 aufgrund finanzieller Anreize und sich daraus ergebender wirtschaftlicher Zwänge (Einnahmesicherung) haben sich allerdings schon einige Kliniken zur Einführung von PEPP entschlossen

Aussichten und Perspektiven: „Weg mit PEPP“ Aussichten und Perspektiven: Koalitionsvertrag CDU/CSU/SPD (Auszug): „Ein neues Vergütungssystem in der Psychiatrie und Psychosomatik darf schwerst psychisch Erkrankte nicht benachteiligen, muss die sektorenübergreifende Behandlung fördern und die Verweildauer verkürzen, ohne Drehtüreffekte zu erzeugen. Dazu sind systematische Veränderungen des Auszug Vergütungssystems vorzunehmen. Derzeitige Realität (11/14): > An die Bundesregierung hält weiter an PEPP fest, ignoriert die fachlichen Einwände von Fachverbänden und gesundheitspolitisch-kritischen Akteuren > Klinikleitungen sehen sich aufgrund der geschaffenen Realitäten aus wirtschaftlichen Gründen gezwungen, PEPP einzuführen! Initiative des Bündnisses „Weg mit PEPP“: Initiierung einen gemeinsamen Briefes gegen diesen wirtschaftlich Zwang zur Einführung von PEPP und Aufforderung zum weiteren offenen Dialog auch im Sinne der Aussagen des Koalitionsvertrags

Gesundheit ist keine Ware Krankenbehandlung ist keine Ware! Denn sie ist ein lebensnotwendige Dienstleistung, - auf die man nicht einfach verzichten kann, - über deren Inanspruchnahme man nicht frei nach Art, Zeitpunkt und Umfang bestimmen kann, - über die man nur eingeschränkte Transparenz für die eigene Entscheidungsfindung hat - und die einen Menschen betrifft, der sich oft im Zustand der Abhängighängigkeit, Angst und Hilflosigkeit befindet! Die Krankenbehandlung als Element der öffentliche Daseinsvorsorge ist keine handelbare Ware, sondern schafft den sozialen Klebstoff, der die Gesellschaft zusammenhält!

Gesundheitsversorgung und neoliberales Wirtschaftsverständnis seit 2000 EU- Lissabon Strategie: > bis 2010 sollte die EU der „wettbewerbsfähigste und dynamischste wissensbasierte Wirtschaftsraum“ in der Welt werden. durch u. a.: - Schaffung bzw. Vollendung des Binnenmarkts für Dienstleistungen - Öffnung bisher abgeschirmter und geschützter Sektoren > De-Regulation der öffentlichen Dienstleistungen, Marköffnung durch Privatisierung und Kommerzialisierung, Wettbewerb, Gewinn- und Profitorientierung Der Markt reguliert alles am besten, der Einfluss des Staates muss zurückgedrängt werden! Achtung: CETA, TTIP, TISA !!! Maßgeblicher Einfluss: ERT (Europäischer Runder Tisch der Industriellen) > Vorstandchefs der 45 größten transnationalen Konzerne Europas CETA: Comprehensive Economic and Trade Agreement TTIP: Transatlantic Trade and Investment Partnership TISA: Trade in Services Agreement Gesundheitspolitik wird zur Wirtschaftspolitik!

Forderungen von attac - Abschaffung des DRG/Fallpauschalensystems und des PEPP - Alle medizinisch erforderlichen und notwendigen Leistungen unabhängig vom Einkommen des Betroffenen - Erhalt des Prinzips der öffentlichen Daseinsvorsorge gegen die zunehmende Ökonomisierung und Profitlogik im Gesundheitssystem - Einführung einer solidarischen Bürgerversicherung, in der alle Einkommensarten, also auch Kapital- und Vermögenseinkünfte, sowie Einkommen von Beamten, Politikern und Selbstständigen einbezogen werden; Wegfall der Beitragsbemessungsgrenzen

Letztes Wort? „Es mag hart klingen, aber es ist wahrscheinlich im Interesse aller, dass in einem freiheitlichen System die voll Erwerbstätigen oft schnell von einer vorübergehenden und nicht gefährlichen Erkrankung geheilt werden, um den Preis einer gewissen Vernachlässigung der Alten und Sterbenskranken.“ Hayek, Friedrich August von (1983) Hayek (1983): zitiert nach Reimers(2002) in: Hensen, Gregor; Hensen, Peter (Hrsg.) Gesundheitswesen und Sozialstaat S. 157 Jahrestagung des Deutschen Ethikrates 2014 > Titel „Vom Krankenhaus zum kranken Haus!“

Attac Bundes-AG: „Soziale Sicherungssysteme“ Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Attac Bundes-AG: „Soziale Sicherungssysteme“ http://www.attac-netzwerk.de/ag-soziale-sicherungssysteme/