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Leitlinien aus fachärztlicher Sicht Gerd Rettig-Stürmer Klinik für Innere Medizin Knappschaftskrankenhaus Sulzbach Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität.

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1 Leitlinien aus fachärztlicher Sicht Gerd Rettig-Stürmer Klinik für Innere Medizin Knappschaftskrankenhaus Sulzbach Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität des Saarlandes

2 Medizinische Leitlinien Systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen (Systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances) Institute of Medicine. Clinical practice guidelines. Directions for a new program. Washington, DC: National Academy Press; 1990

3 Desirable attributes of clinical practice guidelines (CPG) Validity, reliability and reproducibility, clinical applicability, clinical flexibility, clarity, documentation, development by a multidisciplinary process, and plans for review. Institute of Medicine. Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. Washington, DC: National Academy Pr; 1992.

4 Medizinische Leitlinien Orientierungshilfe im Sinne von "Handlungs- und Entscheidungskorridoren auf der Basis des aktuellen Wissensstandards (state of the art) Versuch, die steigende Informationsflut unter Zuhilfe- nahme von Expertenmeinungen zu einem praktikablen Format zu destillieren Wissenschaftlich begründet, praxisorientiert Instrument, Entscheidungen der medizinischen Versorg- ung auf rationale Basis zu stellen.

5 Übersicht Entscheidungsanalyse sammelt Daten quantifiziert Optionen Leitlinie Empfehlungen Consensus-Papier Vorschläge Qualitative Bewertung

6 Medizinische Leitlinien (2) Leitlinien haben also normativen und wertenden Cha- rakter, indem sie Handlungsalternativen und einen be- grenzten Handlungsspielraum aufzeigen und vorgeben. Bedeuten dennoch keine Programmierung nach festge- legten Standards. Die Umsetzung liegt im Ermessensspielraum des Arztes bei der fallspezifischen Betrachtung unter Einbeziehung der Präferenzen des Patienten. Leitlinien sind rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

7 Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

8 Übersicht Entscheidungsanalyse sammelt Daten quantifiziert Optionen Leitlinie Bewertet qualitativ Individuell: Ermessensspielraum erforderlich Durch Evidenzgrade exemplifiziert Daher: keine rechtliche Verpflichtung

9 Hierarchie Gesetze, Verordnungen Richtlinien müssen Leitlinien sollen Empfehlungen können beachtet werden

10 Califf RM, De Mets DL. Circulation 2002;106:

11 Sinn von medizinischen Leitlinien Qualitätsverbesserung für den individuellen Patienten Verbesserung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung Vermeidung Über-Unter-Fehlversorgung Kostenbegrenzung Liegedauer Diagnostik Rationelle Therapie Resourcenverbrauch

12 Nutzen nicht einheitlich, da Definition von Qualität verschieden Patient Arzt (Krankenhaus- vs. niedergelassener, Gebiets- vs Allgemeinarzt, versch. Fachrichtungen) Krankenhausträger Kostenträger Öffentliches Gesundheitswesen, Politik (IQWiG) Gesellschaft, Öffentlichkeit, Medien (Forschende) Pharmaindustrie

13 Patient - Nutzen Steigerung der Qualität der medizinischen Versorgung Vereinheitlichung der Versorgung Wissenschaftlicher Fortschritt schneller in die Praxis umsetzbar Bessere Möglichkeiten der Information, Auswahl, kriti- scher Wertung durch vielfältige Mediennutzung Stärkere Einflußnahme auf Politik über Mißstände, Unterversorgung, Ungerechtigkeiten, Wahrung der Interessen von Minderheiten

14 Medizinische Leistungsträger: Nutzen Steigerung der Qualität der medizinischen Versorgung Fördert Sicherheit der Entscheidung durch rasche autorisierte Information Fördert kritische Bestandsaufnahme des Wissens- standes, Steuerungsfunktion Basis für Rechtfertigung gegenüber Politik, Verwaltung, Kostenträgern Schutz bei juristischen Auseinandersetzungen Basis für professionelle Weiterbildung

15 Kostenträger und Öffentliches Gesundheitswesen: Nutzen Verbesserte Effizienz der Versorgung Erhöhte Transparenz Bessere Steuerbarkeit Kostenbegrenzung durch Rationalisierung Positives Bild in der öffentlichen Meinung

16 Merkmale qualitativ hochstehender Leitlinien Fachliche Kompetenz eines repräsentativen Berater- gremiums Repräsentative Darstellung der wissenschaftlichen Belege Qualitative Wertung für praktische Entscheidungsfindung Umfassende, erschöpfende Darstellung von quantitativem Nutzen, Risiko, praktische Voraussetzungen, Praktikabili- tät, Kosten (-effektivität), Patientenpräferenzen Aktualität Imprimatur renommierter Fachgesellschaften Externe Qualitätskontrolle

17 Logische Analyse des Versorgungsablaufs, der Entscheidungsprozesse Evidenzbasierte Medizin Systematische Recherche und Bewertung der Literatur Formulierung der ersten Statements Leitlinienführungsgruppe bildet den Rahmen Erster Konsensusprozess über die ersten Statements: Eckpunkte der Leitlinie Outcome-Analyse Ermittlung relevanter Endpunkte, qualitative Analyse Entscheidungsanalyse Quantitativer Vergleich der Endpunkte: Kosten, Nutzen, Risiko Zweiter Konsensusprozess über die veränderten Statements und den Gesamttext Disseminierung, Implementierung, Evaluation Auswahl des Leitlinienthemas Prioritärer Versorgungsaspekt EbM-Gruppe Paare: Kliniker+ Methodiker Leitlinienführungsgruppe Autoren, Verantwortliche Leitliniengruppe Beteiligung aller relevanten Professionen und Betroffenen Externe Begutachtung, Pilottestung Finale Formulierung der Leitlinie Kurzversion, Langversion, Patientenversion, Methodikreport Leitlinienführungsgruppe und EbM-Gruppe Leitliniengruppe Beteiligung aller relevanten Professionen und Betroffenen Leitlinienführungsgruppe Autoren, Verantwortliche AWMF

18 Ergebnisse bei angemessener Befolgung von qualitativ hochstehenden Leitlinien

19 Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure Komajda M et al. Eur Heart J 2005;26:

20 Association Between Hospital Process Performance and Outcomes Among Patients With Acute Coronary Syndromes Peterson ED et al. JAMA 2006;295:

21 Association Between Hospital Process Performance and Outcomes Among Patients With Acute Coronary Syndromes: CRUSADE Peterson ED et al. JAMA 2006;295:

22 Tay et al. from: Peterson ED et al. JAMA 2006;295: Secondary prevention: combination evidence-based therapies reduce mortality to 1 year following myocardial infarction independent of renal function

23 Implementation of an evidence-based "standard operating procedure" and outcome in septic shock. Kortgen A et al. Crit Care Med 2006;34: Jan – Aug 2002 Sept Aug 2003 Patient No Dobutamine use2/3012/30 Glucose <150 mg/dl day 413/2526/28 Hydrocortisone13/3030/30 rcAPC 0/30 7/30 Mortality 53% 27%

24 Umsetzung in der Realität ?

25 Frequency Distribution of Sites' Composite Adherence Score Peterson ED et al. JAMA 2006;295:

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27 McGlynn EA et al. NEJM 2003;348:

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29 In Deutschland sind nur 7-22 % der Hypertoniker kontrolliert BBK + bekannt, behandelt, kontrolliert BBK - bekannt, behandelt, nicht kontrolliert BB - bekannt, nicht behandelt Patienten mit bekanntem, behandeltem und kontrolliertem Blutdruck in Deutschland (%) Bevölkerungs-repräsentative Querschnittsstudie, 1997–2001; n= 3304) BBK+ BBK- BB- Unbek. BBK+ BBK- BB- Unbek. MännerFrauen Löwel H et al. Dtsch Med Wschr 2006; 131:

30 Inadequate Control of Hypertension in US Adults With Cardiovascular Disease Comorbidities in Wong ND et al. Arch Intern Med 2007;167:

31 The EuroHeart Failure Survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe Part 2: treatment Eur Heart J 2003;24: Rate of prescription of the major heart failure medication in the overall population (%) Spironolactone20.5 (5.7–58.5) ACE inhibitors61.8 (40–85.1) Angiotensin II receptor antagonists 4.5 (1.9–14) Antithrombotic therapy (any)77.6 (57.7–92.7) Aspirin29.1 (27.1–73.0) Beta-Blockers36.9 (10.0–65.8) Calcium channel blockers21.2 (9.8–33.4) Cardiac glycosides35.7 (17.3–53.5) Diuretics86.9 (64.2–96.4) IV inotropic agents 7.2 (0.5–19.5) Nitrates32.1 (6.3–70.6)

32 The EuroHeart Failure Survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe Part 2: treatment Eur Heart J 2003;24: Daily dosage of the principal diuretics, ACE inhibitors and beta-blockers used Diuretics (mgday –1 )ACE inhibitors (mgday –1 )Beta-blockers (mgday –1 ) Perindopril 3.1±1 Furosemide86.4±75.2Captopril57.6±37.1Metoprolol74.9±43.3 Spironolactone48.3±27.8Enalapril14.3±9.1Atenolol46.9±27.9 Toresamide37.7±47.6Lisinopril12.3±7.8Carvedilol17.6±16.6 Amiloride14.2±12.7Ramipril 5.1±3Bisoprolol4.7±2.6

33 The EuroHeart Failure Survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe Part 2: treatment Eur Heart J 2003;24:

34 The EuroHeart Failure Survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe Part 2: treatment Eur Heart J 2003;24:

35 The EuroHeart Failure Survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe Part 2: treatment Eur Heart J 2003;24: Beta-blockers Factor Respiratory/pulmonary disease0.35 (0.30 to 0.40) Speciality at admission (Cardiology vs GIM, for being Cardiology)2.69 (2.37 to 3.31) IHD2.63 (2.32 to 2.99) Age group (>70)0.55 (0.49 to 0.61) Gender (being male)1.16 (1.05 to 1.29)

36 Was ist das Problem ?

37 Zwölf Arzneien in neunzehn Dosen Hat die Medizin die betagten Menschen noch immer nicht auf der Rechnung ? Leitlinien stiften bisher mehr Verwirrung als klare Anweisungen für die behandelnden Ärzte FAZ, 12. Feb. 2008

38 Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases Boyd CM et al. JAMA 2005;294: ;

39 Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases Boyd CM et al. JAMA 2005;294: ;

40 Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases Boyd CM et al. JAMA 2005;294: ;

41 Why Don't Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? A Framework for Improvement Cabana MD et al. JAMA 1999;282: Leitlinie nicht bekannt (median)1-84 (54.5)%78% d Erhebungen >10% Inhalt nicht bekannt0-89 (56.5)%90% Nicht einverstanden7-85%95% Fachliche Interpretation Praktikabilität Übersimplifiziert Einschränkung der Therapiefreiheit Störung der Arzt-Patientenbeziehung Unglaubwürdigkeit der Autoren Fehlende Selbstwirksamkeitserwartung1-65 (13)%79% Eingeschränkte Ergebniserwartung8-90 (26)% 88% Trägheit gegenüber Neuerungen23-66 (42)% 100% Leitlinien schwierig, mühsam, verwirrend38% Widerstand von Patienten 100% Zeitmangel, Organisation, Kosten80%

42 Why Don't Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? A Framework for Improvement Cabana MD et al. JAMA 1999;282: Sequence of Knowledge Attitudes Behavior Behavior change Barriers to Lack of familiarity Lack of agreement with External barriers Guideline - Volume of information specific guidelines Patient factors Adherence - Time needed to stay - Interpretation of evidence - Inability to reconcile informed - Applicability to patient patient preferences - Guideline accessability - Not cost beneficial with guideline re- - Lack of confidence in commendation guideline developer Guideline factors Lack of agreement with - Guideline charac- guidelines in general teristics - Too cookbook - Contradictory guide- - Too rigid to apply lines - Biased synthesis - Challenge to autonomy Environmental factors - Not practical - Lack of time - Lack of resources Lack of outcome expectancy - Organisational con- Lack of self efficacy straints Lack of motivation - Lack of reimbursement - Perceived increase in malpractice liability Lack of awareness - Volume of information - Time needed to stay informed - Guideline accessability

43 Patient – Gefahren und Nachteile Falsche Behandlung bei pauschaler und unkritischer Übernahme von Leitlinien Verunsicherung durch mißverständliche simplifizierte Formulierungen Kostensteigerung Fehlsteuerung von Resourcen

44 Antibiotic Timing and Errors in Diagnosing Pneumonia Welker JA et al. Arch Intern Med 2008;168: hrs 4 hrs Time to first antibiotic dose

45 Medizinische Leistungsträger: Gefahren und Nachteile Qualitätsverlust durch falsche, irreführende, veraltete L. Fehlende Praktikabilität durch unrealistische, praxisferne Vorgaben Widersprüche verschiedener Fachgesellschaften Ausufernde Kosten und Bürokratie Unfaire Beurteilung durch Kostenträger, Behörden Irreführung durch ja/nein - Algorithmen bei komplexen Situationen, simplifiziert durch willkürliche Zahlen Quelle für Kunstfehleranschuldigungen Entzug von Fördergeldern Fehlsteuerung der Forschung

46 Öffentliches Gesundheitswesen: Nachteile und Gefahren Verschwendung, Fehlsteuerung von Geldern Ausufernde Bürokratie Vermehrte Kosten

47 Lösungsansätze

48 Toward Improved Implementation of Evidence-based Clinical Algorithms: Clinical Practice Guidelines, Clinical Decision Rules, and Clinical Pathways Gaddis GM et al. Acad Emerg Med 2007;14: KT = knowledge translation EBCA = EB clinical algorithm

49 Are Guidelines Following Guidelines? The Methodological Quality of Clinical Practice Guidelines in the Peer- Reviewed Medical Literature Shaneyfelt TM et al. JAMA 1999;281:

50 Are Guidelines Following Guidelines? The Methodological Quality of Clinical Practice Guidelines in the Peer- Reviewed Medical Literature Shaneyfelt TM et al. JAMA 1999;281:

51 Are Guidelines Following Guidelines? The Methodological Quality of Clinical Practice Guidelines in the Peer-Reviewed Medical Literature Unzureichende Beschreibung von wissenschaftlicher Evidenz Kostenfaktoren Patientenpräferenzen Standards für Leitlinien müssen beachtet werden ! Shaneyfelt TM et al. JAMA 1999;281:

52 Disseminating Innovations in Health Care Berwick DM. JAMA 2003;289:

53 Disseminating Innovations in Health Care Berwick DM. JAMA 2003;289: time Cumulative percentage of adoption 100

54 Disseminating Innovations in Health Care Berwick DM. JAMA 2003;289: time Cumulative percentage of adoption

55 Disseminating Innovations in Health Care Berwick DM. JAMA 2003;289:

56 Diffusion of innovations

57 Implementierung: Interventionen zur Unterstützung der Verhaltensänderung Gross et al.: Optimal methods for guideline implementation. Med Care 39:85-92 (2001) Bero et al.: Closing the gap between research and practice. BMJ 314: (1998) Konsistenter EffektVariabler EffektWenig / kein Effekt Besuche vor Ort (educational outreach visit) Audit und feedbackDisseminierung von Informationen Erinnerungshilfen (manuell/elektronisch) Einbindung lokaler Meinungsführer Passive Edukation (z.B. Vorträge) Interaktive Edukation (Qualitätszirkel) Lokale Konsensusprozesse Kombinierte Strategie (multifaceted interventions) Patientenzentrierte Intervention AWMF

58 Hospital Treatment of Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack Using the "Get With The Guidelines" Program LaBresh KA et al. Arch Intern Med 2008; 168:

59 Improving Guideline Adherence: Randomized Trial Evaluating Strategies to Increase ß-Blocker Use in Heart Failure Ansari M et al. Circulation 2003;107:2799

60 Improving Guideline Adherence A Randomized Trial Evaluating Strategies to Increase ß- Blocker Use in Heart Failure Ansari M et al. Circulation 2003;107:2799

61 Stewart S, Horowitz JD. Circulation 2002;105: Häusliche Intervention bei chronischer Herzinsuffizienz Standardbehandlung (n=148) Häusliche Intervention (n=149)

62 Stewart S, Horowitz JD. Circulation 2002;105: Häusliche Intervention bei chronischer Herzinsuffizienz

63 Chronische Herzinsuffizienz am Knappschaftskrankenhaus Sulzbach Stationäre Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz Optimale Therapie, umfassende Information und Schulung (Arzt, Pflege, physikalische Therapie, Diätberatung) vor Entlassung Hausbesuche und Telefonkontakte durch speziell ausgebildete Pflegefachkräfte: ua Titration von BB und ACEI zu in Leitlinien festgelegten Zieldosen Koordination und Rückkopplung mit Hausarzt und Klinik Dokumentation, wissenschaftliche Auswertung

64 prosper CHI-Programm Knappschaftskrankenhaus Sulzbach

65 21 Monate CHI-Programm, Stand November 2007 >800 Kontakte (1-29, m=10/Pt)

66 AHA, Orlando, Nov 2007

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70 1 Million Patienten 12.7 Million Patienten-Jahre Senkung des SBD um 2 mmHg 10% Reduktion der Schlaganfall- Mortalität 7% Reduktion der KHK- Mortalität Blutdrucksenkung und Risikoreduktion tödlicher Ereignisse: KHK und Schlaganfall SBD, systolischer Blutdruck. Lewington S et al. Lancet. 2002;360: Meta-Analyse aus 61 prospektiven Studien

71 Wirksame Alternative Absicht zur Veränderung Personelle Unterstützung Eigene Geschicklichkeiten Unterstützende Infrastruktur Veränderung Konzeptrahmen für Implementierung von Leitlinien - das Modell von Veränderung - Erzeuge Identifiziere als Schaffe Entwickle zusätzlicheLiefere Gustafson: Systems to support Health Policy Analysis: Theory, Models, and Uses, p. 45 (1992) Rückkopplung Druck für Veränderung AMWF

72 Toward Improved Implementation of Evidence-based Clinical Algorithms: Clinical Practice Guidelines, Clinical Decision Rules, and Clinical Pathways Gaddis GM et al. Acad Emerg Med 2007;14:

73 Zusammenfassung

74 Leitlinien Entscheidungshilfen für die praktische klinische Tätigkeit Entbinden nicht von kritischer Wertung, insbesondere für die Anwendung auf den individuellen Kranken Gewähren Rahmen, von dem begründet d.h. unter Vor- aussetzung angemessener Kompetenz abgewichen werden kann (soll, muß) zugunsten patientenbezogener, ökonomischer, oder organisatorischer Argumente Dem Mißbrauch um politischer Interessen willen muß entgegengetreten werden

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76 3 Säulen der klinischen Entscheidung Leitlinienempfehlungen Individuelle Patientenproblematik Präferenz des Patienten

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