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Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Johannes-Gutenberg-Universität Mainz/Deutschland Indikationsstellung und die Verfahren zur operativen.

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Präsentation zum Thema: "Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Johannes-Gutenberg-Universität Mainz/Deutschland Indikationsstellung und die Verfahren zur operativen."—  Präsentation transkript:

1 Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Johannes-Gutenberg-Universität Mainz/Deutschland Indikationsstellung und die Verfahren zur operativen Behandlung der weiblichen Indikationsstellung und die Verfahren zur operativen Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz – was ist neu? Univ. Prof. Dr. Dr. h.c. Heinz Kölbl

2  International Advisory Board Astellas  International Advisory Board Pfizer  Forschungskooperationen mit:  Female Pelvic Health and Urology  AMS  Astellas

3 Praevalenz – Weibliche Harninkontinenz in Deutschland Aktuelle Harninkontinenz Anamnestische HI Kontinent Telefone registry Frauen in D

4 Zeitraum –Primärop – Reintervention Olsen A. et al.: Epidemiology of surgically manged pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet. Gynecol. 89 (1997) 501

5 Abdominal Kolposuspension EBM Level I Indikation: –GSI I-III –Rezidivinkontinenz Follow-up: 20 Jahre Erfolgsrate subj.: 78% obj.: 65% Rezop: - 20% weniger Erfolge ISD (hypotoner Urethra): 65% Erfolgsraten

6 Tension-free Tapes -EBM  TVT (Gynecare)Sabre TM (Mentor)  LIFT TM (Cousin Biotech)IVS TM (Tyco)  Serasis TM (Serag Wiessner) SPARC TM (AMS)  Obtape TM (Mentor)PelviLace TM (Mentor)  Uretex TM (Sofradim) Tordynex TM (Tulip)  Monarc TM (AMD)Pro Surg-Biosling TM  T-Sling TM (Herniamesh)Remeex TM (Neomedic)  Stratasis TM (Cook)Safyre TM (Promedon)  Uratape TM (Porges)TOB TM (Porgès)  I.STOP TM (CL Medical)Swing-band TM ( HI-TEC)  Lynx TM (Boston Scientific)Obtryx TM (B. Scientific)  Veritas TM Collagen MatrixEmerald TM (Gallini)  TVT-OTVT-Secure TM (Gynecare)  SynovisMini-Arc TM (AMS) Needleless (Porges)

7  Welche ist die beste Schlinge?  Welche diagnostische Methode eignet sich zur Vorhersage für den Op-Erfolg oder Mißerfolg?  Welche Faktoren beeinträchtigen den Op-Erfolg und warum? Aktuelle Fragestellungen

8  Welche ist die beste Schlinge?  Welche diagnostische Methode eignet sich zur Vorhersage für den Op-Erfolg oder Mißerfolg?  Welche Faktoren beeinträchtigen den Op-Erfolg und warum? Aktuelle Fragestellungen

9 Langzeit-follow-up 11,5 Jahre Objektive Bewertung Geheilt (neg. Stress+Pad test)61/64 90,2% Stresstest neg.55/61 95,3% Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Int Urogynecol J 2008

10 TVT > TVTO & TOT 27 units 5492 Pat. Follow-up 9 Monate Blasenläsion: –TVT (3,5%) –TVTO (0,8%) –TOT (0,5%) Kulseng-Hanssen S et al.: Neurourol Urodyn 28;

11 subjective cure, TVTO and TOT after 2–12 months not better than TVT (OR 0.85; 95% CI 0.60–1.21) Bladder lesion (OR 0.12; 95% CI 0.05–0.33) Micturition disorders (OR 0.55; 95% CI 0.31–0.98) Groin pain (OR 8.28; 95% CI 2.7–25.4) Vaginal lesion, mesh arrosion (OR 1.96; 95% CI 0.87–4.39)

12 Lee K et al.:Neurourol Urodyn 28; 2009:587 TVT Secure 283 Pat Follow up 12 Monate

13 Albrich et al Monate Follow-up n = 24

14 Minischlingen Systematic Review 57 Studien 70-81% Erfolgsraten Mean Follow-up 36 Wochen Komplikationen < 1% 1: „Overall cure rates seem to be lower compared with retropubic and transobturatory tapes“…. ….. 2: „….lower complication rates….“ Jeffrery S. Neurourol. Urodyn. 2010: 29;811

15  Welche ist die beste Schlinge?  Welche diagnostische Methode eignet sich zur Vorhersage für den Op-Erfolg oder Mißerfolg?  Welche Faktoren beeinträchtigen den Op-Erfolg und warum? Aktuelle Fragestellungen

16 Diagnostischer Gold Standard in Diskussion um: Op.-Erfolge vorherzusagen Komplikationen vorherzusagen Urogynäkologische Anamnese Klinische Untersuchung Urodynamik Nicht genügend Evidenz, daß Frauen mit praeop. Urodynamik weniger wahrscheinlich postop. weiterhin eine Inkontinenz haben Cochrane Database Syst Rev 2002; (3) CD Diagnostische Abklärung der Belastungsinkontinenz

17  Welche ist die beste Schlinge?  Welche diagnostische Methode eignet sich zur Vorhersage für den Op-Erfolg oder Mißerfolg?  Welche Faktoren beeinträchtigen den Op-Erfolg und warum? Aktuelle Fragestellungen

18 Unabhängige Risikofaktoren für Schlingenversager Stav et al, J Urol 2009

19 Unabhängige Riskifaktoren für geringere Erfolgsrate: Mischinkontinenzanamnese Vorangegangene Inkontinenzoperation Detrusorüberaktivität (urodynamisch) Praeop. Untersuchung mit 29 prae-operativen Parametern aus Anamnese Klinischer Untersuchung Urodynamik 437 Frauen TVT / TVT-O / Monarc

20 Unterschied zwischen retropubischen und transbobturatorischen Schlingen:  Frauen mit Mischink. oder DO besser nach TOT  Frauen nach Inkop. oder ISD besser nach TVT

21

22  Nur wenige Parameter, die wir bestimmen sind unabhängig mit Op-Erfolg oder Mißerfolg vergesellschaftet:  Mischink.  Vorangegangene Ink.-Operation  Detrusorinstabilität (DO, OAB, UI)  Es gibt Unterschiede in den Risikofaktoren für den Op.-Ausgang für retropubische und transobturatorische Schlingen:  Mischink, DO – TOT/TVTO  ISD, Rez.-Ink - TVT EBM – STATEMENT 1:

23 Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz 1.Intrinsische Sphinkterinkompetenz 2.Urethrale Hypomobilität 3.Vorangegangene Inkontinenzoperation 4.Detrusorüberaktivität 5.Mischinkontinenz 6.Begleitdescensus

24 Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz 1.Intrinsische Sphinkterinkompetenz 2.Urethrale Hypomobilität 3.Vorangegangene Inkontinenzoperation 4.Detrusorüberaktivität 5.Mischinkontinenz 6.Begleitdescensus

25 Tomoe H VALUE OF MAXIMUM URETHRAL CLOSURE PRESSURE IN PREDICTING THE OUTCOME OF TVT AND TOT  In SUI patients whose MUCP is low, TVT is better than TOT especially when it is lower than 30 cm H2O.  Evaluation of urethral pressures can be a useful prediction factor in selecting the surgical procedure to be used for the treatment of SUI. Tomoe H, Neurourol. Urodyn. Vol 29(6) 2010: abs 240 Retrospective analysis determined a MUCP Cut-Point =43 cm H2O as the best for segregating failures with trans-obturator MUS TOT 6 times more likely to fail than TVT with MUCP≤42 cm H20

26 RESULTS Time to repeat surgery(mean): 43.7 months 15.7 months Schierlitz et al,: Neurourol. Urodyn. Vol 29(6) 2010

27 Schierlitz et al,: Neurourol. Urodyn. Vol 29(6) 2010: abs 1

28 ISD ist ein Risikofaktor für den Erfolg nach Schlingenoperationen. Transobturatorischen Schlingen sind der retropubischen Technik bei ISD unterlegen! EBM STATEMENT 2

29 Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz 1.Intrinsische Sphinkterinkompetenz 2.Urethrale Hypomobilität 3.Vorangegangene Inkontinenzoperation 4.Detrusorüberaktivität 5.Mischinkontinenz 6.Begleitdescensus

30 Urethrale Hypomobilität Prospective RCT TVT vs TVT-O  TVT+TVT-o cured USI in 94% of women with Hypermobility but only 61.5% and 50% of women with Hypomobility

31 N=36 with 21 months of follow-up Risk Factors for Failure of MUS: MUCP< 25 cm H20 Straining Urethral Angle < 35 degrees Success rate with 1 risk factor: 50 % Success rate with 2 risk factors: 17% Prospective 2-year Trial of effect of ISD and Urethral Hypomobility on Transobturator MUS. N= 65 ISD with Hypermobility (n=18): 75% cure rate ISD with Hypomobility (n= 16): 53% cure rate ( p=0.04) Hypomobility was the greatest risk for failure of Transobturator MUS Urethrale Hypomobilität & ISD

32 EBM STATEMENT 3: 1.Urethrale Hypomobilität (< 35°) = Risikofaktor 2.Höchstes Risiko wenn ISD + Hypomobilität

33 Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz 1.Intrinsische Sphinkterinkompetenz 2.Urethrale Hypomobilität 3.Vorangegangene Inkontinenzoperation 4.Detrusorüberaktivität 5.Mischinkontinenz 6.Begleitdescensus

34 Retrospective analysis; N= 301 Mean F/U: 32 months Only urethral Hypomobility and Prior Continence Surgery were significantly associated with Failure of TVT cure rate dropped from 89% to 70% Log Regression Analysis of 1112 women with MUS at Mean F/U=50 months Identified as Independent Risk Factor for Failure of MUS: - Low Urethral Closure Pressure (≤ 20 cmH20) (OR= 1.9) - Prior Failed Incontinence Surgery (OR= 2.2) Urethrale Hypomobilität & vorangegangene Ink.-Op

35 Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz 1.Intrinsische Sphinkterinkompetenz 2.Urethrale Hypomobilität 3.Vorangegangene Inkontinenzoperation 4.Detrusorüberaktivität (DO) 5.Mischinkontinenz 6.Begleitdescensus

36 16 RCT comparing TOT vs TVT Detrusor Overactivity De novo urgency Symptoms gleich häufig nach TVT and TOT et al

37 Kein Unterschied in de-novo-Urge Inkontinenz and DO Symptomen nach Minischlingen gegenüber TVT-TOT Schlingen Detrusor Overactivity Jeffery et al, Neurourol. Urodyn. Vol 29(6) 2010; abs 5 Mini-sling procedures in SUI: a systematic review of efficacy and complications

38 Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz 1.Intrinsische Sphinkterinkompetenz 2.Urethrale Hypomobilität 3.Vorangegangene Inkontinenzoperation 4.Detrusorüberaktivität 5.Mischinkontinenz 6.Begleitdescensus

39 SUI ( n=580): cure rate 85% 8 years after TVT Mixed UI (n= 112): cure rate 60% 4 years after TVT 707 TVT for UI  81% cure rate in stress incontinent  55% cure rate in mixed incontinent Mischinkontinenz um bis zu 26% - schlechteres Outcome als Belastungsinkontinenz Mischinkontinenz

40 Risikofaktoren für OP-Mißerfolge bei Belastungsinkontinenz 1.Intrinsische Sphinkterinkompetenz 2.Urethrale Hypomobilität 3.Vorangegangene Inkontinenzoperation 4.Detrusorüberaktivität 5.Mischinkontinenz 6.Begleitdescensus

41 Primärer Endpunkt: Braucht man eine TVT Schlinge bei okkulter Belastungsinkontinenz Im Rahmen von Prolapsoperationen? Sekundärer Endpunkt: -Aufenthalts- Op- dauer, Komplikationen -Einfluß auf Lebensqualität durch zusätzliche TVT OP Schierlitz L. et al.: Neurourol Urodyn Vol 29(6) 2010: 806-7

42 CONCLUSION: Schierlitz L. et al.: Neurourol Urodyn Vol 29(6) 2010: 806-7

43 EBM - STATEMENT 4: Okkulte Belastungsinkontinenz: Vaginale Bandop´s in Kombination mit Prolapskorrektur nicht indiziert

44 Transurethrale Injektionen Indikation: –intrinsische Streßharninkontinenz Typ III (Hodgkinson) fixierter zystourethraler Übergang hypotone Urethra Rezidivinkontinenz

45 Injektionen Cochrane Database Syst Rev Jul 18;(3):CD Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women. Keegan PEKeegan PE, Atiemo K, Cody J, McClinton S, Pickard R.Atiemo KCody JMcClinton SPickard R AUTHORS' CONCLUSIONS: This updated review is still an unsatisfactory basis for practice. The trials were small and generally of moderate quality. There were no trials in comparison with pelvic floor muscle training -the obvious non- surgical comparator. No clear-cut conclusions could be drawn from trials comparing alternative agents; Pending further evidence, injection therapy may represent a useful option for short-term symptomatic relief amongst selected women with co-morbidity that precludes anaesthesia - two or three injections are likely to be required to achieve a satisfactory result.

46 NEIN!!!! Harninkontinenzoperationen – eine Methode für alle Patienten? Harninkontinenzoperationen – eine Methode für alle Patienten?

47 Take Home… EBM AKTUELL 1.Kolposuspension bei paravaginalem Defekt 2. Vorangegangene Inkontinenzoperationen reduzieren die Erfolsgraten um durchschnittlich 20% 3.Hypomobilität – for retropubische und transobturatorische Tapes der bedeutendste Risikofaktor 4.ISD sind transobturatorische Techniken der retropubischen Methode unterlegen – Outcome schlechter EBM L 1 5.Risikoerhöhung bei Kombination Hypomobilität + ISD 6.Minischlingen: a)schneiden gegenüber den anderen Schlingen schlechter ab b)aursreichende Erfolgsdaten (Lanzeitdaten) fehlen noch c)DO + OAB gleich gegenüber den anderen Bandtechniken 7.Okkulte Belastungsinkontinenz: Bänder primär (= Kombination) nicht indiziert! 8.Injektionen: neue Techniken - mehr Daten, RCT´s! Urogynäkologische Funktionsdiagnostik!!!!


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