Antrittsvorlesung von Prof. Dr. med. Robert Flieger

Präsentation zum Thema: "Antrittsvorlesung von Prof. Dr. med. Robert Flieger"—  Präsentation transkript:

1 Antrittsvorlesung von Prof. Dr. med. Robert Flieger
„Traumatische Querschnittlähmung: Der verletzte Mensch zwischen versicherungstechnischem „Total-schaden“, medizinisch-technischen Möglichkeiten und tatsächlichen Bedürfnissen“ Antrittsvorlesung von Prof. Dr. med. Robert Flieger Leitthema der heutigen Sitzung von Antrittsvorlesungen soll „die Mehrdimensionalität des Gesundheitsbegriffs“ sein. Auch der rein organische Gesundheitsbegriff weist mehrere Dimensionen auf, wie ich im folgenden am Beispiel der traumatischen Querschnittlähmung, einer der schwerwiegendsten Unfallfolgediagnosen, die im Rahmen der Heilverfahren der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung zu stellen und zu behandeln sind, darstellen werde.

2 Querschnittlähmung Aus einer Schädigung des Rückenmarksquerschnitts
resultierendes Lähmungsbild mit Ausfall motorischer, sensibler und vegetativer Funktionen Diese Abbildung soll zunächst veranschaulichen, wovon überhaupt die Rede ist. Vom Schaden betroffen ist das im Wirbelkanal gelegene Rückenmark, dessen Verletzungshöhe für das Ausmaß der Ausfälle an Körperfunktionen entscheidend ist. Betroffen sind motorische, sensible und vegetative Funktionen des Nervensystems. Die Letztgenannten sind zuständig für die für uns unbewusst ablaufenden Funktionen der inneren Organsysteme. Eine Querschnittlähmung, von der nur die unteren Gliedmaßen betroffen sind, heißt Paraplegie, wenn die oberen mitbetroffen sind, heißt sie Tetraplegie.

3 „Wundenbuch“ des Imhotep (ca. 1550 v. Chr., Papyrus Edwin Smith)
Die erste überlieferte Beschreibung einer Rückenmarkverletzung findet sich im gut 3500 Jahre alten Papyrus Edwin Smith, dem sogenannten „Wundenbuch“ des Imhotep. Er beschreibt darin 5 verschiedene Verletzungen der Halswirbelsäule, darunter 2 mit Querschnittlähmung. „Wundenbuch“ des Imhotep (ca v. Chr., Papyrus Edwin Smith)

4 Fall Nr. 33 (11,9 – 11,17) Heilkunde für eine Quetschung (= Kompressionsfraktur) an einem Wirbel seines Nackens: Wenn Du untersuchst einen Mann mit einer Quetschung an einem Wirbel {11, 10} seines Nackens, Du findest ihn, indem gefallen ist ein Wirbel in seinen zweiten. Außerdem ist er bewusstlos, nicht spricht {11, 11} er (mehr). Es ist sein Fall mit dem Kopf nach unten, der verursacht hat das Zerquetschen des Wirbels an seinem zweiten, und Du findest (ihn), {11, 12} indem er nicht mächtig ist seiner beiden Arme und seiner beiden Beine deswegen. Dann musst Du sagen dazu: Einer mit einer Quetschung an einem Wirbel seines Nackens, {11, 13} nicht ist er mächtig seiner beiden Arme und seiner beiden Beine, er ist bewusstlos; eine Krankheit, die man nicht behandeln kann. Eine dieser beiden Fallbeschreibungen sehen Sie hier. Diese Verletzung war mit den damaligen Mitteln nicht behandelbar und führte, wie im weiteren Text auch formuliert ist, regelhaft binnen kurzer Zeit auch zum Tode. Diese Aussichtslosigkeit ist in den in anderen Fällen sehr ausführlichen Behandlungsanweisungen auch ausgedrückt:“… Dann musst Du sagen dazu: Einer mit einer Quetschung an einem Wirbel seines Nackens, nicht mächtig ist er seiner beiden Arme und seiner beiden Beine, er ist bewusstlos, eine Krankheit, die man nicht behandeln kann.“

5 1884: Errichtung der Gesetzlichen Unfallversicherung in Deutschland im Rahmen der Bismarck‘schen Sozialgesetzgebung Ab 1884 wurden solche Verletzungen, sofern sie im Arbeitsprozess erlitten wurden, auch zum Gegenstand der neu eingerichteten Gesetzlichen Unfallversicherung, deren 125jähriges Bestehen im vorigen Jahr gefeiert wurde.

6 Die Heilungsaussichten waren aber noch die gleichen wie 3500 Jahre zuvor im alten Ägypten. Diese aus der Universitätsklinik Greifswald 1893 berichtete Luxationsfraktur zwischen dem 6. und 7. Halswirbel wurde von der Betroffenen, einer 33jährigen Hausangestellten (nach heutigen Richtlinien Versicherte der örtlich zuständigen Unfallkasse) nur um eine Woche überlebt. Die Verletzte verstarb unter dem Bild der Atemlähmung.

7 Lebensbegrenzend für den Querschnitt-gelähmten waren seinerzeit
Atemstörung bis hin zur völligen Atemlähmung Harnblasenfunktionsstörung mit Folge des Nierenversagens Darmfunktionsstörung mit Folge des Darmverschlusses Druckgeschwüre (Dekubitus) mit Folge der Sepsis Begleitverletzungen der traumatischen Querschnittlähmung wie z. B. offene Extremitätenfrakturen allgemeine Komplikationen wie Thrombose, Lungenembolie etc. Patienten wurden wegen des absehbaren Todes zumeist separat in Kliniken untergebracht und nur minimal versorgt, da ein wie auch immer gearteter Behandlungserfolg nicht erwartet wurde Atemlähmung war die führende Todesursache bei Halsmarkschädigungen auch der unteren Halswirbelsäulensegmente wie im vorgenannten Falle. Bei tiefer an der Wirbelsäule gelegenen Verletzungen im Brust- und Lendenwirbelbereich war die führende Todesursache das Nierenversagen in Folge der neurogenen Blasenfunktionsstörung, gefolgt von Darmverschluss, Sepsis bei Druckgeschwüren sowie Thrombosen, Lungenembolien und Lungenentzündungen. Wegen des binnen Wochen bis Monaten absehbaren Todes wurden diese Patienten in Krankenhäusern separat untergebracht und nur minimal medizinisch versorgt, da ein Behandlungserfolg nicht erwartet wurde.

8 Ludwig Guttmann * † – 1939 Breslau 1943 – 1967 Stoke Mandeville Hospital, Aylesbury, GB Es ist das Verdienst von Ludwig Guttmann, daran etwas geändert zu haben. Geboren und aufgewachsen in Tost/Oberschlesien war er in der Zeit des ersten Weltkrieges als Sanitätshelfer im oberschlesischen Bergbau tätig, wo er erstmals ein solches Schicksal eines querschnittverletzten Bergmannes miterlebt hatte. In seiner späteren ärztlichen Tätigkeit an der Universitätsklinik in Breslau hatte er sich als Neurochirurg schwerpunktmäßig um Querschnittgelähmte gekümmert und Techniken erarbeitet, um die Ausfälle zu kompensieren, da eine wirkliche Heilung des Rückenmarkschadens nicht möglich war. Es gelang ihm durch seine Maßnahmen jedoch, das Leben seiner Querschnittpatienten deutlich zu verlängern. Da er Jude war, nutzte er eine Gelegenheit, Deutschland noch vor Ausbruch des zweiten Weltkrieges zu verlassen und emigrierte mit seiner Familie nach Großbritannien.

9 Comprehensive Care Ärzte (Chirurgen, Orthopäden, Urologen) Pflege
Physiotherapeuten Ergotherapeuten Psychologen Sozialarbeiter Orthopädietechniker Sportlehrer bzw. -Therapeuten Dort gründete er 1943 im Auftrage der britischen Regierung das erste Querschnittgelähmtenzentrum der Welt, Stoke Mandeville Hospital in Aylesbury. Dort wurden alle querschnittverletzten Soldaten der britischen Armee von allen Kriegsschauplätzen der Welt aufgenommen, alles zuvor wehrtaugliche gesunde junge Männer ohne Begleiterkrankungen, an denen er seine Behandlungsergebnisse von einzelnen Breslauer Fällen an einem großen Kollektiv reproduzieren und weiterentwickeln konnte. Sein Behandlungsprinzip „comprehensive care“, das auf der multidisziplinären Zusammenarbeit aller beteiligten Berufsgruppen basiert, ist heute noch Grundlage der Behandlung Querschnittgelähmter weltweit.

10 Stand der Querschnittgelähmtenbehandlung durch die Arbeit von GUTTMANN ab 1943 bis 1960er Jahre
der eigentliche Strukturschaden am Rückenmark ist nach wie vor nicht heilbar, Behandlungsziel ist die Kompensation der hierdurch bedingten Funktionsausfälle Aufhebung der „Isolierung“ der betroffenen Patienten konservative Behandlung der Wirbelsäulenverletzung Abwendung des Nierenversagens durch Blasenkatheterismus Abwendung des Darmverschlusses durch „bowel program“ standardisierte Lagerung zur Dekubitusprophylaxe und spezifische Therapie Mobilisierung und Aktivierung der Patienten durch das ganze Therapieteam gemäß „comprehensive care“ unter Einbeziehung des sportlichen Wettbewerbs; ggf. berufliche Eingliederung Was wurde erreicht? Der eigentliche Rückenmarkschaden ist zwar nicht heilbar, die Funktionsausfälle können zum Teil aber kompensiert werden. Die „isolierte“ Unterbringung der Patienten wird bewusst verlassen, Integration ist das Ziel. Wirbelfrakturen wurden konservativ behandelt, d.h. die Verletzten bis zur knöchernen Ausheilung immobilisiert, da operative Verfahren noch nicht etabliert waren. Das Nierenversagen als Haupttodesursache wird durch regelmäßige Harnblasenentleerung über Katheter abgewendet. Auch der Darm muss zur Abwendung eines Verschlusses durch spezielle Techniken, auch von Hand, entleert werden, das Gesamtverfahren wird später als „bowel program“ bezeichnet. Die Dekubitusprophylaxe und –therapie wird standardisiert und Mobilität wird zum Kernthema. Sport und speziell sportlicher Wettbewerb wird als Mittel zur Mobilisation und auch zur Motivation eingesetzt. Aus dem 1948 erstmals klinikintern durchgeführten Turnier werden im weiteren die paralympischen Spiele als weltweiter Wettbewerb entwickelt, die erstmals 1960 in Rom stattfinden. Berufliche Eingliederung wird fallweise erreicht und Guttmann selbst sagt, er halte das Rehabilitationsziel dann für erreicht, wenn der Betroffene wieder ins Steuer- und Sozialsystem einzahlt. Ludwig Guttmann selbst wurde für seine Verdienste von Queen Elizabeth II. geadelt.

11 Die Erfolge von Guttmann wurden naturgemäß weitergetragen
Die Erfolge von Guttmann wurden naturgemäß weitergetragen. Er selbst hat in den 1960er und 1970er Jahren Organisationen und Kliniken beraten, unter anderem auch den Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften bei der ersten Fassung der Denkschrift zur Errichtung von Behandlungszentren für Querschnittgelähmte, wovon 1969 an der BG-Unfallklinik Murnau das erste nach den „neuen“ Strukturvorgaben ans Netz ging.

12 In der Zwischenzeit ist die Medizin naturgemäß nicht stehen geblieben
In der Zwischenzeit ist die Medizin naturgemäß nicht stehen geblieben. Zwar ist der strukturelle Schaden am Rückenmark weiterhin nicht heilbar, für die knöcherne Wirbelsäule wurden jedoch diagnostische und auch operative Verfahren und Implantate entwickelt, um deren Form und Funktion weitestgehend wiederherzustellen. Hilfsmittel sowohl zur Vermeidung von Druckgeschwüren als auch zur Mobilität wurden weiterentwickelt bis hin zum allenthalben präsentierten „Exoskelett“, einem äußerlich anzulegenden Schienenapparat mit Motorantrieb für die unteren Gliedmaßen. Querschnittlähmungsspezifische Sportgeräte und sogar Sportarten wurden entwickelt und sind weit verbreitet. Bei entsprechender Lebensführung ist heutzutage die Lebenserwartung Querschnittgelähmter nicht geringer als die von „Fußgängern“.

13 Derzeitiger Stand der Behandlung Querschnittgelähmter (bis 2014)
der Strukturschaden am Rückenmark ist weiterhin nicht heilbar, Behandlungsziel ist immer noch die Kompensation der hierdurch bedingten Funktionsausfälle operative Behandlung der Wirbelsäulenverletzung mit weitestgehender Wiederherstellung von Form und Funktion Weiterentwicklung der Hilfsmittel zur Dekubitusprophylaxe und der spezifische Therapien, insb. Operationen Verbesserung der Mobilität und Aktivität der Betroffenen durch weiterentwickelte Hilfsmittel vom Spezialrollstuhl über das „Exoskelett“ bis zur EDV-gestützten Kommunikation und zu querschnittlähmungsspezifischen Sportgeräten und Sportarten urologischerseits ist die Problematik des Nierenversagens, der Kontinenz und sogar der Fortpflanzung weitgehend beherrscht Abwendung des Darmverschlusses durch „bowel program“ Auch im urologischen Bereich ist die Problematik des Nierenversagens, der Kontinenz und sogar der Fortpflanzung weitgehend beherrscht. Einziger Bereich, in welchem wir noch nicht wesentlich weiter sind als zu Guttmanns Zeiten ist der Bereich der Darmentleerung. Hier sind weiterhin die Verfahren Standard, die schon von Guttmann und seinem Team erarbeitet wurden, nämlich das „bowel program“.

14 Probleme der Darmlähmung bei Querschnittlähmung:
Unkontrollierte Spontanentleerung (Hygieneproblem, Hautschädigungsrisiko, soziale Ausgrenzung) verzögerte Stuhlpassage/-entleerung (Dickdarmverlängerung, Darmverschlussrisiko) typische Analerkrankungen (Fissuren, Abszesse, Fisteln, Hämorroiden usw.) Darmmanagement (bowel program): Gewinn der Kontrolle über die Stuhlentleerung durch Aufrechterhaltung einer kontinuierlichen Passage, Vermeidung von Stuhlverhalt Einleitung der Stuhlentleerung unter kontrollierten Bedingungen zu einem selbst gewählten Zeitpunkt Die Problematik der Darmlähmung Querschnittgelähmter besteht einerseits in der Kontinenz, wo es zu unkontrollierten Entleerungen kommt mit allen körperlichen und auch psychosozialen Folgen, andererseits in einer Transportstörung des Darminhaltes, die unter Umständen bis hin zum Darmverschluss führen kann. Im „bowel program“ wird Kontrolle über die Situation angestrebt einerseits durch Ernährung und ggf. auch Medikamente, die eine kontinuierliche Passage des Darminhaltes sicherstellen sollen, sowie durch Einleitung der Darmentleerung unter kontrollierten Bedingungen zu einem selbst gewählten immer wiederkehrenden Zeitpunkt.

15 Darmmanagement: Die Realität Ein Drittel der Betroffenen ist mit dem Abführregime unzufrieden, ein weiterer großer Teil „findet sich mit dem Unabänderlichen ab“. Beklagt werden: Inkontinenzzwischenfälle Dauer des Abführvorganges (bis 12 Std., bei zu frühem Abbruch „Nachkleckern“) Umstände des Abführens (Hilfe, Lagerung) vegetative Begleitreaktionen Dieses Verfahren ist jedoch nur bedingt zuverlässig, da es mit einer fallweise hohen Quote von Inkontinenzzwischenfällen behaftet ist und die Prozedur teilweise sehr belastende Begleitumstände mit sich bringt.

16 Alternative ? Colostomie ?
Im entsprechend verzweifelten Fällen bieten wir als letzte Möglichkeit die Anlage eines künstlichen Darmausganges an, um auch diesem Menschen die selbstbestimmte Kontrolle über diese Lebensfunktion wiederzugeben. Die bereits jetzt etablierten wesentlich differenzierteren Verfahren der Blasenentleerung, die die moderne Neurourologie bereithält, lassen jedoch erwarten, dass da auch für den Darm noch mehr geht.

17 Fußball-WM 2014 Beim Eröffnungsspiel der Fußball-Weltmeisterschaft 2014 in Brasilien nahm der mit einem Exoskelett ausgerüstete Querschnittgelähmte Juliano Pintos den Anstoß vor. Angenommen, ihm wäre anschließend als Zuschauer in der VIP-Lounge des Stadions ein Inkontinenz-Zwischenfall passiert, so ist davon auszugehen, dass er nach diesem Erlebnis wahrscheinlich nie wieder ein Fußballspiel besucht hätte. Woran liegt das?

18 Das hat damit zu tun, dass das Thema nach wie vor nicht öffentlichkeitstauglich ist. Öffentlichkeitswirksam lassen sich technische Systeme wie das Exoskelett oder auch sprachgesteuerte Umfeldkontrollsysteme für Menschen mit Lähmungen an allen vier Gliedmaßen viel besser präsentieren. Insofern wäre den Querschnittgelähmten zu wünschen, dass auch die Menschen, die über die ihnen zu gewährenden Leistungen zu entscheiden haben (seien es Ärzte, Klinikbetreiber oder Kostenträger) zur Problematik des Darmes einen ähnlich unverkrampften Umgang finden könnten, wie es uns diese junge Dame aktuell präsentiert.

19 2014 - Wird die Rückenmarkverletzung heilbar?
Im vergangenen Jahr erregte eine Veröffentlichung aus der Neurochirurgischen Universitätsklinik im jetzt polnischen Breslau (Wroclaw) Aufsehen, wonach es erstmals gelungen war, bei einem Menschen eine komplette Querschnittlähmung unter anderem durch Transplantation eigener Riechnervenzellen zu bessern. Ludwig Guttmann hätte an diesem aus seiner Heimatuniversität stammenden Fortschritt sicher seine Freude gehabt. Bevor dieses Verfahren jedoch Allgemeingut wird, was absehbar noch mehrere Dekaden dauern kann, bleibt die Lösung des Darmproblems der Querschnittgelähmten als Aufgabe auf unserer Liste.

20 Mit diesem Bild von den ersten Gehversuchen des operierten Breslauer Patienten möchte ich schließen.
Der Erfolg in der Behandlung Querschnittgelähmter, den Sir Ludwig Guttmann begründet hat, ist somit die praktische Umsetzung dessen, was Goethe mit den Worten sagte: “Unter Gesundheit verstehe ich nicht Freiheit von Beeinträchtigungen sondern die Kraft, mit ihnen zu leben.“ Diese Kraft wird den Betroffenen im Querschnittzentrum vermittelt, wobei jedoch eine entscheidende „Baustelle“ noch nicht erschöpfend bearbeitet ist. Auch für die Träger der Gesetzlichen Unfallversicherung sollte das Problem im Rahmen ihres gesetzlichen Auftrages zur Wiedereingliederung mit allen geeigneten Mitteln ein vorrangiges Anliegen sein.