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Transfusionsrisiken in 2012 Behrouz Mansouri Taleghani Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor.

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Präsentation zum Thema: "Transfusionsrisiken in 2012 Behrouz Mansouri Taleghani Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor."—  Präsentation transkript:

1 Transfusionsrisiken in 2012 Behrouz Mansouri Taleghani Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor

2 , Behrouz Mansouri Taleghani2 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor SHOT: Transfusionen werden sicherer

3 , Behrouz Mansouri Taleghani3 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor EC Vamvakas, MA Blajchman, Blood, 2009;113: ) Restrisiko einer tödlichen Transfusionsnebenwirkung in den USA und UK

4 , Behrouz Mansouri Taleghani4 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Inappropriate and unnecessary transfusion Handling and storage errors Incorrect blood component transfused haemolytic / allergic transfusion reaction tti = transfusion transmitted infections Kumulative Daten in UK (~ 42 Mio. Transfusionen, 6653 schwere unerwünschte Ereignisse)

5 , Behrouz Mansouri Taleghani5 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor MechanismusAkutes AuftretenVerzögertes Auftreten Immunologisch Akute HTR Immun-TRALI NHFTR Allergische TR Verzögerte HTR Allo-Immunisierung ta-GVHD PTP TRIM Nicht immunologisch Non-immun TRALI TACO Hyperkaliämie Zitrattoxizität Hypothermie Transfusionshämosiderose InfektionenTransfusionsassoziierte bakterielle Infektionen Transfusionsassoziierte Virale Infektionen Parasitäre Infektionen vCJD In Anlehnung an: Schmidt M et al.: Transfusionsmedizin, 2011;1:28-50

6 , Behrouz Mansouri Taleghani6 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Schwerwiegend: Schock; DIC; akutes Nierenversagen Ansonsten: Fieber, Schüttelfrost, Unruhe, Angst, Flush, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie, Brust- Rücken- Flankenschmerz, Dyspnoe, Hypotonie,, Blutungen, Oligurie, Hämoglobinurie; Hb-Abfall > 20g/l innerhalb 24h, Hämolyseparameter positiv In Vollnarkose: Hypotension (trotz Volumen-Substitution) und Blutungsneigung können die einzigen Symptome sein Akute hämolytische Transfusionsreaktion (akute HTR)

7 , Behrouz Mansouri Taleghani7 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor akute HTR Ursachen ABO-major-inkompatible EK: Fast immer Verwechslung (clerical error) Präformierte Allo-AK (z.B. Vortransfundierte, Schsch) AB0-minor-inkompatible plasma-haltige Präparate Frequenz Verwechslung: 1:6'000 bis 1:33'000 Tödlich: 1:100'000 bis 1:500'000

8 , Behrouz Mansouri Taleghani8 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Überprüfung der Patienten- und Produkte-Identität Klärung, ob eine Überkreuzverwechslung vorliegt! Mit post- und möglichst auch prätransfusioneller Blutprobe des Patienten: Blutgruppenbestimmung, AK-Suchtest, Kreuzprobe, direkter Antihumanglobulintest (DAT) (= direkter Coombs-Test); Kontrolle der Blutgruppe des EK Hämolysediagnostik (Blutbild, LDH, Haptoglobin...) Umgehend Protokollierung des Ereignisses durch beteiligte und verantwortliche Fachperson(-en) Meldung an Swissmedic (gesetzlich vorgeschrieben!) Vorgehen bei V.a. akute HTR

9 , Behrouz Mansouri Taleghani9 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion Immunisierung durch Schsch oder Vortransfusion Ursache: Blutgruppenantikörper, deren Titer vor der Transfusion unter der Nachweisgrenze liegt Boosterung der Antikörper (selten rasche Primärantwort!) Hämolyse > 24h bis 28 Tage nach Transfusion Symptome weniger schwer als bei akuter HTR (serologische verzögerte HTR = in vitro = ohne nachweisbare Hämolyse)

10 , Behrouz Mansouri Taleghani10 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Pulmonary transfusion reactions Transfusion associated circulatory overload (TACO) Anaphylactic / anaphylactoid / allergic TR Transfusion associated dyspnea (TAD) Transfusion related acute lung injury (TRALI) Signs of cardiogenic lung oedema, etc. cutaneous + gastrointestinal symptoms exclusion diagnosis (no TRALI, TACO, allergic dyspnoea) exclusion diagnosis, x-ray, O 2, antibody-screen International Haemovigilance Network (www.ihn-org.com)

11 , Behrouz Mansouri Taleghani11 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Transfusionsassoziierte Volumenüberladung (TACO) Cave: ältere Patienten mit Herzinsuffizienz, Neugeborene, Säuglinge Mindestens 4 der 5 Symptome innerhalb 6h akute Atemnot Tachykardie Blutdruckanstieg Akutes oder zunehmendes Lungenödem Positive Volumenbilanz (eine Erhöhung des BNP-Serumspigels unterstützt die Diagnose) Prophylaxe: langsame Transfusion über z.B. 4 – 6 h, allenfalls Splitting der Produkte und zweizeitige Gabe

12 , Behrouz Mansouri Taleghani12 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Akuter Beginn (während oder < 6h nach Transfusion) Atemnot, Hypoxie (O 2 -Sättigung < 90% bei Raumluft) Neu aufgetretene, radiologisch gesicherte beidseitige Pulmonale Infiltrate Ausschluss TACO! Transfusionsassoziierte Lungeninsuffizienz (TRALI)* * IHN Working Party on Definitions of Adverse Transfusion Events (www.ihn-org.com)

13 , Behrouz Mansouri Taleghani13 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor How does Immune- TRALI occur? HLA/HNA abs Neutrophil HLA HNA C5 C5 a C activation chemotactic factor 1 2 ICAM-1 Endothelial Cell LFA-1 2 Adherence of neutrophils to pulmonary endothelium (, if aggregating/agglutinating Abs) Secretion of reactive O 2 species (ROS) and elastase. In addition: IL-1ß, TNFα, IL-8 may amplify reaction cell membrane permeability lung oedema activation ROS Elastase

14 , Behrouz Mansouri Taleghani14 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Berechnete Häufigkeit von immunmediierter TRALI bei den verschiedenen Blutprodukten und auslösende Antikörper B. Keller-Stanislawski, A. Reil, S. Günay, M. B. Funk: Frequency and severity of transfusion-related acute lung injury – German haemovigilance data (2006–2007). Vox Sanguinis,2010; 98:70–77

15 , Behrouz Mansouri Taleghani15 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor 1.Hypothese Spender-AK gegen Empfänger-Leukozytenantigene Leukozytenaktivierung Leukozytentrapping in den Lungengefäßen Endothelschädigung Lungenödem respiratorische Insuffizienz 2.Hypothese 2-Hit-Modell: Bioaktive Substanzen in Blutprodukten (bioaktive Lipide, …) Aktivierung der Empfänger-Neutrophilen Reaktionskette s.o. Grundkrankheit kann prädisponieren (z.B. Priming durch Zytokine etc.). Threshold Model … verbindet 1. & 2. Hypothese und betont, dass zudem ein Schwellenwert überschritten werden muss (Bux +Sachs 2007) IHN Working Party on Definitions of Adverse Transfusion Events (www.ihn-org.com)

16 , Behrouz Mansouri Taleghani16 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor TRALI: Preventive Measures Adherence to guidelines of blood utilization, especially FFP/PLT Identify implicated donor and exclude them from future donations (Problem: what about donors without antibodies?) Cave-at in case of co-component donations Exclude of multigravida/-parous from plasma containing blood donations Alternatively: introduction of antibody screening tests in those women? Pooling of plasma (e.g. S-D-FFP)? Non immune TRALI: Use of fresh and/or washed blood components in at risk patient groups (haematological diseases, cardial diseases)?* * North American Consensus Panel, Transfusion 2004;44:

17 , Behrouz Mansouri Taleghani17 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Graft-versus-Host-Reaktion (GvH) Zerstörung des Patientenorganismus Inkompetentes Immunsystem Lymphozyten aus Konserve vermehren sich Gesundes Immunsystem Lymphozyten aus Konserve werden zerstört

18 , Behrouz Mansouri Taleghani18 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor GvHR-Prophylaxe: Bestrahlte Präparate Ziel: Proliferationshemmung immunkompetenter Lymphozyten SZ/KM-Transplantation Vor autologer SZ-Entnahme Schweres Immundefektsyndrom Intrauterine Transfusion Frühgeborene < 37. SSW Neugeborene bei V.a. Immundefizienz Präparate von Blutsverwandten Wichtigste Indikationen >/= 25 Gy

19 , Behrouz Mansouri Taleghani19 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor TTI (1 %)TRALI (3,9 %)TA-GvHD (0,2%) TACO (0,8%) Spendeeinrichtung Transfusionslabor Krankenbett ATR, HTR, ICBT (total 71,1%) 30 % 70 % Labor Klinik Lokalisation SHOT (ca. 42 Mio. transfundierte Blutprodukte) Produktsicherheit Prozesssicherheit

20 , Behrouz Mansouri Taleghani20 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Andere immunologische Nebenwirkungen Febrile, nicht hämolytische Transfusionsreaktion Leukozyten ± anti-leukozytäre Antikörper, Zytokine Immunmodulation (TRIM) Leukozytenabhängig? Lagerungszeitabhängig? Allergische Reaktionen Immunreaktion gegen z.B. Plasmaproteine des Spenders AITP Durch antransfundierte Tc-AK (FGP!)

21 , Behrouz Mansouri Taleghani21 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Andere Nebenwirkungen Hypothermie, Hyperkaliämie, Zitratintoxikation Insbesondere bei Massivtransfusionen daran denken Lagerungsschaden Nicht immunologische Hämolyse, Gewebshypoxie, TRIM? Transfusionsassoziierte Hämosiderose Definition: Ferritinwert > 1000 ng/l bei repetitiven EK-Transfusionen Ein EK = 250 mg Fe!!!

22 , Behrouz Mansouri Taleghani22 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Transfusion Volume 40 Issue 11 Page November 2000 The blood bank factory, circa A unit of RBCs prepared from the donor (group A, D+ in this example) is processed by the blood bank factory, with successive machines performing WBC reduction, pathogen inactivation, enzymatic conversion (removal) of the A antigen, and pegylation to mask all non-ABO antigens, including D. The final product, a WBC-reduced, pathogen-free, stealth ECO RBC, is a universal RBC for transfusion to any patient, regardless of ABO group, D phenotype, or the presence of alloantibodies or autoantibodies to any RBC antigens.

23 , Behrouz Mansouri Taleghani23 Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Enrico Fermi * Rom, Chicago, einer der bedeutendsten Kernphysiker des 20. Jahrhunderts Nobelpreis für Physik Were still confused, but on a higher level.


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