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Insomnie Torsten Brückner SCHLAFMEDIZINISCHES ZENTRUM MÜNCHEN an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum rechts der Isar.

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2 Insomnie Torsten Brückner SCHLAFMEDIZINISCHES ZENTRUM MÜNCHEN an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Ismaninger Str. 22, München

3 Insomnie: Definition Einschlafstörung und/oder Durchschlafstörung und/oder beeinträchtigte Schlafqualität UND beeinträchtigte Befindlichkeit am Tage

4 Insomnie: Definition 3x pro Woche mindestens 1 Monat (Nach ICD-10: nichtorganische Insomnie F51.0)

5 Insomnie (DSM-III-R) [N=512 von 2490 Patienten = 20,6%)] Altersgruppen in Jahren % 161 Männer mit Insomnie (16,7%) 351 Frauen mit Insomnie (23,0%)

6 Insomnie Extrinsisch –situativ / reaktiv –umgebungsbedingt –Medikamenten- / Drogeneinnahme Sekundär –andere Formen von Schlafstörungen –psychische Erkrankungen –körperliche Erkrankungen Primär –psychophysiologische Insomnie –Fehlbeurteilung des Schlafes –idiopathische Insomnie

7 Klassifikation –DSM-IV: primäre Insomnie –ICD-10: nicht-organische Insomnie –ICSD: psychophysiologische Insomnie idiopathische Insomnie Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes (ICSD)

8 Zentralnervös wirksame Substanzen die mit Insomnie/Hypersomnie einhergehen können 1. Hypnotika (Benzodiazepine, Barbiturate) - Rebound-Insomnie / Hangover 2.Antihypertensiva (z.B. -Blocker) und Asthma-Medikamente (Theophyllin, -Sympathikomimetika) 3.Hormonpräparate (z.B. Thyroxin, Steroide, etc.) 4.Antibiotika (z.B. Gyrasehemmer) 5.Nootropika (z.B. Piracetam) 6.Diuretika 7.Antriebssteigernde Antidepressiva (z.B. MAO-Hemmer, Serotonin- Reuptake-Hemmer) 8.Alkohol und andere Rauschmittel 9.Stimulierende Substanzen (Koffein und synthetische Substanzen, z.B. Amphetamine, Ecstasy etc.)

9 Organische Erkrankungen, die die Schlafqualität beeinträchtigen Herz und Lungenerkrankungen chronische Nierenerkrankungen/Magen-Darmerkrankungen Endokrinologische Erkrankungen Chronischer Schmerz z.B. bei rheumatischen Erkrankungen Maligne Erkrankungen und chronische Infektionen Epilepsien Extrapyramidalmotorische Erkrankungen Polyneuropathien RLS / PLMS

10 Störungsbild Affektive Erkrankungen Angst- erkrankungen Alkohol- abhängigkeit Borderline- Persönlichkeits- störungen Störung der Schlaf- kontinuität Tiefschlaf- reduktion REM-Schlaf- Enthemmung Hypersomnie Demenzen Essstörungen Schizophrenien fast bei allen Patienten vorhanden ++ bei ca. 50% aller Patienten vorhanden + bei ca. 50% aller Patienten vorhanden bisher nicht berichtet Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen (nach Benca et al., 1992)

11 Ursachen des gestörten Schlafes (Insomniepatienten [N = 512] ) Insomniker % Privates Körperl. Symptome/ Schmerzen Lärm Streß Angst Ärger Beruf Nachdenken

12 Abklärung von Schlafstörungen Anamnese Protokolle Medizinische Routineverfahren Ambulante Geräte Aktometer Apnoescreening Quisi Schlaflabor

13 Polysomnographie bei Insomnie? Ausschluß organischer Faktoren –Respiratorische und kardiale Faktoren –Periodische Beinbewegungen –EEG-Auffälligkeiten –Parasomnien Indirekte psychotherapeutische Wirkung –Beitrag zur Entkatastrophisierung –Relativierung der Schlafproblematik

14 Psychophysiologische Insomnie (ICSD) Diagnosekriterien (ICSD / ICD-10 / DSM) Befund Pathophysiologie Therapie

15 Psychophysiologische Insomnie (ICSD) Häufigste Form einer primären Insomnie Anamnese: Beginn oft situativ, dann chronifiziert Polysomnographie: unspezifischer Befund Aufrechterhaltende Mechanismen: –psychologisch –physiologisch

16 Primäre Insomnie: Diagnosekriterien nach ICD-10 Ein- und Durchschlafschwierigkeiten oder nicht erholsamer Schlaf Klinisch bedeutsames Leiden oder Beeinträchtigungen Keine andere Schlafstörung (Narkolepsie, Parasomnie) Keine organische oder psychische Störung, nicht pharmakogen

17 Kriterien der Insomnie nach DSM-IV A) Die vorherrschende Beschwerde besteht in Einschlaf- oder Durchschlafschwierigkeiten oder nicht erholsamem Schlaf für mindestens einen Monat. B) Die Schlafstörung (oder damit assoziierte Tagesmüdigkeit) führt zu klinisch signifikantem Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. C) Die Schlafstörungen sind nicht ausschließlich zurückzuführen auf eine Narkolepsie, atmungsgebundene Schlafstörung, Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus oder eine Parasomnie. D) Die Schlafstörung ist nicht primär zurückzuführen auf eine psychiatrische Erkrankung (z.B. Major Depression, generalisierte Angststörung, Delirium etc.). E) Die Schlafstörung ist nicht direkt auf die Wirkung einer Substanz (Droge, Medikament) oder eine medizinische Erkrankung zurückzuführen.

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20 Polysomnographie gesunder Schläfer Patient mit Insomnie

21 PSG - Befundung Vorinformation Fall 1 : 33 jährige Patientin, seit 1/4 Jahr Ein- und Durchschlafstörung, Beginn im Rahmen einer Mobbingsituation. Subjektiv verminderte Erholsamkeit des Schlafes. Keine organischen oder psychiatrischen Begleiterkrankungen.

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23 PSG - Befundung Befund Fall 1: Weitgehend normale Schlafarchitektur mit 5 Nonrem-Rem-Phasen. Einschlaflatenz, Schlafeffizienz und Gesamtschlafzeit unauffällig. Deutliche Diskrepanz zwischen subjektivem Erleben des Schlafes und polysomnographischer Messung Diagnose: Ausgeprägte Fehlwahrnehmung des Schlafes

24 PSG - Befundung Vorinformation Fall 2: 41 jährige Patientin, seit 7 Jahren morgendliches Früherwachen meist gegen 2 Uhr morgens. Beginn im Rahmen eines Schichtdienstes. Keine organischen oder psychiatrischen Begleiterkrankungen.

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26 PSG - Befundung Befund Fall 2: Deutliche Störung der Schlafkontinuität Einschlaflatenz unauffällig. Schlafeffizienz und Gesamtschlafzeit pathologisch vermindert Häufigkeit des Erwachens pathologisch erhöht. Diagnose: PPI

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29 Schlaf- behindernde Kognitionen Ärger über die Schlaflosigkeit Grübeln über die Konsequenzen Unrealistische Erwartungen Mißattribution lange Bettzeit unregelmäßiger Schlaf-Wach- Rhythmus Tagschlaf Schlafinkompatible Verhaltensweisen Dysfunktionale Schlaf- gewohnheiten Müdigkeit, Erschöpfung Stimmungsbeeinträchtigug Einbußen in Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit verringerte Lebensqualität Konsequenzen Emotional Kognitiv Physiologisch Motorisch Aktivierung Hyperarousal

30 Therapie der Insomnie Pharmakotherapie Psychotherapeutische Interventionen

31 Schlafmittelverbrauch der Patienten mit Insomnie5,4%9,0% 4,4%3,5% 3,6%4,5% 9,0%3,9% RezeptpflichtigeSchlafmittel % der Patienten mit Insomnie FreiverkäuflicheSchlafmittel % der Patienten mit Insomnie weniger als 1x/Wo 1-2 x/Wo 3x und öfter/Wo täglich

32 Ein ideales Schlafmittel u Rasche Wirkung, ausreichend starker Effekt u keine Beeinträchtigung des physiologischen Schlafprofils u keine Toleranz und Abhängigkeit, kein Rebound u kein Hangover, keine Kumulation u minimale Nebenwirkungen und Toxizität, geringes Interaktionspotential

33 Hypnotika: Substanzgruppen u Benzodiazepine Lormetazepam, Flurazepam, Triazolam,.. u Non-Benzodiazepine Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon.... u Antidepressiva Trimipramin, Doxepin, Amitriptylin,.. u Neuroleptika Melperon, Pipamperon, Levomepromazin... u Antihistaminika Diphenhydramin, Promethazin,... u Alkoholderivate Chloralhydrat u Pflanzliche Baldrian, Hopfen, Melisse,... u Endogene Melatonin, Tryptophan, Vasopressin,... CAVE: Langzeitwirkung > 4 Wochen nicht gesichert Risiken, Nebenwirkungen bei Langzeitgabe?

34 Pharmakotherapie der Insomnie: Substanzen (Auswahl) Benzodiazepine, BZD-Rezeptor-Agonisten Antidepressiva Neuroleptika, Antihistaminika Melatonin / Melatonin-Agonisten

35 Benzodiazepine bei Insomnie PRO: zuverlässige Wirkung CONTRA: - Risiko Toleranz / Abhängigkeit –Muskelrelaxation (Sturzgefahr) –Atemdepression –Möglichkeit paradoxer Reaktionen –Einfluß auf kognitive Funktionen –Kumulationsgefahr (lange HWZ) –anterograde Amnesie, Durchschlafstörung (kurze HWZ)

36 BZD-Rezeptor-Agonisten (Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon) PRO: –Gegenüber BZD verringertes Risiko unerwünschter Wirkungen –Kaum Kumulationsrisiko wegen kürzerer HWZ CONTRA: –Prinzipiell ähnliche unerwünschte Wirkungen wie BZD mit kurzer HWZ, z.B. anterograde Amnesie, Durchschlafstörung –Abhängigkeitsrisiko bei entsprechender Anamnese

37 Verordnungen von Hypnotika und Sedativa 1989 bis 1998 Gesamtverordnungen nach definierten Tagesdosen (ab 1991 mit neuen Bundesländern)

38 Antidepressiva bei Insomnie Trimipramin(Stangyl®) Doxepin(Aponal®) Trazodon(Thombran®) Amitriptylin(Saroten®) Mirtazapin(Remergil®) Nefazodon(Nefadar®*) (* in Europa nicht mehr im Handel)

39 Antidepressiva bei Insomnie PRO: –kein Abhängigkeitsrisiko –simultaner antidepressiver Effekt CONTRA: –oft anticholinerges Wirkungsspektrum –gelegentlich paradoxe Wirkungen –lange HWZ –Interaktionspotential

40 Melatonin Nachgewiesene Wirkungen bei: –Jet-lag –verzögertes Schlafphasen-Syndrom –SW-Rhythmusstörungen blinder Patienten Mögliche Wirkungen bei: –Insomnie, v.a. bei älteren Patienten mit erniedrigtem endogenem Melatonin Problematik –Fehlen klinischer Arzneimittelprüfungen –Unklare Dosierung –Keine Daten über Langzeitanwendung –Fehlende Zulassung in Deutschland

41 Therapie der Insomnie Pharmakotherapie Psychotherapeutische Interventionen

42 Chronische Insomnie: verhaltensmedizinische Verfahren Basisverfahren / Psychoedukation –Aufklärung und Beratung –Schlafhygiene Verhaltenstherapie –Stimuluskontrolle –Schlafrestriktion –Paradoxe Intention –Kognitive Techniken Entspannungsverfahren

43 Der Mensch braucht acht Stunden Schlaf Der Schlaf muss durchgehend tief sein Spontanes Erwachen während der Nacht ist nicht normal und Anzeichen für eine Störung Wenn man am nächsten Tag früh aufstehen muss, sollte man entsprechend früher zu Bett gehen Schlafmythen (1)

44 Wenn man in der nächsten Nacht voraussichtlich wenig schlafen wird, sollte man vorschlafen Entgangener Schlaf muss unbedingt nachgeholt werden Das Befinden am Tage ist direkt abhängig von der Schlafqualität in der vorangegangenen Nacht Nach einer schlechten Nacht muss man sich schonen Schlafmythen (2)

45 Möglichst regelmäßige, individuell angepasste Schlafzeiten Möglichst kein längerer Tagschlaf Den Tag ausklingen lassen Keine späten, schweren Mahlzeiten Mit Genussmitteln maßvoll umgehen Schlafmittel: – nur auf ärztliche Anordnung – entweder konsequent oder gar nicht Nicht zuviel über den Schlaf nachdenken Grundregeln für einen gesunden Schlaf

46 Psychoedukatives Schlaf-Seminar (Wiegand et al. 2001) BLOCK 1: DER SCHLAF Erwartungen an den Schlaf Information über gesunden und gestörten Schlaf "Teufelskreismodell" der chronischen Insomnie BLOCK 2: BEWÄLTIGUNG Eigene Bewältigungsstrategien Regeln der Schlafhygiene, Problematik Schlafmittel "Tipps und Tricks" zum Umgang mit Schlafstörung BLOCK 3: ENTSPANNUNG

47 Chronische Insomnie: verhaltensmedizinische Verfahren Basisverfahren / Psychoedukation –Aufklärung und Beratung –Schlafhygiene Verhaltenstherapie –Stimuluskontrolle –Schlafrestriktion –Paradoxe Intention –Kognitive Techniken Entspannungsverfahren

48 Schlafrestriktionstherapie (Müller & Paterok 1999) Führen eines Schlaftagebuchs, zunächst 14 Tage Berechnen eines Schlaffensters entsprechend bisheriger durchschnittlicher Schlafdauer Nach jeweils einer Woche Berechnung der Schlafeffizienz Falls > 85%: Vergrößerung des Schlaffensters um 15 oder 30 Minuten

49 Initial stationäre Schlafrestriktionstherapie (Wimmer et al. 2003) Stationäre Phase (7 Tage) –Schlafrestriktion –Schlafedukation –Enspannung, kognitive Kontrolle –Aktivitätsprogramm, Müdigkeits- Management Ambulante Fortsetzung (6 Wochen) –Fortführung von Schlafrestiktion und anderen Elementen der stationären Phase

50 Schlafrestriktion: Wirkmechanismen Erhöhung des Schlafdrucks durch Schlafdeprivation kürzere Einschlaflatenz, höhere Schlafkontinuität Konstante Bett- und Aufstehzeiten Stabilisierung des Schlaf-Wach-Rhythmus Wegfall von Wachliege- und Grübelzeiten Dekonditionierung Konfrontation mit angstbesetztem Schlafverlust Erfahrung der Kontrolle über den Schlaf


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