Epilepsie und fahrtauglichkeit

Präsentation zum Thema: "Epilepsie und fahrtauglichkeit"—  Präsentation transkript:

1 Epilepsie und fahrtauglichkeit

2 Vorwort Nach einem epileptischen Anfall oder bei der Diagnose einer Epilepsie stellt sich rasch die Frage nach der Fahrtauglichkeit. Die Fahrkarenz kann für Betroffene belastender als die Krankheit bzw. die Anfälle selber sein; die Fahrtauglichkeit ist nicht nur mit der persönlichen Bewegungsfreiheit verbunden, sondern auch für die Ausübung zahlreicher Berufe unerlässlich. Für die meisten Situationen gibt es klare Richtlinien der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie, in anderen wird den Neurologen Spielraum für individuelle Anpassungen gelassen, was ein Abwägen zwischen dem Anspruch auf den Fahrausweis sowie einer möglichen Eigen- und vor allem Fremdgefährdung notwendig macht. Im folgenden werden die aktuellen Richtlinien übersichtlich wiedergegeben; sie stehen den behandelnden Ärzten in der Regel als Entscheidungsgrundlage, in einzelnen Fällen lediglich als Entscheidungshilfe, zur Verfügung. Dr. med. Marcos Ortega EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

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6 1. Hintergrund Hintergrund Unfälle aufgrund von epileptischen Anfällen machen schätzungsweise nur 0.02% bis 0.2% aller Verkehrsunfälle aus [Parsonage, 1992; Black et al., 1997; Sheth et al., 2004]; Unfälle im Zusammenhang mit Alkoholkonsum (ca. 30%) oder jungem Alter (ca. 25%) kommen im Vergleich dazu deutlich häufiger vor. Erstmalige Anfälle (unvermeidbar) sind für ca. 15% der Verkehrsunfälle im Zusammenhang mit Epilepsie verantwortlich. [Sonnen et al., 1995] Neben Anfallsfreiheit wird die Fahrtauglichkeit von Epilepsiebetroffenen als das wichtigste oder zweitwichtigste Anliegen angegeben [Taylor et al., 2001] Strenge, für Patienten nicht nachvollziehbare Richtlinien haben wahrscheinlich zur Folge, dass Patienten trotz Fahrkarenz Auto fahren bzw. Anfälle nicht melden. Zu der Zeit, als in Belgien eine zweijährige Fahrkarenz – auch nach einem erstmaligen Anfall – vorgeschrieben war, schätzten belgische Neurologen, dass ca. 70% ihrer Patienten trotz Fahrverbot weiterfuhren [Schmedding et al., 1996]. Ca. ein Drittel von Epilepsiepatienten aus einer Population in prächirurgischer Abklärung fuhr trotz fehlender Anfallsfreiheit regelmässig Auto. [Berg et al., 2000] EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

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8 Definition Fahrtauglichkeit / Fahreignung
Allgemeine, zeitlich nicht umschriebene und nicht ereignisbezogene Eignung zum sicheren Führen eines Fahrzeugs Fahrfähigkeit Ereignisbezogene und zeitlich begrenzte Fähigkeit, ein Fahrzeug sicher zu führen (z.B. Fahren unter Drogeneinfluss, Fahren in angetrunkenem Zustand) Relevante Führerausweiskategorien Personenwagen (Kat. B und B1) und Motorräder (Kat. A und A1) Taxi, Kleinbusse (Kat. D1) und Lastwagen (Kat. C und C1) Bus/Car (Kat. D) Die Richtlinien beziehen sich auf die Fahrtauglichkeit/Fahreignung nach einem epileptischen Anfall oder bei der Diagnose einer Epilepsie. Zusätzlich ist jedoch auch die Fahrfähigkeit ein wichtiges Thema bei Epilepsiepatienten, da hierunter auch eine Einschränkung durch sedierende Antiepileptika, zerebelläre Ataxie (z.B. bei langjähriger Phenytoin-Therapie), Visusstörung unter Vigabatrin, Verstärkung eines OSAS durch Barbiturate/Benzodiazepine usw. fallen kann. Gelegentlich kann es nötig sein, Patienten die einzelnen Führerausweiskategorien ausdrücklich zu erklären (konkretes Beispiel aus dem Patientengut USZ: Seit Aufhebung der Fahrtauglichkeit kam der Patient jeweils mit dem Roller zur Konsultation). Wichtig für die Festlegung der Fahrtauglichkeit bei Epilepsiepatienten bzw. Patienten mit einem einmaligen Anfall (und ohne Epilepsie) ist die Unterscheidung in 3 Führerausweis-Gruppen. EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

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10 Gesetzliche Grundlagen/1
Allgemeine Voraussetzungen Geregelt im Strassenverkehrsgesetz (SVG), in der Verkehrsregelnverordnung (VRV) und der Verkehrszulassungsverordnung (VZV) Art. 14 SVG - Lernfahr- und Führerausweis Lernfahr- und Führerausweis dürfen nicht erteilt werden, wenn der Bewerber: b. durch körperliche oder geistige Krankheiten oder Gebrechen gehindert ist, ein Motorfahrzeug sicher zu führen; c. dem Trunke oder andern die Fahrfähigkeit herabsetzenden Süchten ergeben ist; d. nach seinem bisherigen Verhalten nicht Gewähr bietet, dass er als Motorfahrzeugführer die Vorschriften beachten und auf die Mitmenschen Rücksicht nehmen würde. Art. 8 VZV - Besondere Gebrechen Epileptiker werden nur aufgrund eines Eignungsgutachtens eines Neurologen oder eines Spezialarztes für Epilepsie zum Verkehr zugelassen. Gemäss dem Bundesbeschluss von 1971 hat sich "bei Epileptikern vor der Erteilung des Fahrausweises ein Neurologe oder ein Spezialarzt für Epilepsie über die Eignung auszusprechen". In der Revision des Strassenverkehrsgesetzes von 1976 wird festgelegt: "Epileptiker werden nur auf Grund eines Eignungsgutachtens eines Neurologen oder eines Spezialarztes für Epilepsie zum Verkehr zugelassen". Erste ärztliche Richtlinien wurden 1960 von Landolt [Landolt, 1960] vorgeschlagen, die 1975 von der Schweizerischen Gesellschaft für Elektroenzephalographie und Klinische Neurophysiologie übernommen und 1977 von Egli publiziert wurden; hier galten als wesentliche Kriterien - eine 2jährige Anfallsfreiheit - ein EEG ohne epilepsiespezifische Veränderungen das Fehlen von wesentlichen psychischen Abnormitäten, regelmässige ärztliche Kontrollen Die Schweizerische Liga gegen Epilepsie (SLgE) hat mit einer durch sie eingesetzten Verkehrskommission die Richtlinien zur Fahrtauglichkeit 1995 neu formuliert und zuletzt 2005 unter dem Vorsitz von Dr. G. Krämer aktualisiert. EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

11 Gesetzliche Grundlagen/2
Bundesbeschluss 1971 „Bei Epileptikern hat sich vor der Erteilung des Fahrausweises ein Neurologe oder ein Spezialarzt für Epilepsie über die Eignung auszusprechen“ Revision des Strassenverkehrsgesetzes 1976 „Epileptiker werden nur auf Grund eines Eignungsgutachtens eines Neurologen oder eines Spezialarztes für Epilepsie zum Verkehr zugelassen". Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Elektroenzephalographie und Klinische Neurophysiologie 1977 [Egli et al., 1977] „Wesentliche Kriterien sind eine 2-jährige Anfallsfreiheit, ein EEG ohne epilepsiespezifische Veränderungen sowie das Fehlen von wesentlichen psychischen Abnormitäten und regelmässige ärztliche Kontrollen.“ Richtlinien der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie (SLgE) Erste Formulierung 1995 [Medici et al., 1995] Letzte Aktualisierung 2005 unter dem Vorsitz von Dr. G. Krämer [Krämer et al., 2006] EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

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13 4. Richtlinien Richtlinien/1 Personenwagen (Kat. B und B1) und Motorräder (Kat. A und A1) Vor der Beurteilung der Fahrtauglichkeit können die Patienten in Untergruppen eingeteilt werden: Erstmaliger Anfall Ohne dass die Diagnose einer Epilepsie gestellt werden kann Mit der Diagnose einer Epilepsie Erneuter Anfall Epilepsie mit langjährigem bekanntem Krankheitsverlauf und mindestens 2-jähriger Anfallsfreiheit Epilepsie mit unbekanntem bzw. unvorhersehbarem Verlauf / < 2-jährige Anfallsfreiheit Ad 1: Die 2005 von der ILAE vorgeschlagene Definition einer Epilepsie, die unter bestimmten Voraussetzungen schon nach dem ersten Anfall gestellt werden kann [Fisher et al., 2005], wurde in den Richtlinien nicht explizit berücksichtigt. Ad 1a: Dazu gehören mindestens ein Routine-EEG (je nach Anamnese sind in der Regel zusätzlich ein Schlafentzugs-EEG oder ein Nachtschlaf-EEG notwendig) sowie ein Schädel-MRI. EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

14 4. Richtlinien Richtlinien/2 Aktualisierte Richtlinien der Verkehrskommission der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie (SLgE) Allgemeine Richtlinien (Originaltext) Bei einer aktiven Epilepsie ist die Fahrtauglichkeit in der Regel aufgehoben. Eine Erst- oder Wiederzulassung als Motorfahrzeuglenker kann in der Regel erfolgen, wenn eine Anfallsfreiheit (mit oder ohne Antiepileptika) von einem Jahr besteht. Eine Verkürzung dieser Frist ist u.a. in folgenden Fällen möglich: bei einfach fokalen Anfällen ohne motorische, sensorische oder kognitive Beeinträchtigung beim Lenken über mindestens 3 Jahre persistierende, ausschliesslich schlafgebundene Anfälle Reflexepilepsien mit vermeidbarem auslösendem Stimulus. Ad 1: Zusätzlicher Originaltext: Voraussetzungen für eine Erst- oder Wiederzulassung als Motorfahrzeuglenker sind eine dem Einzelfall angepasste periodische fachneurologische Beurteilung sowie Überprüfung der Fahrtauglichkeit. Ad 2: Ob tatsächlich keine kognitive Beeinträchtigung während eines einfach-fokalen Anfalles vorliegt (sollte man die Ablenkung durch einen Anfall dazu zählen?), muss vom Neurologen eingeschätzt werden. Bei der Verlängerung der Frist spielen vor allem die „Fahrfähigkeit“ betreffenden Faktoren eine wesentliche Rolle (Drogeneinfluss, metabolische Störung, Tagesschläfrigkeit). Wichtig ist die Untergruppe einer „progressiven ZNS-Läsion“, zu denen z.B. Hirntumor-Patienten mit progredientem Rest-Tumor oder Tumorrezidiv gezählt werden können. EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

15 Richtlinien/3 Eine Verlängerung dieser Frist ist u.a. notwendig bei:
Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenabusus fehlender Compliance bzw. Glaubwürdigkeit Anfällen bei einer progressiven ZNS-Läsion einer metabolischen Störung, die nicht ausreichend kontrollierbar ist einer exzessiven Tagesschläfrigkeit (anfalls- oder medikamentenbedingt). Nach einem erstmaligen unprovozierten Anfall ist bei unauffälligen Befunden der erforderlichen neurologischen Diagnostik eine Fahrkarenz von 6 Monaten erforderlich. Nach einem erstmaligen provozierten Anfall, einem posttraumatischen oder postoperativen Frühanfall (innerhalb einer Woche) sowie einem anderen Gelegenheitsanfall ist eine Fahrkarenz von 2 Monaten erforderlich. Bei Patienten mit langjährigem bekanntem Krankheitsverlauf und mindestens 2-jähriger Anfallsfreiheit kann bei einem isolierten Anfallsrezidiv eine 3-monatige Fahrpause ausreichend sein. Ad 3: Ob ein Anfall provoziert oder unprovoziert war (was bezüglich Anfallsrezidivrisiko bzw. Fahrkarenz einen grossen Unterschied macht), ist nicht in jeder Situation einfach zu bestimmen. Nicht ausdrücklich erwähnt sind provozierte Anfälle bei bekannter Epilepsie (z.B. erneuter Anfall im Rahmen einer Medikamentenumstellung). EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

16 4. Richtlinien Richtlinien/4 Die EEG-Befunde müssen mit der Fahrtauglichkeit kompatibel sein. Beim völligen Absetzen der Antiepileptika besteht für die Dauer des Absetzens des letzten Medikamentes und die ersten 3 Monate danach Fahruntauglichkeit. Ausnahmen sind in gutbegründeten Fällen möglich (insgesamt wenige Anfälle, Epilepsiesyndrome mit niedrigem Rezidivrisiko, erfolgreiche epilepsiechirurgische Behandlung, langsames Ausschleichen der Medikamente nach mindestens 3-jähriger Anfallsfreiheit). Ist schon nach einem erstmaligen Anfall eine Behandlung erfolgt, kann beim langsamen Ausschleichen der Medikamente auf eine Karenz verzichtet werden. Bei den Kategorien C, C1, Taxi und D1 muss in solchen Fällen die Beurteilung der Karenzfrist durch den Fachneurologen erfolgen. Ad 4: Auch hier wird dem Epileptologen Freiraum für Interpretation gelassen (z.B. generalisierte Spike-Wave-Komplexe während 2 Sekunden: mit der Fahrtauglichkeit kompatibel?) Ad 5: Man beachte, dass sich die Empfehlungen auf das Absetzen des „letzten“ Medikamentes bezieht. Von der SLgE (wahrscheinlich bewusst) nicht streng definiert ist eine Quantifizierung von „wenigen Anfällen“ und „langsames Ausschleichen“, sodass hier die Möglichkeit besteht, dass der behandelnde Neurologe individuell eine Frist festlegen kann, natürlich unter der Voraussetzung, er könne sie „gut begründen“. EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

17 4. Richtlinien Richtlinien/5 Ärztliche Aufklärungspflicht: Der behandelnde Arzt hat die betroffenen Patienten über diese Richtlinien zu informieren und seine auf den konkreten Einzelfall zutreffende Einschätzung der Fahrtauglichkeit zu erläutern. Diese Aufklärung sollte in den Patientenunterlagen dokumentiert sein. Eine generelle ärztliche Meldepflicht besteht nicht, hingegen ein Melderecht bei uneinsichtigen Patienten (Artikel 14, Absatz 4 SVG). Meldepflicht des Patienten: Bei Auftreten eines Anfalles sofortiges Einstellen des Fahrens und Meldung an den behandelnden Arzt. Die Ausstellung der Erstzeugnisse und der Bestätigungszeugnisse (Vorlage in der Anlage) betreffend Fahrtauglichkeit erfolgt gemäss den Weisungen der kantonalen Strassenverkehrsämter. Die Beurteilung der Kontrollfristen erfolgt durch den Neurologen. EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

18 Richtlinien – Übersicht & Auslegung
Personenwagen (Kat. B und B1) und Motorräder (Kat. A und A1) Vor der Beurteilung der Fahrtauglichkeit können die Patienten in Untergruppen eingeteilt werden: Erstmaliger Anfall Ohne dass die Diagnose einer Epilepsie gestellt werden kann provoziert: 2 Monate unprovoziert: 6 Monate Mit der Diagnose einer Epilepsie Monate Erneuter Anfall Epilepsie mit langjährigem bekanntem Krankheitsverlauf und mindestens 2-jähriger Anfallsfreiheit Monate Epilepsie mit unbekanntem bzw. unvorhersehbarem Verlauf / < 2-jährige Anfallsfreiheit unprovoziert: 12 Monate provoziert: individuell Die 2005 von der ILAE vorgeschlagene Definition einer Epilepsie, die unter bestimmten Voraussetzungen schon nach dem ersten Anfall gestellt werden kann [Fisher et al., 2005], wurde in den Richtlinien nicht explizit berücksichtigt. Ad 1a: Dazu gehören mindestens ein Routine-EEG (je nach Anamnese sind in der Regel zusätzlich ein Schlafentzugs-EEG oder ein Nachtschlaf-EEG notwendig) sowie ein Schädel-MRI EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

19 Richtlinien – andere Führerausweiskategorien/1
Taxi, Kleinbusse (Kat. D1) und Lastwagen (Kat. C und C1) Die Erst- oder Wiederzulassung zur Führerausweiskategorie C oder D1 ist bei einer einmal manifest gewesenen Epilepsie nur möglich, wenn eine 5-jährige Anfallsfreiheit ohne Medikation besteht. Bei einem erstmaligen, unprovozierten oder provozierten Anfall ist eine Karenzfrist von 2 Jahren einzuhalten. Wurden nach einem erstmaligen Anfall Antiepileptika gegeben, obliegt die Beurteilung der Karenzfrist dem Fachneurologen. Ausnahme: wird bei C1 das Fahrzeug wie ein Privatfahrzeug benutzt (analog Kat. B), gelten die Bestimmungen von Kat. B. Car/Bus (Kat. D) Die Erst- oder Wiederzulassung zur Kat. D ist bei einer einmal manifest gewesenen Epilepsie nicht möglich. Nach einem erstmaligen unprovozierten oder provozierten Anfall ist eine Zulassung nur möglich, wenn eine 5-jährige Anfallsfreiheit ohne Medikation besteht. EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

20 Richtlinien – andere Führerausweiskategorien/2
Motorfahrzeuge mit Höchstgeschwindigkeit bis 45 km/h (Kat. F), Landwirtschaftliche Motorfahrzeuge (Kat. G), Motorfahrräder (Mofa) und Pistenfahrzeuge Die Erst- und Wiederzulassung erfolgt gemäss den allgemeinen Richtlinien. Ausnahmen (insbesondere Verkürzung der Karenzfrist) sind in begründeten Einzelfällen möglich. Fahrlehrer und Experten Es gelten die Richtlinien der massgeblichen Führerausweiskategorien. Sonderfälle Tramwagenführer, Lokomotivführer, Piloten: Bei einer einmal manifest gewesenen Epilepsie oder auch nach einem erstmaligen provozierten oder unprovozierten Anfall besteht grundsätzlich Fahr- und Fluguntauglichkeit. Bei Hubstaplerfahrern, Ballonführern, Bagger- und Kranführern, Motorbootfahrern, Luftseilbahn- und Bergbahnführern erfolgt die Beurteilung der Fahrtauglichkeit gemäss den allgemeinen Richtlinien. EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

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22 5. Fallbeispiele und Lösungsvorschläge
23jähriger mit erstmaligem generalisiertem Anfall in der Rekrutenschule, nach Schlafentzug und massivem Alkoholkonsum MRI Schädel unauffällig Routine-EEG Fahrkarenz? Lösungsvorschläge ab Slide 27 EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

23 5. Fallbeispiele und Lösungsvorschläge
30jährige mit bekannter Myoklonusepilepsie, anfallsfrei seit 2 Jahren unter Valproat, wegen Gewichtszunahme Umstellung von Valproat auf Lamotrigin, 1 Woche nach Absetzen von Valproat Anfallsrezidiv MRI Schädel vor 3 Jahren unauffällig aktuelles Routine-EEG unauffällig Fahrkarenz? Lösungsvorschläge ab Slide 27 EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

24 5. Fallbeispiele und Lösungsvorschläge
18jähriger mit erstmaligem generalisiertem Anfall nach Schlafentzug (ca. 2 Stunden weniger Nachtschlaf als üblicherweise) MRI Schädel unauffällig Routine-EEG und Schlafentzugs-EEG unauffällig Fahrkarenz? Lösungsvorschläge ab Slide 27 EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

25 5. Fallbeispiele und Lösungsvorschläge
41jähriger mit erstmaligem unprovoziertem (sekundär?) generalisiertem Anfall MRI Schädel: Verdacht auf Akustikusneurinom Routine-EEG unauffällig Fahrkarenz? Lösungsvorschläge ab Slide 27 EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

26 5. Fallbeispiele und Lösungsvorschläge
31jähriger mit seit der Jugend bekannter Temporallappenepilepsie, seit 1 Jahr unter Oxcarbazepin anfallsfrei, aktuell einmaliger Anfall bekannter Semiologie nach Alkoholexzess Routine-EEG mit vereinzelt epilepsietypischen Potentialen temporal, unverändert im Vergleich zum Vor-EEG vor einem Jahr Fahrkarenz? Lösungsvorschläge ab Slide 27 EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

27 Fallbeispiele - Lösungsvorschläge
5. Fallbeispiele und Lösungsvorschläge Fallbeispiele - Lösungsvorschläge Fallbeispiel 1 1 Jahr Fahrkarenz Diagnose einer primär generalisierten Epilepsie durch EEG-Befund möglich Fallbeispiel 2 Individuell, nicht genau geregelt Falls wieder Valproat: 1-6 Monate Fahrkarenz Unter neuer Therapie: 6-12 Monate Fahrkarenz Fallbeispiel 3 6 Monate Fahrkarenz Auslegung: Keine Provokationsfaktoren EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

28 Fallbeispiele - Lösungsvorschläge
5. Fallbeispiele und Lösungsvorschläge Fallbeispiele - Lösungsvorschläge Fallbeispiel 4 6 Monate Auslegung: Akustikusneurinom ist nicht für den Anfall verantwortlich Fallbeispiel 5 Individuell, nicht genau geregelt Vorschlag: 2 Monate Fahrkarenz, falls keine weiteren Alkoholexzesse EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT

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30 Referenzen 6. Referenzen EPILEPSIE UND FAHRTAUGLICHKEIT
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