Gerinnungsmanagement

Präsentation zum Thema: "Gerinnungsmanagement"—  Präsentation transkript:

1 Gerinnungsmanagement
in der Anästhesie Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien

2 Übersicht Physiologie der Blutgerinnung Blutungsneigung
Massivtransfusion und Transfusionsmanagement Organdysfunktionen, Medikamentennebenwirkungen invasive Maßnahmen unter medikamentöser Gerinnungshemmung intraoperatives Gerinnungsmonitoring Gerinnungsneigung Sepsis-assoziierte Koagulopathie, DIC Thromboseprophylaxe extrakorporale Zirkulation

3 Plasmatische Gerinnungskaskade
Zelluläre Gerinnung Plasmatische Gerinnungskaskade XIIa XI Intrinsische Kaskade XIa IX VIIIa + Ca++ IXa X VIIa + Ca++ tissue factor Xa VII Extrinsische Kaskade Va + Ca++ Prothrombin Thrombin XIIIa Fibrinnetz Fibrinogen Fibrin

4 Gerinnungsphysiologie

5 Gefäßverletzung

6 Anlocken der Thrombozyten

7 Adhäsion der Thrombozyten
Glykoprotein (GP) Ib

8 Adhäsion der Thrombozyten
von Willebrand Faktor (vWF)

9 1. Initiationsphase Freisetzung von tissue factor

10 1. Initiationsphase IX IXa X Xa VIIa VIIa VII

11 1. Initiation 2. Amplifikation 3. Propagation Thrombin- burst
VIIIa + Ca++ X IXa IX 1. Initiation VIIa + Ca++ tissue factor Xa VII Thrombos + Va + Ca++ 2. Amplifikation Prothrombin Thrombin aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII 3. Propagation Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombin- burst Fibrin Fibrinogen

12 Fibrinolyse PAI-1, PAI-2 Plasminogen t-PA u-PA XIIa a2-Antiplasmin
TAFI Plasmin

13 komplexe, dynamische Koagulopathie
Trauma-assoziierte Gerinnungsstörung Verlust, Verdünnung, und Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten Hyperfibrinolyse Hypothermie Azidose komplexe, dynamische Koagulopathie

14 Initiationsphase Amplifikationsphase Propagationsphase Fibrinolyse
Trauma-assoziierte Gerinnungsstörung X Xa VIIIa + Ca++ IX IXa VIIa + Ca++ VII Initiationsphase tissue factor Xa VII Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombin Amplifikationsphase aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Propagationsphase Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombinburst Fibrin Fibrinogen Fibrinolyse

15 Gerinnungsmanagement
DDAVP Faktor X Xa VIIIa + Ca++ IX IXa VIIa + Ca++ VII PPSB tissue factor Xa Thrombos Thrombos + Va + Ca++ VII Prothrombin thrombin aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Xa FFP FVIIa aktivierte Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombinburst Antifibrinolytika Fibrin Fibrinogen Faktor

16 Transfusionsmanagement

17 Erythrozytenkonzentrat
ml plus 100 ml Additivlösung Hämatokrit 50-70% Haltbarkeit: 42 Tage bei ~ 4°C < 0.8% Hämolyse < 25 ml Plasma, < 106 Leukozyten

18 Erythrozytenkonzentrat
Indikationen: (akute) Anämie,  DO2 Transfusionstrigger: Hämoglobinspiegel 10 g/dl - 6 g/dl g/dl Anämie verschlechtert Gerinnung Variabilität der Transfusionspraxis 1 EK  Hämoglobin 1 g/dl  (Hämatokrit 3-4% ) Transfusionsrisiko

19 Transfusionsrisiken Infektionen
Goldman, M. y Blajchman, M.A. Transfusion Reactions (Popovsky, M.A. ed., 2ª edition), p (2001) Infektionen HIV, HBV 1:> , HCV 1: bakterielle Sepsis 1: (EK), 1: (Thrombos) Hämolysen (1: AB0, Mortalität 1: ) akute pulmonale Dysfunktion (TRALI) Immunmodulation (TRIM) graft versus host reaction (TR-GVHD)

20 Massivtransfusion Transfusion > 1 x Blutvolumen in 24 h
Blutvolumen = 70 ml / kg BW ~ Transfusion von 10 Erythrozytenkonzentraten 1 x Blutvolumen  Indikation für Plasma ? 2 x Blutvolumen  Indikation für Thrombos ?

21 Fresh frozen plasma (FFP)
Prävention von Infektionen: Quarantäneplasma 2. Testung auf Infektionsmarker 6 Monate nach Herstellung SD (solvent detergent) Plasma Virusinaktivierung, geringere Gerinnungsfaktoraktivität Gerinnungsfaktoraktivität: 1 ml = 1 IU < Erys / µl, < 500 Leukozyten / µl, < Thrombos / µl Haltbarkeit: 1 Jahr bei - 30°C

22 Fresh frozen plasma Indikationen:
Massivtransfusion, Blutung vor Gerinnungsmonitoring Faktorenmangel V, XI, schwere Leberinsuffizienz, DIC, TTP Kontraindikationen: Volumentherapie, Ernährung Ödeme, prophylaktische Infusion, Ab IgA Transfusionsrisiko 1 ml / kg BW  1 % Faktor  (1% PT )

23 Prothrombinkomplex PPSB = Faktoren II, VII, IX, X, Protein C,S,Z; AT, Heparin Trigger: Aktivitätsanfordernisse: VII and X > 10% , II > 20% , IX > 25% offizielle Indikationen: Blutung bei Faktorenmangel angeborener Mangel, schwere Leberinsuffizienz relevante Fakten: Verfügbarkeit im OP-Vorraum Gerinnungstherapie ohne Volumenbelastung IU = BW (kg) x Anstieg (%) x 1.2

24 Fibrinogenkonzentrat
Trigger: mg/dl offizielle Indikationen: Blutung bei Faktorenmangel angeborener Mangel, schwere Leberinsuffizienz relevante Fakten: erster symptomatischer Faktorenmangel bei Massivtransfusion Verfügbarkeit im OP-Vorraum Gerinnungstherapie ohne Volumenbelastung Dosis (g) = Anstieg (g/l) x Plasmavolumen Plasmavolumen = 40 ml / kg BW

25 NovoSeven® - Wirkmechanismus
X Xa VIIIa + Ca++ IX IXa VIIa + Ca++ VII tissue factor Xa VII Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombin aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Propagationsphase Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombinburst Fibrin Fibrinogen

26 rVIIa (NovoSeven®) Indikationen: unstillbare Blutung
Hämophilie A/B mit/ohne Inhibitor, Faktorenmangel VII, XI Thrombasthenie, Bernard-Soulier-Syndrome intraoperative Erfordernis: Gerinnungspotenzial 90 µg / kg BW

27 Management bei Hämophilie
Blutungsrisiko empfohlene Plasmaspiegel Faktor VIII:C kleine Chirurgie 30% große, blutreiche Eingriffe 40-50% lebensbedrohliche Blutungsquelle > 60% IU = BW (kg) x Anstieg (%) x 0.5

28 Thrombozytenkonzentrat

29 Thrombozytenkonzentrat
Indikation: Thrombozytopenie, -pathie Transfusionstrigger: 100 G/l - 50 G/l - 10 G/l Haltbarkeit: 5 Tage bei 20°C Transfusionsrisiko 1 Thrombokonzentrat / 75 kg BW  30 G/l 

30 Transfusion in der klinischen Praxis
Einwilligung ABO (und Rhesuskompatibilität) Universalspender: 0 = EK, AB = FFP Kreuzprobe, bettseitiger Test Kühlkette, Inkubation vor Transfusion Dokumentation der Chargennummer

31 beim blutenden Patienten
Volumentherapie beim blutenden Patienten kristalloide Lösungen NaCl 0,9%, Ringerlösung kolloidale Lösungen Hydroxyäthylstärke, Gelatine, Albumin spezifischer Gerinnungseffekt

32 Präanästhesievisite Blutungsneigung Organdysfunktionen
Leberfunktion Nierenfunktion

33 Medikamentennebenwirkungen
Blutungsneigung Medikamentennebenwirkungen Präanästhesievisite Analgosedierung Antibiotika Infusionslösungen perioperative Thromboseprophylaxe vorbestehende internistische Therapie

34 Hemmstoffe der Thrombozytenfunktion
COX-1-Hemmer Acetylsalizylsäure (Aspirin®), Diclofenac (Voltaren®) Prostaglandine PGI2 (Flolan®), PGE1 (Alprostapint®), Ilomedin (Iloprost®) ADP Rezeptor-Antagonisten Clopidogrel (Plavix®) GP IIb/IIIa-Inhibitoren Abciximab (ReoPro®), Eptifibatid (Integrilin®), Tirofiban (Aggrastat®)

35 Regionalanästhesien ~ 65% der Anästhesieverfahren bei TEPs
~ 80% der Anästhesieverfahren bei Hüftfrakturen

36 erhöhtes Blutungsrisiko
Revisionsrate bei TEPs 4,4 - 7% in 18 Monaten Dislokation 1,0% Infektion 0,5% Hämatom 0,4% andere Ursache erhöhtes Blutungsrisiko

37 erhöhtes Blutungsrisiko
Revision unter Thromboseprophylaxe in Regionalanästhesie ? erhöhtes Blutungsrisiko praktisches Vorgehen bei früher Revision: keine Neuanlage einer RA unter Thromboseprophylaxe

38 Therapiepausen - Antithrombotika
vor Intervention nach Intervention unfraktioniertes Heparin 4 h 1 h LMWH (low dose) 12 h LMWH (high dose) 24 h Kumarine ca. 48 h (INR < 1.4) sofort Fondaparinux (Arixtra®) 20-36 h (anti-Xa normal) (Xi-)Melagatran (Exanta®) 8 h (PTT normal) Hirudine (Refludan®) 10 h Heparinoide (Orgaran®) Kozek-Langenecker. A&IC News 2004;54:20 Anaesthesist 2005, 54:476

39 Therapiepausen - Thrombozytenfunktionshemmer
vor Intervention nach Intervention Clopidogrel (Plavix®) 7 Tage sofort Azetylsalizylsäure (Aspirin®) 48 h / 72 h NSAR (z.B. Voltaren®) 3 x HWZ Abciximab (ReoPro®) 2 Tage 4 h Eptifibatid (Integrilin®) 8 h Tirofiban (Aggrastat®) Iloprost (Ilomedin®) 2 h Epoprostenol (Flolan®) 30 min Kozek-Langenecker. A&IC News 2004;54:20 Anaesthesist 2005, 54:476

40 antithrombotische Therapie
Empfehlung Thromboseprophylaxe antithrombotische Therapie Therapiepause zwingend große Blockade Gerinnungs= anamnese auffällig Gerinnungs= anamnese bland kleine Blockade Therapiepause zwingend Therapiepause nicht zwingend

41 notfallmäßige Reversierung
Notfallpatient mit antithrombotischer Therapie Trauma: operative Blutung – Fremdblutbedarf internistischer Notfall: Überdosierung notfallmäßige Reversierung

42 Notfallmäßige Reversierung - Antithrombotika
medikamentöse Therapieoptionen nicht-medikamentöse Elimination unfraktioniertes Heparin Antidot: Protamin LMWH (eingeschränkt wirksam) rVIIa Kumarine Antagonist: Vitamin K1 PPSB, FEIBA, rVIIa Frischplasma Fondaparinux (Arixtra®) Plasmapherese Heparinoide (Orgaran®) PPSB, rVIIa Hirudine (Refludan®) DDAVP Hämofiltration (Xi-)Melagatran (Exanta®) FEIBA, rVIIa Hämodialyse

43 Notfallmäßige Reversierung Thrombozytenfunktionshemmer
medikamentöse Therapieoptionen nicht-medikamentöse Elimination Acetylsalizylsäure (Aspirin®) DDAVP, Tz-Konzentrat ADP Rezeptor-Antagonisten (Plavix®, Tiklid®) Tz-Konzentrat, Aprotinin, rVIIa Plasmapherese Abciximab (ReoPro® Tz-Konzentrat, DDAVP rVIIa Tirofiban (Aggrastat®) Eptifibatid (Integrilin®) Tz-Konzentrat + DDAVP Hämofiltration Iloprost (Ilomedin®) Epoprostenol (Flolan®) Zeit,

44 Gerinnungsmonitoring
Medikamentenwirkungen Nebenwirkungen Reversierungseffekt Gerinnungsfaktoren Thrombozytenfunktion

45 Routinegerinnungstests
aPTT X Xa VIIIa + Ca++ IX IXa VIIa + Ca++ VII Thrombozytenzahl tissue factor Xa VII Thrombos + Va + Ca++ NT, INR Prothrombin Thrombin aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombinburst Fibrinogen Fibrin Fibrinogen

46 aktuelle Körperkerntemperatur
Thrombelastographie InTEM HepTEM X Xa VIIIa + Ca++ IX IXa VIIa + Ca++ VII Thrombofunktion FibTEM tissue factor Xa VII ExTEM Thrombos + Va + Ca++ Prothrombin Thrombin aktuelle Körperkerntemperatur aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Gerinnselstabilität Fibrinogenfunktion Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca++ Fibrinolyse ApTEM Prothrombin Thrombinburst Fibrin Fibrinogen

47 RoTEM® Pentapharm, München
Rotierende Achse Diode (+/ - 4.75 °) Licht Feder Kugellager Plastik - Sensor (Einmalteil) Küvette (Einmalteil) mit Blutprobe Beheizter Küvettenhalter

48 Vorhersage der Blutung
guter Prädiktor: schwere des Traumas Hypothermie Azidose Thrombelastographie schlechter Prädiktor: aPTT, NT

49 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!