PNEUMOLOGISCHE REHABILITATION

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1 PNEUMOLOGISCHE REHABILITATION
Update 1-09 R. ZWICK

2 Interessante Studien betreffend
Trainingsformen 6MWD LTOT Non-COPD

3 Interessante Studien betreffend
Trainingsformen 6MWD LTOT Non-COPD

4 Interessante Studien betreffend
Trainingsformen Intervall vs Dauerbelastung Quadriceps Elektrostimulation Inspiratorisches Atemmuskeltraining

5 Intervalltraining N=98, COPD III°+IV° Continous (70%) vs
Interval 20 sec/ 40 sec (50-10%) 12-15 sessions, 3 Wochen Interval versus continuous high-intensity exercise in COPD: a randomized trial. MA Puhan et al, Ann Intern Med Dec 5;145(11):816-25

6 Intervalltraining Continuous: Ergometer- 7.5 W per min
70% max exercise capacity Interval: Steep ramp test- 25 W per 10 sec. 50% corresponds to % Incremental exercise test Interval versus continuous high-intensity exercise in COPD: a randomized trial. MA Puhan et al, Ann Intern Med Dec 5;145(11):816-25

7 Ähnliche Verbesserung in 6 MWT (37 vs 42m) QOL(CRQ)
Intervalltraining Ähnliche Verbesserung in 6 MWT (37 vs 42m) QOL(CRQ) Aber mehr Patienten waren in der Lage das Protokoll des Intervalltrainings zu erfüllen! Interval versus continuous high-intensity exercise in COPD: a randomized trial. MA Puhan et al, Ann Intern Med Dec 5;145(11):816-25

8 Beidbeinig 30 Min vs einbeinig 2x15 Min. VO2 max. besser, HF niedriger
Einbeinig vs 2-beinig N=18, COPD III°+IV° 7 Wochen, 3x30 Min. Beidbeinig 30 Min vs einbeinig 2x15 Min. VO2 max. besser, HF niedriger Effects of one-legged exercise training of patients with COPD TE Dolmage et al, Chest Feb;133(2): Epub 2007 Oct 9

9 8 Wochen, 3x45 min randomisiert in Continuous n=22 (80%) – FEV1 51%
Intervalltraining N=71, COPD – FEV1 (55% mean) 8 Wochen, 3x45 min randomisiert in Continuous n=22 (80%) – FEV1 51% Interval n=17 (2min 90%, 1min 50%) – FEV1 64% Self-paced n=32 (climb stairs, walk…) – FEV1 52% Supervised high intensity continuous and interval training vs self-paced training in COPD Varga J., et al Respiratory Medicine 2007;101:

10 Verbesserung in Continouous + Interval (ident) nicht in Self-paced!
Intervalltraining N=71, COPD – FEV1 (55% mean) VO2 max., activity scores Verbesserung in Continouous + Interval (ident) nicht in Self-paced! Supervised high intensity continuous and interval training vs self-paced training in COPD Varga J., et al Respiratory Medicine 2007;101:

11 N=60, COPD III°+IV°, FEV1 32% mean
Intervalltraining N=60, COPD III°+IV°, FEV1 32% mean 16 Wochen, 2x? Min., randomisiert in Continuous (65%) Intervall (80%) Tendenzielle Vorteile für Intervall bei VO2, VCO2 insgesamt gleichwertig Interval training compared with continuous training in Patients with COPD Arnardottir R.H., et al. Respiratory Medicine 2007;101:

12 Interessante Studien betreffend
Trainingsformen Intervall vs Dauerbelastung Quadriceps Elektrostimulation Inspiratorisches Atemmuskeltraining

13 Quadriceps Elektrostimulation
Transkutane elektrische Stimulation könnte bei einem selektionierten Patientengut eine Rolle spielen… 6MWD +63m nach 4Wo Improvement in quadriceps strength and dyspnea in daily tasks after 1 month of electrical stimulation in severely deconditioned and malnourished COPD. I Vivodtzef et al, Chest Jun;129(6):1540-8 Neuromuscular Electrical Stimulation of the Lower Limbs in Patients With COPD J Cardiopulm Rehabil Prev March/April;28(2):79-91

14 Interessante Studien betreffend
Trainingsformen Intervall vs Dauerbelastung Quadriceps Elektrostimulation Inspiratorisches Atemmuskeltraining

15 Inspiratorisches Atemmuskeltraining
N=31, COPD - FEV1 45% mean 12 Wo, 36x1,5h Rehab, dann randomisiert für 6 Mo! Nach 12 Wo 6MWD +68m 2. Zusätzliche IMT führt zu einer Verbesserung des Pi Max + SGRQ scores Inspiratory muscle training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients Magadle R. et al, Respiratory Medicine 2007;101:

16 Interessante Studien betreffend
Trainingsformen 6MWD LTOT Non-COPD

17 N=294 (9f !), COPD – FEV1 39%, Multicenter Studie aus der BODE Kohorte
6 MWD + FEV1 N=294 (9f !), COPD – FEV1 39%, Multicenter Studie aus der BODE Kohorte Lufu + 6MWD 1x jährlich über 5a COPD II : FEV ml/a COPD III : FEV ml/a COPD IV: FEV1 gleich The 6MWD: long term follow up in patients with COPD Casanova C. et al, Eur Respir J 2007;29:

18 Lufu + 6MWD 1x jährlich über 5a – inverser Verlauf
6 MWD + FEV1 Lufu + 6MWD 1x jährlich über 5a – inverser Verlauf COPD II : % ( 6m/a) COPD III : % (19m/a) COPD IV: - 26% (15m/a) Komorbiditäten – Charlson Index unterschiedlich Systemische Effekte bei COPD IV Nur 9 Frauen The 6MWD: long term follow up in patients with COPD Casanova C. et al, Eur Respir J 2007;29:

19 Reproduzierbarkeit! Differenz 0.8m bei 2MWD Korrelation mit 6MWD hoch
6 MWD vs 2 MWD N=45, COPD – FEV1 (41%) 2 x 6MWD und 3 x 2MWD Reproduzierbarkeit! Differenz 0.8m bei 2MWD Korrelation mit 6MWD hoch Praktikabler Reliability, Validity, and Responsiveness of a 2 MWT to Assess Exercise Capacity of COPD Patients Leung A.S.Y. et al, Chest 2006;130:

20 6 MWD vs 2 MWD N=26, COPD – FEV1 (37%) Lerneffekt beim 6MWD 27m
Rehab: 1 Wo – 52m 2 Wo – 78m 3 Wo – 97m Teschler S. et al Am J Respir Crit Care Med 2008;177:A146 Am J Respir Crit Care Med 2008;177:A149

21 24h Pulsoxymetrie, >30% <90% SaO2: Desaturators
Entsättigung beim 6 MWD N=67, COPD – FEV1 (37%), 6MWD 417m 24h Pulsoxymetrie, >30% <90% SaO2: Desaturators 20 am Tag, 17 in der Nacht – LTOT Ind. SaO2 < 90% in 60 sec 6MWD – desaturators >3:30 min 6MWD – no desaturators Time to desaturation in the 6MWT predicts 24h oximetry in COPD patients Garcia-Talavera I. et al, Respiratory Medicine 2008;102:

22 N=1379 (158f), COPD – FEV1 (43%), 5a follow up
Normwerte beim 6 MWD N=1379 (158f), COPD – FEV1 (43%), 5a follow up 623 verstorben (45%!), 6MWD 252m >350m Mortalität 31% <350m 69%, COPD Haupttodesursache Validation and comparison of reference equations for the 6MWT Cote C.G. et al, Eur Respir Journal 2008;31:

23 Interessante Studien betreffend
Trainingsformen 6MWD LTOT Non-COPD

24 LTOT - Kurzzeiteffekte
Cochrane Analyse, 31 Studien, 534 COPD Pat. LTOT führt zur Steigerung der Leistungsfähigkeit (Gehstrecke), Bel. Dauer Dyspnoe (BORG) SaO2 Verlauf bei submax. Belastung (realitätsnah) Systematic review of RCTs examining the short-term benefit of ambulatory oxygen in COPD Bradley J.M. et al,CHEST 2007;131:

25 LTOT – offene Fragen Wie prognostisch wirksam sind nächtliche Desaturationen? Wie wirkt sich LTOT Gabe bei Exazerbationen aus? Profitieren Fibrosepatienten von LTOT bei Belastung? Wie können wir die LTOT Dosis situativ adaptieren? Ruhe, Belastung, Schlaf Systematic review of RCTs examining the short-term benefit of ambulatory oxygen in COPD Bradley J.M. et al,CHEST 2007;131:

26 N=16, COPD – FEV1 (55%), O2: 30%, He: 70%
Heliox N=16, COPD – FEV1 (55%), O2: 30%, He: 70% Reduktion des Atemflusswiderstandes >60% He Der 6MWD im Vergleich zu Raumluft war bei 100% O2: +23m Heliox: +67m The Effects of Helium-Hyperoxia on 6MWD in COPD Marciniuk D.D. et al, CHEST 2007;131:

27 Interessante Studien betreffend
Trainingsformen 6MWD LTOT Non-COPD

28 Interessante Studien betreffend NON- COPD
Pulmonale Hypertonie Npl. Bronchi Interstitielle Lungenerkrankungen OP (LVRT, LTx) Skoliosen Neuromuskuläre Erkrankungen ?

29 15 Wochen, Interval bicycle training, 30 Sec/ 1 Min 60-80 % der max HF
1. Pulmonale Hypertonie N=30, PAP=50mmHg 15 Wochen, Interval bicycle training, 30 Sec/ 1 Min 60-80 % der max HF Max HF 120, Sättigung > 85% Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension E Grünig, Circulation Oct 3;114(14): Epub 2006 Sep 18

30 1. Pulmonale Hypertonie 6 MWT +111m
Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension E Grünig, Circulation Oct 3;114(14): Epub 2006 Sep 18

31 Interessante Studien betreffend NON- COPD
Pulmonale Hypertonie Npl. Bronchi Interstitielle Lungenerkrankungen OP (LVRT, LTx) Skoliosen Neuromuskuläre Erkrankungen ?

32 8 Wochen stationäre Rehabilitation Verbesserung des 6MWT (145m, 43%)
2. Npl Bronchi Pilot Study – N=10 8 Wochen stationäre Rehabilitation Verbesserung des 6MWT (145m, 43%) Peak exercise capacity (26 W, 34%) Exercise capacity before and after an 8-week multidisciplinary inpatient rehabilitation program in lung cancer patients: a pilot study MA Spruit et al, Lung Cancer May;52(2):257-60

33 Interessante Studien betreffend NON- COPD
Pulmonale Hypertonie Npl. Bronchi Interstitielle Lungenerkrankungen OP (LVRT, LTx) Skoliosen Neuromuskuläre Erkrankungen ?

34 3. Interstitielle Lungenerkrankungen
N=46, 35 ILD, 11 skeletal abnormalities 8 Wochen Rehab Verbesserung der Ausdauer am Laufband Die mit LTOT profitieren am meisten Verbesserung im SGRQ Verminderte Wiederaufnahme nach 1a Effectiveness of pulmonary rehabilitation in restrictive lung disease. NA Naji et al, J Cardiopulm Rehabil Jul-Aug;26(4):237-43

35 3. Interstitielle Lungenerkrankungen
N=30, leichtgradige idiopathische LF 10 Wo, 2x/Wo Schlecht gematched trotz Randomisierung Verbesserung +69m 6MWD, -6,1 SGRQ Effects of pulmonary rehabilitation in patients with idiopathic pulmonary fibrosis Nishiyama O. et al, Respirology 2008;13:

36 3. Interstitielle Lungenerkrankungen
N=57, leichtgradige ILD 9 Wo, 2x/Wo Verbesserung +38m 6MWD Nach 6 Monaten nicht mehr nachweisbar Short term improvement in exercise capacity and symptoms following exercise training in ILD Holland A.E et al, Thorax 2008;63:

37 3. SARKOIDOSE Keine Daten über Rehab vorhanden? Fatigue QOL Verminderte Leistungsfähigkeit

38 Prä- und postoperativ (LVRT, LTx)
Seit dem NETT Trial präoperative Rehab üblich Ebenso bei VENT Viele Daten postoperativ L Stiebellehner et al Chest 1998, Aerobes Training verbessert die Leistungsfähigkeit post LTx (N=9) Prä-LTx ?

39 Interessante Studien betreffend NON- COPD
Pulmonale Hypertonie Npl. Bronchi Interstitielle Lungenerkrankungen OP (LVRT, LTx) Skoliosen Neuromuskuläre Erkrankungen ?

40 8 Wochen aerobes Training, 30 Min, 4x/Wo
5. Skoliose N=40, randomisert Mädchen, 13.5 Jahre alt 8 Wochen aerobes Training, 30 Min, 4x/Wo Verbesserung der aeroben Leistungsfähigkeit The effect of aerobic training in girls with idiopathic scoliosis S Athanasopoulos et al, Scand J Med Sci Sports Feb;9(1):36-40

41 Interessante Studien betreffend NON- COPD
Pulmonale Hypertonie Npl. Bronchi Interstitielle Lungenerkrankungen OP (LVRT, LTx) Skoliosen Neuromuskuläre Erkrankungen ?

42 6. Neuromuskuläre Erkrankungen
N=27, inspirat. Atemmuskeltraining 2 Jahre follow up Verbesserung der Atemmuskelkraft (PImax) 2 Years' experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular disorders W Koessler et al, Chest Sep;120(3):765-9

43 ZUSAMMENFASSUNG – REHAB.
Trainingsformen 2. 6MWD 3. LTOT, Heliox

44 ZUSAMMENFASSUNG – REHAB.
Trainingsformen Intervall vs Dauertraining? Derzeit inkonklusiv Tendenzielle Vorteile des Intervalltrainings bei Kränkeren Elektrostimulation – bei selektionierten Patienten Atemmuskeltraining – deutsche Multicenterstudie geplant

45 ZUSAMMENFASSUNG – REHAB. 2. 6MWD
Die beiden wichtigsten Verlaufsparameter der COPD 6MWD und FEV1 verlaufen nicht kongruent am Beginn und am Ende der Erkrankung 2MWD praktikabel, Normwerte fehlen Entsättigung beim 6MWD – early desaturators: LTOT >3:30min, keine LTOT >350m magische Grenze, prognostisch relevant

46 ZUSAMMENFASSUNG – REHAB.
3. LTOT, Heliox Kurzzeiteffekte auf Belastbarkeit, viele offene Fragen Heliox verbessert 6MWT verringert dynamische Überblähung?

47 ZUSAMMENFASSUNG – REHAB. COPD +
Pulmonale Hypertonie Npl. Bronchi Interstitielle Lungenerkrankungen OP (LVRT, LTx) Skoliosen Neuromuskuläre Erkrankungen ?

48 Wr. Klin. Wochenschr. (2006) 118/15-16:496-503
Richtlinien für pneumologische Rehabilitation Wr. Klin. Wochenschr. (2006) 118/15-16:

49 Pulmonary rehabilitation following
exacerbations of COPD Puhan M, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Cochrane Database Syst Rev Jan 21;(1):CD

50 Arterial Blood Gases and Oxygen Content in Climbers on Mount Everest
Grocott M. et al, N Engl J Med Jan 8;360(2):140-9

51 Arterial Blood Gases and Oxygen Content in Climbers on Mount Everest
PaO2 fell with increasing altitude, whereas SaO2 was relatively stable. The hemoglobin concentration increased such that the oxygen content of arterial blood was maintained at or above sea-level values until the climbers reached an elevation of 7100 m. Grocott M. et al, N Engl J Med Jan 8;360(2):140-9

52 Arterial Blood Gases and Oxygen Content in Climbers on Mount Everest
In four samples taken at 8400 m the mean PaO2 in subjects breathing ambient air was 24.6 mm Hg, with a range of 19.1 to 29.5 mm Hg. The mean PaCO2 was 13.3 mm Hg, with a range of to 15.7 mm Hg. The mean calculated alveolar–arterial oxygen difference was 5.4 mm Hg (0.72 kPa). Grocott M. et al, N Engl J Med Jan 8;360(2):140-9

53 Arterial Blood Gases and Oxygen Content in Climbers on Mount Everest
Conclusions The elevated alveolar–arterial oxygen difference that is seen in subjects who are in conditions of extreme hypoxia may represent a degree of subclinical high-altitude pulmonary edema or a functional limitation in pulmonary diffusion. Grocott M. et al, N Engl J Med Jan 8;360(2):140-9

54 VIELEN DANK!