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1 Sofortabrechnung §73c. Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar, 1. Mai, 1. August und 1. November bei der Krankenkasse.

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1 1 Sofortabrechnung §73c

2 Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar, 1. Mai, 1. August und 1. November bei der Krankenkasse Versicherter ist im nächsten Quartal im Teilnehmerverzeichnis (TVZ) und kann dann über den jeweiligen Vertrag abgerechnet werden. Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem Februar, 1. Mai, 1. August und 1. November bei der Krankenkasse Versicherter ist im übernächsten Quartal im TVZ und kann erst dann über den Vertrag abgerechnet werden. Bisherige Einschreibesystematik Problematisch: Einschreibephase zu lang für Patienten, die nur zu einer Diagnostik in die Praxis kommen.

3 Bisherige Einschreibe- und Abrechnungssystematik anhand des Beispiels einer Einschreibung im 1.Quartal Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten vor dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Q1 Q2 Q3 Jan.Feb.MärzAprilMaiJuniJuliAug.Sept. Versicherter ab 1. April gültiger Teilnehmer Versicherter ab 1. Juli gültiger Teilnehmer

4 Sofortabrechnung Neuerung bei der Sofortabrechnung: Unter der Voraussetzung, dass der Versicherte bereits wirksam in den HZV-Vertrag eingeschrieben ist, ist sofort nach Unterzeichnung der Versichertenteilnahmeerklärung für das Facharztprogramm die Behandlung, Abrechnung und Vergütung auf der Grundlage des Facharztprogramms möglich. können alle Leistungen des Quartals (auch in der Zeit vor Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung) für den Versicherten bereits über den Vertrag abgerechnet werden. Sept.Aug.JuliJuniMaiAprilMärzFeb.Jan. Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden Was ist mit den Folgequartalen ?

5 Prozess zur Erstellung des regulären Teilnehmerverzeichnisses läuft nach wie vor nach den bekannten Stichtagen und Bedingungen im Hintergrund bei den Kassen. Versicherter kommt im Folgequartal oder übernächsten Quartal ins Teilnehmerverzeichnis (s. Folie 2 und 3) Sofortabrechnung kann maximal in 2 Quartalen in Folge für einen Versicherten erfolgen Soll die Zeit bis zur Aufnahme des Patienten ins Versichertenverzeichnis überbrücken Sept.Aug.JuliJuniMaiAprilMärzFeb.Jan. Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden Sofortabrechnung Einschreibung und Teilnahmeerklärung der Versicherten nach dem 1. Februar bei der Krankenkasse. Versicherter ab 1. Juli gültig im Teilnehmerverzeichnis Alle Leistungen dieses Quartals können für den Versicherten ebenfalls über den Vertrag abgerechnet werden

6 Was ist mit den Folgequartalen? Prozess zur Erstellung des regulären Teilnehmerverzeichnisses läuft nach wie vor nach den bekannten Stichtagen und Bedingungen im Hintergrund bei den Kassen. Versicherter kommt im Folgequartal oder übernächsten Quartal ins Teilnehmerverzeichnis (s. Folie 2 und 3) Sofortabrechnung kann maximal in 2 Quartalen in Folge für einen Versicherten erfolgen Soll die Zeit bis zur Aufnahme des Patienten ins Versichertenverzeichnis überbrücken Sept.Aug.JuliJuniMaiAprilMärzFeb.Jan. Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung am 10. März. Alle Leistungen des Quartals können für diesen Versicherten über den Vertrag abgerechnet werden Sofortabrechnung Versicherter nicht ab 1. Juli gültig im Teilnehmerverzeichnis Alle Leistungen dieses Quartals können für den Versicherten nicht über den Vertrag abgerechnet werden Keine Behandlung und Abrechnung

7 Voraussetzungen Versicherter: Gültiger HZV-Teilnehmer immer über die Software prüfen! Wohnsitz in Baden-Württemberg Weniger als 2 mal pro Praxis in Folge sofortabgerechnet Versicherte, die die oben genannten Bedingungen nicht erfüllen, werden bei der Abrechnungsprüfung abgelehnt. Diese Fälle müssen dann über die KV abgerechnet werden, falls noch möglich! Arzt/Psychotherapeut Teilnahme an der Ergänzungsvereinbarung zur Sofortabrechnung durch die entsprechende Teilnahmeerklärung und Zulassung durch MEDIVERBUND. Alle an einem §73c Vertrag teilnehmenden Ärzte/Psychotherapeuten der Praxis müssen an der Sofortabrechnung teilnehmen. Sonst rechnet ggf. der Nicht-Teilnehmer den Patienten über die KV ab, während der Partner eine Leistung über die Sofortabrechnung einreicht. Der FACHARZT/PSYCHOTHERAPEUT hat die Wahl, im Quartal entweder über 73c oder über die KV abzurechnen, auch wenn er an der Sofortabrechnung teilnimmt. Sofortabrechnung

8 Vergütung Für Versicherte, die zum Behandlungsdatum gültig in den Hausarztvertrag eingeschrieben sind und nicht zum nächsten oder übernächsten Quartal gültig in den Facharztvertrag eingeschrieben sind, erhält der Arzt später eine Reduzierung der Vergütung des Falls von 15% (---NEGSOFAB---). Solche Fälle können wie folgt zu Stande kommen: Der Patient widerruft seine Teilnahme. Die Teilnahmeerklärung des Versicherten kommt unvollständig (Unterschriften fehlen) oder überhaupt nicht bei der Kasse an. Der Patient wird dann zwar nach der Sofortabrechnung über den Vertrag abgerechnet, kommt jedoch nie ins Teilnehmerverzeichnis. Sofortabrechnung

9 Jan.Feb.MärzAprilMaiJuniJuliAug.Sept.Okt.Nov.Dez. Behandlung und Einschreibung gültig im nächsten oder übernächsten Quartal in das Facharztprogramm eingeschrieben ? Abrechnungs- stichtag 5.4. Auszahlung normale Vergütung Mitte Juni mit der Abrechnung fürs 1. Quartal Abschlag von 15% auf den kompletten Abrechnungsfall. Verrechnung mit der Abrechnung vom 2. Quartal (NEGSOFAB) MEDI Intern MEDI Arzt nein Vergütung Sofortabrechnung

10 Wichtige Regelungen Die Versicherten-Teilnahmeerklärung für die Sofortabrechnung ist mit der des AOK-FacharztProgramms identisch. Das Merkblatt muss ausgehändigt werden. Teilnahme an SANE durch Arzt/Psychotherapeut! Schnellstmöglicher Versand der Patienten-Teilnahmeerklärungen an Kasse. Abrechnungsübermittlung bis zum 5. des Folgemonats (des relevanten Quartals), der auf das Abrechnungsquartal folgt. Wenn Behandlung sicher abgeschlossen, dann schon im Vornherein abrechnen. Nachabrechnungen und Korrekturen sind für sofort abgerechnete Versicherte jetzt eingeschränkt möglich (für Patienten, die regulär im Teilnehmerverzeichnis sind, ist das weiterhin uneingeschränkt möglich). Alle Leistungen, die im 73c Vertrag geregelt sind, können auch über die Sofortabrechnung abgerechnet werden. Sofortabrechnung

11 Wichtige Regelungen Der FACHARZT, der einen Patienten in einem Quartal sofortabrechnet, kann im gleichen Quartal, keine Leistungen des Ziffernkranzes gegenüber der KVBW abrechnen. Erfolgt dennoch eine Abrechnung gegenüber der KVBW, ist dies eine Doppel- bzw. Fehlabrechnung. Das gleiche gilt für Abrechnungen von anderen FACHÄRZTEN/Ärzten in einer BAG bzw. einem MVZ für diesen Patienten. Fall komplett über den Vertrag abrechnen! im PNP Vertrag können jetzt alle Fachgruppen an der Sofortabrechnung teilnehmen: Sofortabrechnung

12 freiwillige Einschreibung Ärzte -ab sofort möglich (alle 73c-Ärzte einer Praxis/ BAG/MVZ müssen teilnehmen) Zulassung durch MEDIVERBUND Erst dann gilt die Sofortabrechnung nach Einschreibung Vertrags-Teilnehmer müssen zu erst zum 73c Vertrag zugelassen sein (Einschreibung, Software, Konnektornachweis) Patient gültig im Facharztvertrag eingeschrieben? Abrechnung über Sofortabrechnung nach Einschreibung ja Patient gültig im Hausarztvertrag eingeschrieben? nein Abrechnung über KV nein Patient unterschreibt Teilnahmeerklärung zum Facharztvertrag? ja Arzt könnte auch nur über KV abrechnen Wahlrecht Praxisablauf Abrechnung über Facharztvertrag regulär + Wohnsitz des Versicherten in BW + Versicherter noch nicht 2x sofortabgerechnet + Versicherter der AOK /Bosch BKK Teilnahmeerklärung (Anlage 2 der Vereinbarung) ausfüllen und an MEDIVERBUND senden Fax: – Industriestraße 2, Stuttgart nein

13 Reduzierte Vergütung 15% (NEGSOFAB) Patient gültig im nächsten oder übernächsten Quartal in das Facharztprogramm eingeschrieben ? ja Patient gültig im Hausarztvertrag eingeschrieben? Patient gültig im Facharztvertrag eingeschrieben? Abrechnung über Facharztvertrag nein Abrechnung über KV nein Patient unterschreibt Teilnahmeerklärung zum Facharztvertrag? ja nein ja Arzt könnte auch nur über KV abrechnen Wahlrecht nein Vergütung nach §73c nein Patient gültig im Facharztprogramm ? ja Vergütung

14 Fallbeispiele: Normaler Sofortabrechnungsfall: Patient kommt zum Termin. Nach Teilnahmeprüfung durch die Software steht fest, dass dieser zwar nicht am Facharztvertrag, jedoch bereits an der HZV teilnimmt. Patient anhand des Merkblattes über Facharztprogramm aufklären Teilnahmeerklärung des Versicherten vollständig ausfüllen (samt Unterschriften!) Unverzüglicher Versand der Teilnahmeerklärung an die Kasse Abrechnung der Leistung und ggf. vorherige Leistungen aus dem Quartal über den Vertrag. Dabei müssen die Daten bis zum 5. Kalendertag nach Quartalsende an MEDIVERBUND online übermittelt werden. Vergütung erfolgt gemäß §73c. Es gibt keinen Abschlag, da der Patient gültig ins Teilnehmerverzeichnis aufgenommen wird. Sofortabrechnung

15 Fallbeispiele: Sofortabrechnungsfall ohne gültige Vertragsteilnahme im Folgequartal oder übernächsten Quartal: Patient kommt zum Termin. Nach Teilnahmeprüfung durch die Software steht fest, dass dieser zwar nicht am Facharztvertrag, jedoch bereits an der HZV teilnimmt. Patient anhand des Merkblattes über Facharztprogramm aufklären Teilnahmeerklärung des Versicherten ist leider nicht vollständig ausgefüllt (es fehlen die Unterschrift des Arztes und Patienten!) Unverzüglicher Versand der Teilnahmeerklärung an die Kasse. Abrechnung der Leistung und ggf. vorherige Leistungen aus dem Quartal über den Vertrag. Dabei müssen die Daten bis zum 5. Kalendertag nach Quartalsende an MEDIVERBUND online übermittelt werden. Vergütung erfolgt gemäß §73c. Nach einem Quartal erfolgt allerdings ein Abschlag von 15% (NEGSOFAB), da Teilnahmeerklärung unvollständig ausgefüllt wurde. Sofortabrechnung

16 Fallbeispiele: Sofortabrechnungsfall bei Übermittlung der Daten nach dem 5. Kalendertag nach Quartalsende: Patient kommt zum Termin. Nach Teilnahmeprüfung durch die Software steht fest, dass dieser zwar nicht am Facharztvertrag, jedoch bereits an der HZV teilnimmt. Patient anhand des Merkblattes über Facharztprogramm aufklären Teilnahmeerklärung des Versicherten vollständig ausfüllen (samt Unterschriften!) Unverzüglicher Versand der Teilnahmeerklärung an die Kasse Abrechnung der Leistung und ggf. vorherige Leistungen aus dem Quartal über den Vertrag. Daten für einen kompletten Patientenfall werden leider erst am 10. Kalendertag nach Quartalsende übermittelt! Der Fall kann nicht über Sofortabrechnung nach dem Vertrag abgerechnet werden. Die Abrechnung wird zurückgewiesen. Da keine komplette Nachabrechnungen für die Sofortabrechnungsfälle möglich sind, kann der Fall auch nicht ein Quartal später abgerechnet werden. Falls möglich, muss der Fall komplett über die KV abgerechnet werden. Ggf. zusätzliche nicht Bereinigungsrelevante Ziffern, können nachabgerechnet werden. Sofortabrechnung

17 Fallbeispiele: Sofortabrechnungsfall, bei dem Korrekturen notwendig sind: Patient kommt zum Termin. Nach Teilnahmeprüfung durch die Software steht fest, dass dieser zwar nicht am Facharztvertrag, jedoch bereits an der HZV teilnimmt. Patient anhand des Merkblattes über Facharztprogramm aufklären Teilnahmeerklärung des Versicherten vollständig ausfüllen (samt Unterschriften!) Unverzüglicher Versand der Teilnahmeerklärung an die Kasse Abrechnung der Leistung und ggf. vorherige Leistungen aus dem Quartal über den Vertrag. Dabei müssen die Daten bis zum 5. Kalendertag nach Quartalsende an MEDIVERBUND online übermittelt werden. Vergütung erfolgt gemäß §73c. Es gibt keinen Abschlag, da der Patient gültig ins Teilnehmerverzeichnis aufgenommen wird. Im Nachhinein fällt auf, dass die falsche Diagnose angegeben und übermittelt wurde. Die Korrektur ist für diesen Sofortabrechnungsfall jetzt möglich, die Diagnose kann geändert werden und die Zusatzpauschale per Korrektur wieder ergänzt werden Sofortabrechnung

18 Fallbeispiele: 3. Sofortabrechnungsfall: Patient kommt zum Termin. Nach Teilnahmeprüfung durch die Software steht fest, dass dieser zwar nicht am Facharztvertrag, jedoch bereits an der HZV teilnimmt. Allerdings wurde der Patient bereit 2 mal in Folge nach der Sofortabrechnung abgerechnet. Der Patient kann nicht über den Vertrag abgerechnet werden. Allerdings kann versucht werden, den Patienten nochmals einzuschreiben, so dass dieser dann in den Folgequartalen ins Teilnehmerverzeichnis aufgenommen wird und regulär eingeschrieben ist. Sofortabrechnung


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