Tratamentul Tuberculozei

Präsentation zum Thema: "Tratamentul Tuberculozei"—  Präsentation transkript:

1 Tratamentul Tuberculozei
Grigoriu Bogdan Ianuarie 2009

2 W. Krebs Die Falle von Lungentuberkulose in der aargauischen Heilstatte Barmelweid aus den Jahren   Beitrage zur Klinik der Tuberkulose 74:

3 Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa) Decizia administrarii tratamentului – argumente: epidemiologice clinice radiologice examenul microscopic al sputei Necesitatea de a asocia mai multe antibiotice pentru tratamentul tuberculozei deriva din caracteristicile de crestere a MTB si a evolutiei populatiilor bacteriene

4 Populatiile micobacteriene
Localizare intracelular Extracelular Ritm de multiplicare rapida lenta Intermitenta Rezistenta la tratament Mutatii somatice care survin aleator cu o frecventa constanta in functie de zona chromozomica

5 Efectul medicamentelor antiTB
Efect bactericid - pe populatii cu X rapida ↓ rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea) ↓ durata tratamentului favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta preventia recidivelor contribuie la ↓ duratei trat. trebuie administrate de la inceput Postefectul = permite administrarea la intervale mai mari de 3-4x timpul de 1/2

6 Efectul medicamentelor antiTB
Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene + Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB  Administrare medicamentelor in priza unica zilnica intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

7 Chimiorezistenta apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la ) mutant rezistent la 2 antiTB – 1010 la (mutatii independente intre ele) leziunile cavitare  populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti daca sunt utilizate cel putin 2 ATB DAR durata tratamentului fiind de aprox 200 zile => riscul rezistenta = 108 x 100 = => 3 antituberculoase

8 Chimiorezistenta Chimiorezistenta dobandita – monoterapie cu un medicament antiTB Chimiorezistenta initiala – infectare cu o tulpina deja rezistenta - creste riscul esecului pentru ca numarul de antituberculoase scade => dezvoltarea seriala de rezistente la tratament

9 Cerinte tratament antituberculos
Asociere de minim trei antituberculoase eficiente + Efect bactericid + Efect sterilizant Durata suficienta  Sterilizarea organismului  prevenirea recidivelor

10 Istoricul tratamentului
Marea majoritate a trialurilor moderne au fost realizate de MRC Tuberculoza a impus PRIMUL trial randomizat din istorie : Streptomicina vs bed rest De-a lungul timpului au fost testate multiple combinatii ale drogurilor disponibile 1982: Primul tratament standard: 6 luni de rifampicin + isoniazida + pirazinamida si etambutol in primele 2 luni

11 Medicamente antiTB De prima linie De rezerva eficienta  toxicitate ↓
utilizate in regimurile standard De rezerva eficienta ↓ toxicitate  utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR) Izoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Streptomicina

12 Izoniazida (INH, I) Rifampicina (RMP, R)
Activitatea bactericida cea mai intensa Actioneaza in special pe populatiile cu multiplicare rapida extracelulare Intens bactericida Efect sterilizant potent Activa pe toate populatiile micobacteriene Rifampicina (RMP, R)

13 INH + RMP Antituberculoase majore Asocierea lor timp de 9 luni
vindecarea TB cu germeni sensibili previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor RMP INH RMP

14 Pirazinamida (PZM, Z) Modest bactericida Efect sterilizant potent
Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni

15 INH + RMP + PZM INH RMP  PZM INH RMP INH RMP

16 Streptomicina (SM, S) Etambutol (EMB, E) Efect bacteriostatic modest
1943 by Albert Schatz Efect bactericid modest Nu are efect sterilizant Etambutol (EMB, E) Efect bacteriostatic modest Nu are efect sterilizant

17 INH + RMP + PZM + EMB/SM  INH RMP PZM INH RMP PZM EMB/SM
Etambutol sau streptomicina previn instalarea chimiorezistentei atunci cand sunt asociate la regimul HRZ la pacientii cu chimiorezistenta initiala (frecvent la hidrazida). Dupa doua luni se poate afla gradul de rezistenta si se individualizeaza regimul terapeutic. Altfel asocierea EMB sau SM nu aduce beneficii suplimentare in TB cu germeni chimiosensibili

18 Dozele medicamentelor antiTB la adult
Administrare zilnica (6/7 sau 7/7) intermitenta (3/7) Doza uzuala (mg/kC/priza) Doza max. (mg) Doza max. (mg) H 5 300 10 600 R Z 30 2000 40 2500 E 25 S 20 1000

19 Principii de tratament antiTB
Asociere de medicamente antiTB active 2 faze initiala (intensiva) – reducerea rapida a populatiei micobacteriene de continuare – distrugerea micobacteriilor restante Durata tratamentului – lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele) Ritm de administrare: zilnic/intermitent priza unica, a jeun

20 Principii de tratament antiTB
H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni) vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili constituie baza regimurilor de tratament antiTB Asocierea de S/E protejeaza fata de monorezistenta initiala

21 Regimuri terapeutice Tipuri de cazuri Regim terapeutic 1 Cat 1 2 Cat 2
TBP BAAR+ (caz nou) TBEP severa 2 Cat 2 TBP BAAR+ (retratament) 3 TBP BAAR- TPEP nonsevera 4 Individualizat TBP BAAR+ cu esecul unui retratament PZM INH RMP EMB/SM PZM INH RMP EMB SM PZM INH RMP

22 Adaptarea tratamentului
Daca la sfarsitul perioadei intensive pacientul este BK + durata acestei faze se prelungeste cu o luna Rezistenta la PZM (M Bovis) = > 9 luni Rar = laptele pasteurizat Rezistenta la INH Evolutie favorabila => +7 luni de RMP + ETB Neafavorabil sau BK +++ de adaugat cel putin un alt antituberculos (chinolone)

23 Adaptarea tratamentului
MDR = aditia de monorezistente Cel putin 3 (preferabil 4-6 Antituberculoase active 40% opresc unul din medicamente din cauza efectelor secundare) Antibiograma +++ Tratament de atac 3-6 luni (frecvent mai mult) Cel putin un an de la negativare Complianta +++

24 Lista de prioritati Aminozid Pirazinamida Etambutol
Streptomicina> amikacina/kanamicina>capreomicina (nu exista rezistenta incrucisata) Pirazinamida Etambutol Izoniazida in caz de rezistenta de nivel jos ?? Chinolona (moxifloxacina>levofloxacina>ofloxacina>ciprofloxacina) Etionamida/protionamida (nu daca rezistenta low-level la INH = mutatie inhA) Cicloserina PAS Tiacetazona (NU HIV) Linezolid (oxazolindinone) ALTE: Amixocilina/clavulanat, claritromicina, clofazimina

25 Noi medicamente Diarylquinoline Nitroimidazopyrani Gatifloxacina

26 Locul chirurgiei Indicatii exceptionale
Pentru cei cu rezistente ++ si prognostic nefavorabil Chirurgia de rezectie Leziuni strict localizate si pacient operabil (functional) Ideal la un pacient care s-a negativat la examenul direct Urmat de un tratament post operator “normal” PNTX – solutie “de avarie”

27 Corticoterapia Daca pacientul este deja sub corticoizi (trat de substitutie sau trat indispensabil pt o alta boala => doza trebuie crescuta cu aprox 50% (efect inductor al RMP) Obligatorie in meningitele tuberculoase, utila in pericardite Foarte rar cand starea generala este foarte alterata Nu modifica succesul tratamentului DAR trebuie sa fim SIGURI ca MTB este sensibil

28 Adaptarea tratamentului
Insuficienta renala Clearance > 30ml/Kg ATENTIE la ETB (efecte secundare +++) = 15 mg/Kg Clearance <30 ml/Kg ETB 7-10 mg/kG, INH 3-4 mg/Kg, PZM 15 mg/Kg Dializati: Tratament de 3 ori pe saptamana DUPA fiecare dializa ETB doar daca BK ++ (pt protectia RMP si INH) ETB= 10 mg/Kg, INH 3-4 mg/Kg HIV+ Conversie mai lenta Posibila utila prelungirea tratamentulu

29 Anti TNF= oprit tratamentul cu anti-TNF reluat dupa controlul tuberculozei
Paciente insarcinate INH+ RMP = OK PZM = date putine : foarte probabil poate fi administrata (recomandat in Romania) Localizari extrapulmonare Putine date Tratament standard Prelungit eventual tratamentul in functie de ranspunsul la tratament

30 Evaluarea initiala a pacientului
Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara Tratamente antiTB anterioare Alti factori: sarcina (H,R,Z,E se pot adm.) medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale) Boli asociate: diabet zaharat insuficienta renala cronica hepatita cronica infectie HIV/SIDA

31 Monitorizarea tratamentului
Aderenta la tratament Eficienta tratamentului Monitorizarea efectelor adverse

32 Aderenta la tratament DOT (directly observed therapy) –
Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) – impiedica monoterapia indusa de efectele secundare

33 Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica scaderea/disparitia febrei reducerea/disparitia tusei revenirea apetitului alimentar cresterea in greutate Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!

34 Tratament eficient Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii  prelungirea fazei intensive la 3 luni) Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice

35 Tratament ineficient Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament Oprirea prematura a tratamentului Reluarea tratamentului (retratament) confirmare bacteriologica obligatorie antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta)

36 Monitorizarea efecte adverse
Hepatita medicamentoasa principalul efect advers determinata de H, R si/sau Z mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica atitudine: 5x  oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv

37 Monitorizarea efecte adverse
Eruptii cutanate (S, E) Neuropatie periferica (H) – piridoxina Surditate, vertij (S) Nevrita optica retrobulbara (E) Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica, insuficienta renala acuta (R)

38 Tratamente adjuvante Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
meningita TB pericardita TB Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara Tratament chirurgical – complicatiile TB – TB cu germeni polichimiorezistenti

39 Controlul tuberculozei in comunitate

40 Controlul tuberculozei in comunitate
Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program National de Control Obiective: Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv. 2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din comunitate

41 Componentele programului de control
Rolul autoritatilor guvernamentale Rolul diagnosticului bacteriologic Organizarea tratamentului antituberculos Asigurarea necesarului de medicamente Evaluarea periodica a eficientei acestui program

42 Organizarea tratamentului
Regimuri standardizate de scurta durata Sub directa observare Folosirea combinatiilor medicamentoase Programele DOTS

43 Evaluarea individuala a tratamentului
Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice negative Tratament incheiat: tratament corect, fara control bacteriologic Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament Deces: deces prin orice cauza Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni Pierdut: nu poate fi evaluat

44 Evaluare periodica a programului
Evaluare prin analiza de cohorta Proportia de cazuri confirmate bacteriologic Proportia de cazuri vindecate Proportia de cazuri negativate la 2 luni de tratament (indicator precoce de eficienta)

45 Organizarea depistarii
Depistare pasiva: printre simptomatici Ex. bacteriologic: minim 3 spute Examen radiologic Depistare activa: in grupurile populationale cu risc foarte ridicat

46 Preventia tuberculozei si a infectiei tuberculoase
Administrarea gratuita a tratamentului Administarea chimioprofilaxiei: contacti cu varsta sub 5 ani selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani Infectati HIV Vaccinare BCG

47 Alte obiective ale programului de control a tuberculozei
Supravegherea rezistentei bacteriene Supravegherea prevalentei infectiei HIV Controlul de calitate a laboratoarelor de bacteriologie

48 Concluzii Tuberculoza: problema de sanatate publica
Necesitatea unui program national de control Implicarea intregului personal in indeplinirea obiectivelor Necesitatea evaluarii periodice