Alter 70 Jahre (SD4), viele Weiße, viele Collegeabsolventen, mehrheitlich Frauen und verheiratet Mittlerer BMI 37 (100 kg) , 2.2 chronische.

Präsentation zum Thema: "Alter 70 Jahre (SD4), viele Weiße, viele Collegeabsolventen, mehrheitlich Frauen und verheiratet Mittlerer BMI 37 (100 kg) , 2.2 chronische."—  Präsentation transkript:

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9 Alter 70 Jahre (SD4), viele Weiße, viele Collegeabsolventen, mehrheitlich Frauen und verheiratet
Mittlerer BMI 37 (100 kg) , 2.2 chronische Erkrankungen im Schnitt, PPT Physical Performance Test (0-36, mehr ist besser): 7 standardisierte Tests 50ft gehen, Jacke an- und ausziehen, Bleistift aufheben, aufstehen vom Stuhl, Buch hochheben, 1 Treppenabsatz hochsteigen, Rombergtest progressiv, zusätzlich hoch und runtersteigen von 4 Treppenabsätzen sowie 360 Grad Umdrehung machen. VO2max Functional Status Questionnaire (FSQ, 0-36, mehr ist besser) Zudem auch Kraft (9 Übungen, MVC, Balance (Einbeinstand und obstacle course), schnelle Gehgeschwindigkeit über 25 ft ITT Inteventionen: 52 Wochen. KO: keine Intervention , einmal monatliche Untersichtung beim gemeinsamen Treffen zu einer gesunden diät Diät: Diätassistenz 1/Woche, Reduktion kcal, Zielsetzung 10 Kg in 6 Monaten, Gewicht halten in den Folgemonaten, Diätplan Exercise (3/Woche, 90 min): progressives Ausdauertraining Walking, Fahrrad ..(65% Hrmax bis hin zu 70-85% HR max), progessive Kräftigung (9 Übungen, 65% MVC, 1-2 Sätze 8-12 Wdh bis hin zu 80% MVC, 2-3 Sätze, 6-8 Wdh Zusätzlich 1500 mg Calcium und 1000 iuVitamin D

10 HIT = Training hoher Intensität
LIT = Training niedrigerer Intensität

11 Damit man in den Genuss von THüKo über AOK kommen kann, müssen Patienten den Hausarztvertrag und den Facharztvertrag für Orthopädie unterzeichnet haben. Zudem müssen die verordnenden Orthopäden den Orthopädievertrag mit der AOK eingegangen sein, der unter anderem vorsieht, dass die medikamentöse Therapie reduziert wird. Die Ärzte dürfen dann ein Privatrezept ausstellen, welches die Patienten wiederrum zur Teilnahme bei den Kursen befähigt. Die Versorgung durch den Orthopäden verläuft in 4 Schritten: Wissen vermitteln an den Patienten (Umgang mit Erkrankung, Therapieoptionen etc.) Was tut gut – Anleitung für ein arthrosegerechtes Alltagsverhalten etc. Weiterleitung an den Präventionsberater, dieser wählt aus dem Behandlungskanon passende Optionen für den Patienten Programm (z. B. THüKo…)

12 Evidenzbasierte Empfehlungen für die konservative Therapie der Gonarthrose
Basistherapie: gezielte Sporttherapie 2-3x/Wo Individueller Therapieplan (progressiv gestaltet) Kombination aus Kräftigung/Stabilisation/Ausdauer Aufklärung über die Erkrankung – aktive und nicht aktive Phasen! zusätzliche pharmakologische Unterstützung NSAR, topisch Ibuprofen, oral - nur bei Bedarf Hohe Variationsbreite hinsichtlich der Belastung bei den unterschiedlichen Aktivitäten !!! Ziel der individuellen Beratung ist Erhalt der Lebensqualität und Teilhabe am gesellsch. Leben! Motivation: Bei guter Muskulatur können auch ungünstige Sportarten moderat betrieben werden Beispiel: guter Skifahrer, der auf moderaten Pisten fährt anstatt auf schwarzen guter Tennisspieler, der auf Verbandsspiele verzichtet und am Sonntag Doppel mit seinen Bekannten spielt

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14 Fall 2: Altersbedingte Arthrose - Evidenzbasierte Empfehlungen für die konservative Therapie der Gonarthrose Basistherapie: gezielte Sporttherapie 2-3x/Wo Individueller Therapieplan (progressiv gestaltet) Kombination aus Kräftigung/Stabilisation/Ausdauer Aufklärung über die Erkrankung – aktive und nicht aktive Phasen! zusätzliche pharmakologische Unterstützung Komorbiditäten und Komedikation abklären! Nach Medikationsplan fragen? NSAR, topisch Therapieversuch: Paracetamol Sofern Paracetamol ohne Wirkung: Naproxen, oral - nur bei Bedarf! in möglichst niedriger Dosis, möglichst selten, so kurz wie möglich!

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17 Um das Körpergewicht zu reduzieren, sollte durch eine
Reduktionskost ein tägliches Energiedefizit von etwa 500 kcal/Tag, in Einzelfällen auch höher, angestrebt werden. Für eine effektive Gewichtsabnahme sollte man sich > 150 Min./Woche mit einem Energieverbrauch von bis kcal/Woche bewegen. Krafttraining allein ist für die Gewichtsreduktion wenig effektiv

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19 Der Mensch: Mehr als „Rücken“ oder „Knie“ – Bio-psycho-soziale Versorgung als Basis
AOK-Präventionsberater zieht mit ein: Bio: Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, körperliche Beschwerden Psycho: Gefühle, Wahrnehmungen, Wünsche, Konflikte, Einstellungen, Seelische Belastungen, Überzeugungen Sozial: Familie, Beruf Lebensgewohnheiten und Lebensstil, Freizeitverhalten, Soziokulturell geprägte Erwartungen

20 Grundausbildung plus X

21 Beispiel: Ein Versicherter wird von seinem Orthopäden mit einem grünen Rezept und der Beratungsempfehlung an die AOK verwiesen. Die Versicherte ist weiblich, 64 Jahre alt, leidet an starker Arthrose im linken Kniegelenk, leicht auch rechts und beginnend auch im Hüftgelenk. Bei einer Körpergröße von 164 cm und 86 kg. Die Versicherte erhält einen persönlichen Beratungstermin beim AOK-Präventionsberater. Es liegt nahe die Person in das AOK-HüftKnieProgramm zu verweisen. Beim persönlichen Gespräch stellt sich jedoch heraus, dass die Versicherte zusätzlich noch eine beginnende Diabetes mellitus Typ 2 hat. Der Präventionsberater und die Versicherte erstellen aufgrund all dieser Tatsachen gemeinsam einen Plan, in dem es darum geht die Versicherte persönlich in ihren Fähigkeiten zu stärken und unter zu unterstützen. Dieser kann so aussehen: Die Versicherte startet mit einer Ernährungsberatung (der Termin wird direkt Vorort ausgemacht) um a) ihr Gewicht zu reduzieren b) vermehrt durch mediterrane Kost auf die Arthrose und den Diabestes einzuwirken Desweiteren meldet sich Sie direkt zum AOK HüftKnieProgramm an. Der nächste frei Kurs startet jedoch erst in 4 Wochen, für die Zwischenzeit bekommt Sie bereits das THüKo-Buch und einige Übungen für zu Hause erklärt. 2. Beispiel Versicherter, 48 Jahre männlich, mehrere Knieverletzungen in den jungen Jahren als aktiver Kicker, nun beginnende Arthrose. Kommt mit grünem Rezept und Beratungsempfehlung zum AOK Präventionsberater. Beim Gespräch kommt raus, dass der Versicherte keine Zeit für ein HüftKnieProgramm mit regelmäßigen Terminen hat, dieses allerdings für sinnvoll hält. Jedoch geht der Versicherte ins Studio bei ihm in der Nähe. Hier wird empfohlen auf die Trainer vor Ort zuzugehen und nach einem speziellen Programm zur Kräftigung der relevanten Beinmuskulatur zu fragen. Gemeinsam werden Alternativen zum Gerätetraining angesprochen und das THüKo-Buch erklärt, um auch im Alltag und in Wochen ohne Studiobesuch etwas tun zu können. So will er es erstmal probieren. Im weiteren Gespräch kommt raus, dass er beruflich und privat laut eigener Aussage ganz schön im Stress ist! Er wird über die (online) Programm Lebe Balance informiert. Dieses sieht er in diesem Moment für sich persönlich wichtiger als das HüftKnieProgramm und meldet sich zum Seminar an. Der Versicherte und der Präventionsberater vereinbaren einen weiteren Termin, um ggf. weitere konkrete Schritte zu besprechen.

22 Hier wird ein kurzes Video eingespielt!
- Mittlerweile wurden 100 AOK-Übungsleiter für die Grundkurse ausgebildet - Im Oktober 2014 begannen die ersten Kurse, bis Ende 2016 werden es über 380 Kurse mit über erreichten Teilnehmern sein. - Aktuell starten die ersten Aufbaukurse

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24 Die Arthrose ist als Folge von Fehlbelastungen, Übergewicht Bewegungsmangel weit verbreitet und verursacht hohe Kosten. (Robert Koch-Institut, Heft 54, 2013 ( Lt. FAV Orthopädie (Anlage 17), Besprechung Versorgungsplan, hängt die Behandlung (allgemein) vom Schweregrad des Schmerzes, der Funktionseinschränkung und der seelischen Beeinträchtigung/Verzweiflung ab und nicht primär vom Schweregrad der radiologischen Veränderungen. Umso mehr ist der hohe Anteil an Heilmittelverordnungen auffällig. Eine aktive Behandlungsform bzw. Bewegung allgemein sind lt. DGSP (Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (Dt. Sportärztebund) e. V. , Info-Flyer „Arthrose und Sport“) „Bewegung und moderate gesundheitsorientiert betriebene körperliche Aktivität auch für Menschen, die mit einer Arthrose leben müssen unverzichtbar“. Trotzdem werden 35% passive Heilmittel verordnet.

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27 (analysiert auf Basis der BSNR)
Vergleichsgruppe „Orthopäden“ bestehend aus 285 Praxen Vergleichsgruppe „Andere“ = Andere am Orthopädie-Vertrag teilnehmende Fachgruppen (u.a. Chirurgen);

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29 Gelenkmittel z.B. Nabumeton, Oxaceprol, Glucosamin

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31 CAVE: Etoricoxib steht auf PRISCUS-Liste (erhöhtes Risiko für GI-UAW und mögliches kardiovaskuläres Risiko) Grad der Leberfunktionsstörung lt. Fachinformation: leicht= Child-Pugh-Score 5-6, mäßig= Serumalbumin 25 bis 35 g/l bzw. Child-Pugh-Score 7-9, schwer= Serumalbumin < 25 g/l bzw. Child-Pugh-Score ≥10

32 METAMIZOL ist ausschließlich zur Behandlung von akuten starken Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen, zur Behandlung von Koliken, von Tumorschmerzen, von sonstigen akuten oder chronischen Schmerzen (soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind) sowie von hohem Fieber (das auf andere Maßnahmen nicht anspricht) zugelassen OPIOIDE: Für die wenigen Fälle eine ultima ratio, bei denen Bewegungstherapie in Kombination mit der klassischen Schmerztherapie versagt hat und eine TEP kontraindiziert ist: Die S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen“ (LONTS) sieht Opioide in der kurzfristigen Behandlung (4-12 Wochen) von chronischen Schmerzen bei Arthrose als eine Therapieoption an (Häuser et al. 2014). Um bei einem Patienten eine deutliche oder sehr deutliche globale Besserung der Schmerzsymptomatik zu erzielen, müssen allerdings durchschnittlich 8 Patienten behandelt werden (Häuser et al. 2014). Von einer Langzeittherapie (mehr als 26 Wochen) profitiert nur etwa jeder vierte Patient (Häuser et al. 2014). Die Leitlinienautoren weisen darauf hin, dass die medikamentöse Schmerztherapie stets mit anderen therapeutischen Maßnahmen kombiniert werden sollte (multimodale Therapie).

33 „Versuch“ bedeutet z.B. Bei NICE 2014 „should consider offering“ im Sinne eines Therapieversuchs zu Therapiebeginn

34 NICE 2016 (non-steroidal anti-inflammatory drugs): „The June 2015 edition of Drug Safety Update also discussed the possible interaction between ibuprofen and low dose aspirin, noting that occasional ibuprofen use is unlikely to have a clinically meaningful effect on the benefits of low-dose aspirin. However, the possibility that long-term, daily use of ibuprofen might reduce the cardioprotective effects of low-dose aspirin cannot be excluded.“ a-t 2013: „Wie für Ibuprofen gibt es auch für Naproxen Hinweise auf Interaktionen mit der Thrombozytenaggregationshemmung durch ASS aus Studien mit gesunden Probanden. Die Datenlage ist allerdings widersprüchlich und die klinische Relevanz unklar. Vorsichtshalber sollte Naproxen bei Komedikation zwei Stunden nach ASS eingenommen werden (Anzellotti 2011).“ AkdÄ 2013 (UAW-News NSAR): „Allerdings sollte bedacht werden, dass Naproxen das kardiovaskuläre Risiko vermutlich deshalb nicht beeinflusst, weil es über eine Hemmung der Cyclooxygenase-1 die Thrombozytenaggregation in ähnlicher Weise hemmt wie Acetylsalicylsäure. Dieser Effekt tritt jedoch möglicherweise nur bei höhen Dosierungen (1 000 mg pro Tag) auf und nicht bei den niedrigen, nicht rezeptpflichtigen Dosierungen (Capone et al. 2007).“ Prof. Morck (PZ 2011): „Patienten, die ASS in niedriger Dosierung zur Herzinfarktprophylaxe einnehmen, [sollten] Ibuprofen nicht mehr als einmal pro Tag einnehmen […] und diese mindestens zwei Stunden nach der Applikation von ASS.“ „Bei der Kombination von Diclofenac und ASS konnte in Studien kein Einfluss von Diclofenac auf die ASS-vermittelte Thrombozyten-Aggregations-hemmende Wirkung beobachtet werden.“

35 Gastrointestinale Risikofaktoren: Alter > 65 J., hohe NSAR-Dosis,
Colitis ulcerosa, M. Crohn, rheumatoide Arthritis, Alkoholabusus, schwere Komorbidität, TAH, Corticoide, Antikoagulanzien, Bisphosphonate, SSRI-Antidepressiva, H. pylori-Infektion, unkompliziertes pept. Geschwürsleiden in der Anamnese Unterschiede zwischen den Empfehlungen der amerikanischen Gastroenterologen (Lanza et al. 2009) und den deutschen Empfehlungen (Kostner 2013): Die amerikanische Leitlinie schlägt bei folgenden Risikokonstellationen PPI oder Misoprostol vor: Mittleres gastrointestinales Risiko Hohes kardiovaskuläres Risiko / niedriges gastrointestinales Risiko Hohes gastrointestinales Risiko / niedriges kardiovaskuläres Risiko Bei mittlerem gastrointestinalem und niedrigem/normalem kardiovaskulärem Risiko werden COX-2-Hemmer von der amerikanischen Leitlinie nicht explizit vorgeschlagen. Bei niedrigem/normalem kardiovaskulärem und hohem gastrointestinalen Risiko schlägt die amerikanische Leitlinie primär „if possible“ eine „alternative“ Therapie (Paracetamol, Opioide) und erst sekundär COX-2-Hemmer + PPI vor. Bei hohem kardiovaskulärem und niedrigem gastrointestinalem Risiko kann alternativ zu Naproxen bei Unverträglichkeit oder Ineffektivität Diclofenac oder niedrig dosiertes Celecoxib erwogen werden (Scheiman 2013). Sofern erforderlich Magenschutz mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) in Standarddosis 1x tgl.: z.B. 20 mg Omeprazol, 30 mg Lansoprazol bzw. 40 mg Pantoprazol Relative, den Gastrointestinaltrakt schädigende Wirkung: ohne NSAR (1,00) < Ibuprofen (1,19) < Meloxicam (1,24) < Piroxicam (1,66) < Diclofenac (1,73) < Naproxen (1,83) < Indometacin (2,25) Test auf Helicobacter pylori vor Beginn einer NSAR- od. ASS-Dauertherapie bei Patienten mit Ulkusanamnese bzw. gastrointestinaler Blutung unter NSAR; wenn positiv, dann Eradikationsversuch

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38 Z.B. initiale Analgetika-Therapie bei Bedarf durch den Hausarzt.
Die bio-psycho-soziale Anamnese kann vom Hausarzt und/oder Orthopäden durchgeführt werden. Jeder ärztliche Leistungserbringer sollte den Patienten hinsichtlich der Änderung seines Lebensstils beraten.

39 Es besteht Anzeigepflicht bei der zuständigen Behörde (BW: Regierungspräsidien), wenn der Arzt ein Arzneimittel in der Praxis herstellt Je nach zuständiger Behörde erfolgt die Anzeige formlos oder über best. Formular bzw. nur die Tätigkeit an sich oder genaue Bezeichnung und Zusammensetzung der betr. Fertigarzneimittel Mischen von Fertigarzneimitteln in Ampullen oder Infusionen (Mischinjektion oder Mischinfusion), Herstellen von Testsubstanzen zur Allergiediagnostik aus Materialien, die die Patienten in die Praxis mitbringen, Injektion von Eigenblut. Sonderrecht gilt nur, wenn das Arzneimittel in der eigenen Praxis für einen best. Patienten hergestellt und auch persönlich bei ihm anwendet wird (§ 13 Abs. 2b AMG) Anzeigepflicht für Arzneimittelherstellung gemäß § 67 AMG 15. Novelle des Arzneimittelgesetzes Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften am wurde auch das Arzneimittelgesetz (AMG) novelliert. Damit entfiel die bisherige, in § 4a Satz 1 Nr. 3 AMG formulierte Ausnahmeregelung für Ärzte, nach der das Herstellen von Arzneimitteln und die Anwendung am Patienten unter der unmittelbaren fachlichen Verantwortung des anwendenden Arztes nicht den Bestimmungen des AMG unterlag. Gemäß § 13 Abs. 1 AMG ist zur berufsmäßigen Herstellung von Arzneimitteln die Erlaubnis der zuständigen Behörde notwendig. Jedoch sind Ärzte hiervon freigestellt, soweit die Arzneimittel unter ihrer unmittelbaren fachlichen Verantwortung zum Zwecke der persönlichen Anwendung bei einem bestimmten Patienten hergestellt werden (§ 13 Abs. 2b Satz 1 AMG). § 13 AMG Nach dem Entfallen des Ausnahmetatbestandes sind Ärzte nun der allgemeinen Anzeigepflicht nach § 67 AMG unterworfen und müssen die (erlaubnisfreie) Herstellung von Arzneimitteln der zuständigen Behörde (in BW Regierungspräsidien Stuttgart, Karlsruhe, Freiburg, Tübingen) anzeigen. Nach der Gesetzesbegründung wurde die Aufhebung der Ausnahmeregelung aus Gründen der Arzneimittelsicherheit für nötig befunden. Mit einer Anzeige gemäß § 13 Abs. 2b i. V. m. § 67 AMG können Ärztinnen und Ärzte dieser Verpflichtung unter Angabe der Arzneimittel mit ihrer Bezeichnung und Zusammensetzung formlos nachkommen. Als Frist für diese Anzeige ist der 1. Februar 2010 bestimmt worden (§ 144 Abs. 7 Satz 1AMG). Beispiele, die unter diese Verpflichtung fallen, sind: -das Mischen von Fertigarzneimitteln in Ampullen oder Infusionen (Mischinjektion oder Mischinfusion), -das Herstellen von Testsubstanzen zur Allergiediagnostik aus Materialien, die die Patienten in die Praxis mitbringen, -die Injektion von Eigenblut. Je nach zuständiger Behörde erfolgt diese Anzeige formlos oder über eine bestimmtes Formular. Je nach zuständiger Behörde ist nur die Tätigkeit an sich oder auch die genaue Bezeichnung und Zusammensetzung anzugeben.

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42 Informationskampagne in BW
Anstieg des PPI-Verbrauchs ist auch in Baden-Württemberg zu verzeichnen Verordnungshäufigkeit in den meisten Regionen Baden-Württembergs etwas niedriger als in den nördlichen Bundesländern Deutschlands im Jahre 2013 (Hoffmann et al. 2015). Um den Verbrauch an PPI in Baden-Württemberg zu senken, wurde im Rahmen einer konzertierten Aktion in Baden-Württemberg eine Informationskampagne gestartet. Ziel der Aktion: Fachgruppen- und sektorenübergreifend möglichst viele Ärzte zu sensibilisieren, die nicht-indizierte PPI-Dauertherapie zu vermeiden, die Fortführung der im Krankenhaus begonnenen Behandlung sowie die Dosierung kritisch zu hinterfragen und darüber hinaus den Patienten in geeigneter Weise über unerwünschte Risiken (z.B. Säure-Rebound-Phänomen) zu informieren und mit wichtigen Hinweisen bei der schrittweisen „Entwöhnung“ zu begleiten. Unterstützt wird diese Aktion durch: HÄV BW, MEDI BW, MEDI­VERBUND, HÄVG, AOK BW, Bosch BKK, BVOU, BNC, BVDN, BNFI, BNG, AQUA-Institut Im Rahmen dieser konzertierten Aktion wurden: Arztflyer an alle Mitglieder des HÄV sowie an alle unterstützenden Facharztgruppen des Mediverbundes in BW verteilt. Informationsschreiben für Patienten zur Verfügung gestellt.  Ggf. in der Arztpraxis an Pat. überreichen, bei denen eine Überversorgung (durch Selbstmedikation) vermutet wird und der PPI mittelfristig abgesetzt werden soll.

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