Die Festzuschüsse der GKV bei Zahnersatz – Ein kurzer Überblick

Präsentation zum Thema: "Die Festzuschüsse der GKV bei Zahnersatz – Ein kurzer Überblick"—  Präsentation transkript:

1 Die Festzuschüsse der GKV bei Zahnersatz – Ein kurzer Überblick
Klaus-Dieter Ebel Abteilung Tarif BK

2 Die GKV leistet bei Zahnersatz nur einen prozentualen Zuschuss; seit wird dieser Zuschuss in Form von "befundbezogenen Festzuschüssen" gezahlt. Die Festzuschüsse orientieren sich am konkreten Befund (z. B. 2 fehlende Zähne im Oberkiefer) und werden aus einem diesem konkreten Befund zugeordneten feststehenden Betrag (= Regelversorgungsleistung) errechnet.

3 Die Festzuschüsse betragen
50 %, 60 % oder 65 % der Regelversorgungsleistungen – je nachdem, über welchen Zeitraum der Versicherte zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen beansprucht hat. Dies bedeutet: Bei allen Versicherten wird – uunabhängig von den tatsächlichen Aufwendungen – bei gleichem Befund der gleiche Betrag für die Berechnung des Festzuschusses zu Grunde gelegt. Was heißt das für den GKV-Versicherten?

4 Das SGB V kennt für die Zahnersatz-Versorgung drei Begriffe:
Regelversorgung (= GKV-Standardtherapie) Gleichartige Versorgung (= Zahnersatz, der die Regelversorgung umfasst, jedoch zusätz- liche Elemente aufweist) Andersartige Versorgung (= Zahnersatz, der von der Regelversorgung total abweicht, z. B. Implantat statt Brücke)

5 Während die Regelversorgung nach den "Kassensätzen" abgerechnet werden kann, werden bei der gleichartigen Versorgung die Mehrleistungen zwingend nach der privat-zahnärztlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Der andersartige Zahn-ersatz muss komplett nach der GOZ abgerechnet werden.

6 Berechnungsbeispiele (mit Barmenia-Tarif ZGu+)
Regelversorgung Brücke zum Ersatz von zwei fehlenden Zähnen (Zähne 35 und 36) – Brückenglied, 1 Verblendkrone, 1 Vollgusskrone – Kosten: 737,52 EUR Rechnungs- betrag EUR GKV-Festzu­ schuss: 50% Eigenanteil ohne Tarif ZGu+ ZGu+-Erstat­ tungsbetrag Eigenanteil mit Tarif ZGu+ 737,52 368,76 258,13 110,63

7 Berechnungsbeispiele (mit Barmenia-Tarif ZGu+)
Aufwendigere gleichartige Versorgung Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung – Kosten: ,63 EUR Rechnungs- betrag EUR GKV-Festzu­ schuss: 50% Eigenanteil ohne Tarif ZGu+ ZGu+-Erstat­ tungsbetrag Eigenanteil mit Tarif ZGu+ 1.539,63 368,76 1.170,87 939,93 230,94

8 Berechnungsbeispiele (mit Barmenia-Tarif ZGu+)
Aufwendigere andersartige Versorgung Versorgung mit einem Implantat und Brücke mit keramischer Vollverblendung – Kosten: 3.342,59 EUR Rechnungs- betrag EUR GKV-Festzu­ schuss: 50% Eigenanteil ohne Tarif ZGu+ ZGu+-Erstat­ tungsbetrag Eigenanteil mit Tarif ZGu+ 3.342,59 368,76 2.973,83 2.472,44 501,39