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Flüssigkeit und Ernährung1 Ernährung und Flüssigkeit Dr. Susanne Roller Palliativstation St. Johannes von Gott Krankenhaus Barmherzige Brüder München.

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Präsentation zum Thema: "Flüssigkeit und Ernährung1 Ernährung und Flüssigkeit Dr. Susanne Roller Palliativstation St. Johannes von Gott Krankenhaus Barmherzige Brüder München."—  Präsentation transkript:

1 Flüssigkeit und Ernährung1 Ernährung und Flüssigkeit Dr. Susanne Roller Palliativstation St. Johannes von Gott Krankenhaus Barmherzige Brüder München

2 Flüssigkeit und Ernährung2 Grundsätze zur Sterbebegleitung Basisbetreuung: Menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von Hunger und Durst.

3 Flüssigkeit und Ernährung3 Fallbeispiel Teil 1 60 j. Pat., Kolonkarzinom, bekannte Lebermetastasen, Ehefrau versorgt ihn zuhause. Die Ehefrau klagt: Er isst mir nichts mehr, dabei koche ich schon immer sein Leibgericht. Der Patient berichtet, dass er kaum Hunger hat und gerne etwas essen würde.

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5 Flüssigkeit und Ernährung5 Ernährung bei Kranken Steigerung der Lebensqualität Aufrechterhalten der Körperfunktionen Steigerung der Immunität Verbesserung der Pflegemöglichkeiten Verringern der Komplikationen

6 Flüssigkeit und Ernährung6 Verhungern und Verdursten Hunger/Durst: subjektive Empfindungen palliativmedizinische Erfahrung –in der Sterbephase i.d.R. kein Appetit, kein Hunger –Durst: korreliert nicht mit der Flüssigkeitszufuhr –Mundpflege, kein Sauerstoff

7 Flüssigkeit und Ernährung7 Ärztliches Handeln Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung

8 Flüssigkeit und Ernährung8 Therapiebegrenzung So gibt es Situationen, in denen sonst angemessene Diagnostik und Therapieverfahren nicht mehr angezeigt und Begrenzung geboten sein kann. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung

9 Flüssigkeit und Ernährung9 Verantwortung des Arztes Art und Ausmaß einer Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung

10 Flüssigkeit und Ernährung10 EAPC-Richtlinien Therapieziel definieren Entscheidung Treffen Regelmäßige Reevaluation des Patienten, der Entscheidung und der aktuellen Therapieindikation

11 Flüssigkeit und Ernährung11 Fragen zum Essen Hat der Mensch Hunger? Welche Symptome sollen sich bessern? Was ist das Ziel dieses Menschen? Lebenserwartung? Alternativen?

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13 Flüssigkeit und Ernährung13 Liebe geht durch den Magen Ängste der Angehörigen –Wir können ihn doch nicht verhungern lassen Aufklären –Energiebedarf, Reserven, Getränke Alternativen zeigen –Mundpflege, Massage, Vorlesen,...

14 Flüssigkeit und Ernährung14 Essen ist kein Muss Energiebedarf Stoffwechselumstellung Reserven Getränke Handlungsalternativen Mundpflege

15 Flüssigkeit und Ernährung15 Alte Ernährungsweisheiten Was der Bauer nicht kennt, isst er nicht. Ein guter Koch ist ein guter Arzt. Besser eigenes Brot als fremder Braten. Ein freundlich Angesicht ist das halbe Zugemüse. Kumpane ( cum pane – der das Brot mit mir teilt )

16 Flüssigkeit und Ernährung16

17 Flüssigkeit und Ernährung17 Ernährungsberatung Per os Wunschkost Kleine Portionen Kühl, frisch, weich Selbstgemacht Getränke In Gesellschaft Symptomkontrolle Erwartungen Medikamentöse Appetitsteigerung –Kortison –Canabis

18 Flüssigkeit und Ernährung18 Fallbeispiel Teil 2 Seit einigen Tagen kann der Pat. nichts mehr bei sich behalten, selbst Wasser wird erbrochen. Stuhlgang war vor wenigen Tagen eine kleine Portion, seither keine Darmentleerung mehr. Die Ehefrau hat Angst, dass ihr Mann jetzt verhungert.

19 Flüssigkeit und Ernährung19 Ileus Diagnose Ileus –Magenausgangsstenose –Peritonealkarzinose Therapieziel Symptomkontrolle? Tun Sie alles, damit dieses Erbrechen aufhört, ich möchte doch noch ein bisschen leben

20 Symptome Erbrechen –Übelkeit Schmerzen –Krampfartig Exsiccose –Resorptionsstörung

21 Therapieoptionen ?

22 Flüssigkeit und Ernährung22 Therapieplanung Operation –I.v.-Flüssigkeit –Magensonde –Ggf. Antibiose Konservativ –Therapie der einzelnen Symptome –Ruhigstellen des Darms

23 Prävalenz In Palliativstationen/Hospizen 15% Tumorbezogen –Alle Tumorerkrankungen 5% –Ovarialkarzinom 5 – 45% –Kolo-Rektale Karzinome 5 – 25% Lokalisation –Dünndarm 61%, Dickdarm 33% –Mehrere Lokalisationen 20%

24 Symptome Hauptsymptome –Übelkeit –Erbrechen Nebensymptome –Diarrhoe –Obstipation –Kachexie –Singultus –Meteorismus –Anorexie

25 Symptome LokalisationErbrechenSchmerzenBlähungen Magenausgang+++ unverdaut +- Dünndarm+++ Epigastrium+ Kolon(++) spät+ paraumbilical+++

26 Therapieentscheidung OP indiziert Magensonde i.v. Flüssigkeit Keine OP geplant Symptomorientiert

27 Symptomorientierte Therapie Antiemese Analgesie Nahrung nach Wunsch Trinken bzw. Eiswürfel Mundpflege Magensonde und i.v.Flüssigkeit nur selten nötig

28 Ileus und Nahrungsaufnahme Wunschkost zur Wunschzeit! Leichte, flüssige Kost bevorzugt Mundpflege (Kauen) Parenterale Flüssigkeitsgabe bei Durst (Versuch mit 500 – 1000 ml) Kein Nachweis einer Verbesserung der LQ oder Lebensverlängerung

29 Antiemese Haloperidol (Mittel der Wahl) Dimenhydrinat Dexamethason MCP (Prokinetikum) nur, wenn inkomplette Obstruktion oder funktionelle Störung

30 Flüssigkeit und Ernährung30 Parenterale Gabe Spritzenpumpe i.v. oder s.c. –Metamizol –Buscopan –Morphin –Haloperidol –Dimenhydrinat –MCP nur bei inkompletter Obstruktion

31 Flüssigkeit und Ernährung31 Parenterale Gabe Spritzenpumpe i.v. oder s.c. –Metamizol5 g –Buscopanbis 380 mg –Morphin10 mg nach Klinik –Haloperidol2,5 – 5 mg –Dimenhydrinat100 – 200 mg

32 Flüssigkeit und Ernährung32 PEG Endoskopische Anlage zur Sekretableitung bei hohem Verschluss Trinken möglich (LQ) Relative Kontraindikation (Diaphanie) –Aszites –Peritonealkarzinose –Tumorinfitration in den Magen

33 Transkutane Ablaufsonde Schwerkranker Patient mit hohem GI- Verschluss Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Retentionsmagen Magensonde/Endoskopie nicht möglich Symptomatische Therapie erfolglos Hutchinson, Pall Med 2008

34 Transdermaler Magenablauf Vergleichbar einem suprapubischen Blasenkatheter

35 Flüssigkeit und Ernährung35 PEG Das Legen einer Ernährungssonde ist in jedem Fall ein Eingriff, der die Zustimmung des Patienten (oder seines Vertreters) voraussetzt Eine liegende PEG muss nicht zur Ernährung benutzt werden

36 Flüssigkeit und Ernährung36 PEG bei fortgeschrittener Demenz (Finucane et al., JAMA 1999; GIllick, NEJM 2000) Studien zeigen keinen Hinweis auf –Lebensverlängerung –Verbesserung des Ernährungsstatus –Verbesserung der Lebensqualität –Verbesserte Wundheilung bei Dekubitus –Verringerung der Aspirationsgefahr

37 Flüssigkeit und Ernährung37 Nebenwirkung der PEG (Finucane et al., JAMA 1999; GIllick, NEJM 2000) Infektionen (lokal und systemisch) Verlust der Freude am Essen Verringerung der pflegerischen Zuwendung

38 Flüssigkeit und Ernährung38 Indikation für PEG Neurologische Erkrankungen mit Schluckstörung Stenosen im Oesophagus Ablauf-PEG (Ileus)

39 Flüssigkeit und Ernährung39 Keine Indikation für PEG Langsames Schlucken Fehlender Hunger Tumorkachexie Rascher Progress einer fortschreitenden, zum Tode führenden Erkrankung

40 Flüssigkeit und Ernährung40 Kontraindikation für PEG Fehlendes Einverständnis Gerinnungsstörung Peritonitis Aszites Magenkarzinom Tumore im Epigastrium

41 Flüssigkeit und Ernährung41 Probleme Einlagern - Dekubitus Anregen der gastrointestinalen Sekretion Erbrechen, Diarrhoe Volumenbelastung DK notwendig Hirndruck

42 Flüssigkeit und Ernährung42 Probleme Weckt falsche Hoffnungen Bindet Zeit, Aufmerksamkeit und Kosten Ist Zeichen der Unfähigkeit, Sterben zu zulassen

43 Flüssigkeit und Ernährung43 Fallbeispiel Teil 3 Der Patient ist nach mehreren Tagen inzwischen bettlägerig, klinisch Zeichen des Leberversagens mit Gelbsucht, Wasseransammlung im Bauch, Gewichtsabnahme und Schläfrigkeit. Aus früheren Gesprächen ist bekannt, dass er zuhause sterben will. Die Ehefrau begrüßt mit der Frage Wird mein Mann jetzt verdursten?

44 Flüssigkeit und Ernährung44 Geistige Nahrung Krankensalbung - Nahrung für Körper, Seele und Geist

45 Flüssigkeit und Ernährung45 Wasser des Lebens Wenn er davon trinkt, so wird er wieder gesund.

46 Flüssigkeit und Ernährung46 Durst bei Sterbenden Wenn einer alt wird und nicht mehr trinkt, soll man ihm das Grab schaufeln Spanisches Sprichwort

47 Flüssigkeit und Ernährung47 Twycross 1988 Der Patient ist sehr schwach, zumeist bettlägerig, schläfrig für lange Perioden mit stark limitierter Konzentrationszeit. Es besteht zunehmendes Desinteresse an Nahrung und an Flüssigkeit.

48 Flüssigkeit und Ernährung48 Mich dürstet Was will der sterbende Mensch? –Mich dürstet Was braucht der sterbende Mensch? –Flüssigkeit –Schmerzmittel (Galle) –Leid (mit) tragen (helfen) –Sedierung (Wein)

49 Flüssigkeit und Ernährung49 Terminale Flüssigkeitsgabe Eine einmal begonnene Flüssigkeitsgabe/Ernährung kann und darf auch wieder beendet werden Laborwerte helfen nicht weiter bei der Entscheidung

50 Flüssigkeit und Ernährung50 Ängste der Angehörigen Wir können ihn doch nicht verhungern lassen Aber der Doktor hat gesagt... Medien (Terry Schiavo) Das Gegenteil von gut ist gut gemeint

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52 Flüssigkeit und Ernährung52 Terminale Dehydration Durst und Mundtrockenheit dürfen nicht gleichgesetzt werden Mundpflege kann den Durst lindern Die meisten Sterbenden können schluckweise trinken Aufklärung nimmt die Angst vor dem Verdursten

53 Flüssigkeit und Ernährung53 Das Gespräch mit den Angehörigen Aufklären –Energiebedarf In Ruhe ca. 300 – 400 kcal –Flüssigkeitsbedarf Meist 500 ml ausreichend –Trinken ist auch Nahrung Bier, Saft, Milch, süßen Tee –Reserven

54 Flüssigkeit und Ernährung54 Terminale Dehydration Haut Niere Magendarmtrakt Körperflüssigkeiten Elektrolyte Psyche Weniger Ödeme Weniger Ausscheidung Weniger Ergüsse Weniger Schmerz- wahrnehmung Mehr Obstipation

55 Flüssigkeit und Ernährung55

56 Flüssigkeit und Ernährung56 Terminale Flüssigkeitsgabe Versuch über 3-5 Tage 500 ml NaCl Subkutan Symptomorientiert

57 Flüssigkeit und Ernährung57 Therapieziel Palliativmedizin Optimal statt maximal

58 Flüssigkeit und Ernährung58

59 Flüssigkeit und Ernährung59 Terminale Flüssigkeitsgabe Oral Sonden (nasal, oral, PEG) Katheter (peripher, zentral) Subkutan Rektal

60 Flüssigkeit und Ernährung60 Das Gespräch mit den Angehörigen Alternativen zeigen –Mundpflege Liebe geht durch den Magen –Hautpflege Berühren –Seelenpflege An-gehören

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62 Flüssigkeit und Ernährung62 Mundpflegemittel Sekt, Bier, Wein, Tee, Kaffee, Saft, Cola Ananas, Pfirsich, Mango, Papaya Speck, Butter, Mandelöl, Sahne Gummibären, Geleefrüchte Sahneeis, Safteiswürfel Alles, was der Patient mag Angehörige einbeziehen

63 Flüssigkeit und Ernährung63 Ungeeignete Mundpflegemittel Glycerin Salbei Pfefferminze Infusionen Parenterale Ernährung

64 Flüssigkeit und Ernährung64 Alternativen Dasein und Zuhören Vorlesen, Musik Massage (Aromatherapie) Haut-und Körperpflege Gespräche über den Sinn des Lebens

65 Flüssigkeit und Ernährung65 Vorausschauend Klären Erwartungen an das verbleibende Leben Wünsche des Patienten bei Bewusstlosigkeit Aufhören ist schwerer als gar nicht erst anfangen

66 Flüssigkeit und Ernährung66 Palliativ Handeln A bsetzen –Medikamente, Infusionen, Kontrollen, Prophylaxen U msetzen –Subkutane Gabe, 24-Stunden-Gabe S ichern und Planen –Bedarfsmedikamente, Notfallplan

67 Flüssigkeit und Ernährung67 Terminale Dehydration Geschehen (zu)-lassen Den nahen Tod akzeptieren Leiden lindern Komplikationen mindern Nicht Anbinden Zeit und Ressourcen sinnvoll nützen

68 Flüssigkeit und Ernährung68 Apokryphen Jesus Sirach 41, (1) Oh Tod, wie bitter bist du, wenn an dich gedenket ein Mensch, der gute Tage und genug hat, und ohne Sorge lebt (2) und dem es wohl geht in allen Dingen und der noch essen mag! (3) Oh Tod, wie wohl tust du dem Dürftigen, (4) der da schwach und alt ist, der in allen Sorgen steckt und nichts Bessres zu hoffen noch zu erwarten hat!

69 Guten Abend


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