18.09.2018 Fortbildung Seelandnet Fehler bei der Blutentnahme und in der Präanalytik Vorgehen bei Sichverletzungen in der Praxis Sibylle Scheibler.

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1 Fortbildung Seelandnet Fehler bei der Blutentnahme und in der Präanalytik Vorgehen bei Sichverletzungen in der Praxis Sibylle Scheibler

2 Wegleitung zum Standartverhalten bei Blutentnahmen und in der Präanalytik erarbeiten Wegleitung zum Standartverhalten bei Stichverletzungen in der Praxis erarbeiten Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

3 Wichtige Punkte der Präanalytik
Unilabs/ScS

4 Unilabs/ScS

5 Einflussgrössen bei der BE
Einflussgrössen bei der BE Zu langes oder zu festes Stauen / « pumpen » Herumstochern in der Vene Rö nicht genügend gefüllt Falsches Rö für den angeforderten Test Rö nicht sofort gekippt (m. Antikoagulazien) Schütteln statt kippen der Rö Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

6 Unilabs/ScS

7 Ideal-Vorgehen bei einer venösen BE
Ideal-Vorgehen bei einer venösen BE Venöse Blutentnahme unter Standardbedingungen zwischen 0700 – 0900h in der Regel nüchtern (nü) körperliche Aktivitäten im Vorfeld (mind. 3h) vermeiden Stress-Situationen vermeiden (Pat. sonst 10 min ruhen lassen) kein übermässiger Alkoholgenuss oder fettiges Essen am Abend vorher nicht «pumpen » (Öffnen/Schliessen der Faust) vor der Punktion max. 30 sec stauen Stauung lösen sobald Blut ins Rö fliesst Entnahmereihefolge der Rö einhalten Rö mit Antikoagulanz sofort nach Entnahme vorsichtig mehrmals kippen Pat. Medikamente wenn nötig, erst nach der BE einnehmen Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

8 2 Techniken Aspitation Hier wird im Röhrchen der Kolben langsam zurück gezogen (Monovetten) Vakuumprinzip Kolben wird vor Punktion zurück gezogen und fixiert (Monovetten) oder das Röhrchen hat ein Vakuum (Vacutainer) Unilabs/ScS

9 Sichtbarer und/oder fühlbarer Verlauf Ausreichender Füllzustand
«Gute Vene» Oberflächliche Lage Sichtbarer und/oder fühlbarer Verlauf Ausreichender Füllzustand Unilabs/ScS

10 Massnahmen bei «schlechten Venen»
? Herunterhängen lassen des Armes Armbad oder Wärmekissen Hand zu Faust ballen (nur bei Venensuche! Nicht während BE) Ausstreichen der Venen zur Hand hin Unilabs/ScS

11 Reihenfolge der Röhrchen nach Herstellervorgaben
Reihenfolge der Röhrchen nach Herstellervorgaben Reihen-folge Farbe der Rö US Code EU Code Einsatz Anikoagulanz/ Koagulanz 1 hellblau hellgrün Gerinnung Na Citrat 1:10 2 schwarz rosa Senkung Na Citrat 1:5 3 rot weiss Serum Nativ CAT 4 goldgelb mit Gel braun Serum SST II 5 grün orange Li-Hep-Plasma Li-Heparin (LH) 6 violett (EDTA Vollblut oder EDTA-Plasma) K2E EDTA 7 Grau (Zucker) Gelb (Zucker) Fluorid-Plasma Fluorid 8 dunkelblau dunkelgrün Na-Heparin-Plasma Na-Heparin ggf. andere Rö Wird mit Butterfly gestochen, ist empfohlen zuerst ein ½ gefülltes Nativrö abzunehmen. Weil es aufgrund des Todvolumens im Schlauch dazu kommen kann, dass sich das Gerinnungsrö nicht ganz füllen lässt. Oder man nimmt zuerst die Rö 3-4 ab, da hier die Befüllung egal ist und dann die Rö 1-2 etc. wie auf Schema. Unilabs Sibylle Scheibler / Unilabs 2015

12 Staubinde korrekt anbringen
ca. handbreite über Punktionsstelle Unilabs/ScS

13 Desinfizieren sec trocknen lassen ! Unilabs/ScS

14 Haut spannen vor dem Einstich
Unilabs/ScS

15 Röhrchen füllen Stauung lösen! Stauung >1min. Verändert Laborwerte
Unilabs/ScS

16 Einflussgrösse Stauzeit
Parameter Bei Stauzeiten von 1-3 min Bilirubin + 8% Cholesterin + 5% Kreatinin - 9% CK - 4% Eisen + 7% Glucose GGT - 10% Kalium - 5 % Unilabs/ScS

17 Mischen ! Röhrchen mit Antikoagulanz sofort nach Blutentnahme
8-10 mal «überkopf» mischen! Unilabs

18 Schwierige Venen 18.09.2018 Rheienfolge der Rö gleich 18.09.2018
Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

19 Blutröhrchen Beschriftet mit vollständigem Vor- und Nachname und Geburtsdatum und/oder Barcode Auch auf Urinbecher Beschriftung vor Blutentnahme! Bitte keine «Fähnli» machen! Richtig etikettiert: Freie Sicht auf den Inhalt  Kontrolle des Füllstandes möglich Darf Verschluss wird nicht blockiert Rö blockieren nicht in Gerät und/oder Zentrifuge falsch richtig Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

20 Diese Rö müssen zwingend voll sein: Gerinnung Senkung
Zur Erinnerung Diese Rö müssen zwingend voll sein: Gerinnung Senkung Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

21 Einfluss von nicht vollem Na-Citrat-Rö auf Gerinnungsresultate
Einfluss von nicht vollem Na-Citrat-Rö auf Gerinnungsresultate Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

22 Zur Erinnerung Dieses Rö muss zwingend mindestens zu 70% gefüllt sein:
Zur Erinnerung Dieses Rö muss zwingend mindestens zu 70% gefüllt sein: Hämatologie Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

23 Zur Erinnerung Das Rö sollte zu ½ voll sein: Chemie 18.09.2018
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24 Gerinnen lassen Gilt für Rö ohne Antikoagulanz (sprich Chemie Rö mit und ohne Gel). Ideal: Aufrecht stehend gerinnen lassen Unilabs Sibylle Scheibler

25 Zentrifugentypen Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

26 Die Zentrifugation-RPM (g’s) sind abhängig von der Grösse des Rotors der Zentrifuge und der Art der Rö!!! Gerinnungsrö immer 2x 10min zentrifugieren. Die Angaben in der Tabelle gelten für die Hettich EBA 20/200. Falls eine andere Fuge benutzt wird müssen die RPM entsprechend beim Hersteller der Fuge, beim Rö Hersteller oder bei Unilabs erfragt werden. Unilabs Sibylle Scheibler / Unilabs 2015

27 Plasma oder Serum? Je nach Analyse wird vorzugsweise Serum oder Plasma verwendet, wobei zu beachten ist, dass Serum anders zusammengesetzt ist als Plasma, weil es durch den Gerinnungsvorgang verändert wurde: → gewisse Stoffe werden während des Gerinnungsvorgangs aufgebraucht (z.B. Glucose, Fibrinogen). Sie sind daher im Serum in tieferer Konzentration vorhanden als im Plasma. → andere Stoffe werden während des Gerinnungsvorgangs freigesetzt oder gebildet (z.B. Natrium, Laktat, Phosphate), weshalb sie im Serum in höherer Konzentration vorhanden sind als im Plasma. → zudem enthält Plasma ein Antikoagulans. Plasma: Zellfreier Überstand nach Zentrifugation von ungerinnbar gemachten Blut 93% Plasmawasser + 7% Plasmaproteine Serum: Zellfreier Überstand nach Zentrifugation von spontan geronnenem Blut Ist «Plasma» ohne Gerinnungsfaktoren! Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

28 Rö mit Trenngel Gerinnung muss vor Zentrifugation vollständig abgelaufen sein! Rö mit Trenngel nicht mehrmals zentrifugieren. Bei durch Gel getrennte Rö gibt es bei korrekter Anwendung keine Veränderung der Resultate, da der Gel das Serum vom Blutkuchen trennt. Ein Abpipettieren des Serums entfällt. Unilabs Sibylle Scheibler / Unilabs 2015

29 Abtrennen des Serums Wird das Serum/Plasma abgetrennt, dieses in seperates korrekt beschriftetes Rö. überpipettieren / übergiessen. Achtung! Wenn das Serum nicht innerhalb 30min von den Zellen getrennt wird, kann dies zu falschen Resultaten führen! Elektrolyte, LDH ASAT, K, Mg treten von Ec in Serum über wenn nicht getrennt wird, sprich wir haben falsche Werte! Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

30 Lichtempfindliche Messgrössen
Lichtempfindliche Messgrössen Bilirubin Methotrexat Nitrazepam Porphobilinogen Porphyrine Vitamin A Vitamin B2 (Riboflavin) Vitamin B6 (Pyridoxalphosphat) Vitamin B12 Vitamin D Vitamin K (Transphyllochinon) Folsäure Siehe Verordnungsblatt ! BE normal machen, dann Rö mit Alufolie einpacken und verpackt zentrifugieren. Falls Serum/Plasma abgetrennt wird, dieses Rö auch in Alu einpacken. Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

31 Makroskopische Beurteilung des Serums
Ursache: zu starkes Stauen, Aspirieren, Schütteln zu starkes Abkühlen / Erwärmen zu scharfes Zentrifugieren bei Serumrö Gerinnung nicht abgewartet Zu spätes Abtrennen des Serums/Plasmas Zenrifuge nicht richtig austariert Punktionskanüle falscher Durchmesser hämolytisch: Serum/Plasma (ohne Beimengung von Blut!) rosa bis rot (klar!) Werden Laborwerte aus hämolytischen Seren bestimmt, ergibt dies, je nach Stärke der Hämolyse bei einigen oder fast allen Resultaten falsche Werte! Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

32 Konsequenzen bei hämolytischem Probematerial
Konsequenzen bei hämolytischem Probematerial Bestimmte Stoffe, die in den Erythrozyten in hohen Konzentrationen vorkommen, werden in hämolysiertem Serum oder Plasma in erhöhter Konzentration vorhanden sein. Das Analyseresultat wird also falsch erhöht sein. Beispiele: Kalium, Hämoglobin, Laktatdehydrogenase (LDH), Transaminasen. • Viele Bestimmungsmethoden beruhen auf den optischen Eigenschaften der Serum- oder Plasmaprobe. Die Zerstörung der roten Blutkörperchen führt zur Freisetzung von Farbstoffen, die stark mit den optischen Eigenschaften der Probe interferieren. Beispiele: Hämoglobin, Bilirubin. • Für die Messung der Konzentration eines Stoffes werden bei bestimmten Methoden Enzyme verwendet. Die Zerstörung der roten Blutkörperchen kann zur Freisetzung von normalerweise im Plasma oder Serum nicht vorhandenen Erythrozytenenzymen führen, welche stark mit den bei der Bestimmung ablaufenden Reaktionen interferieren und die Resultate massiv verfälschen. Div. Resultate sind falsch erhöht oder erniedrigt = falsche Resultate  Wenn immer möglich nicht analysieren, BE wiederholen Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

33 Makroskopische Beurteilung des Serums
Makroskopische Beurteilung des Serums Ursache: erhöter Bilirubinwert durch erhöhten Hämoglobinabbau Leberschädigung Hepatitis ikterisch: Tiefgelbe bis bräunliche Probe 2 – Welche Ursachen können einer ikterischen Probe zugrunde liegen? Ikterische Proben sind auf eine abnorme Erhöhung des Bilirubins, einer Substanz mit bräunlicher Farbe, zurückzuführen. Bilirubin ist das normale Abbauprodukt des in den roten Blutkörperchen enthaltenen Hämoglobins. Zahlreiche pathologische Zustände, vor allem im Zusammenhang mit der Leber und den Erythrozyten, gehen mit einer abnormen Erhöhung des Bilirubins im Blut einher und führen zu einer Dunkelgelb- oder Braunverfärbung der Haut und der Körperflüssigkeiten. Die Verfärbung der Haut wird als Ikterus bezeichnet, verfärbte Blutproben als ikterische. Das Labor ist muss ikterische Proben melden. Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

34 Konsequenzen bei ikterischem Probematerial
Konsequenzen bei ikterischem Probematerial Div. Resultate der klin. Chemie sind falsch = falsche Resultate  Probe ggf. verdünnen. Nachweisgrenze der angefordeteten Analyse bei ikterischem Probenmaterial ermitteln (siehe Beipackzettel). 3 – Ikterische Proben und Interferenzen mit Laboranalysen Da Bilirubin eine farbige Substanz ist, handelt es sich hauptsächlich um optische, wie im vorherigen Absatz beschriebene Interferenzen (Abbildung 3). Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

35 Makroskopische Beurteilung des Serums
Makroskopische Beurteilung des Serums Lipämisch: Serum/Plasma weisslich bis milchig trüb Ursache: erhöhte Blutfette (vor allem Trigliceride) Pat hat am Abend vor BE sehr fettig gegessen (physiologisch) 2 – Welche Ursachen können einer lipämischen Probe zugrunde liegen? Eine lipämische Probe kann ein Hinweis auf eine Störung des Fettstoffwechsels sein. Das medizinische Analysenlabor ist verpflichtet, auf diesem Umstand hinzuweisen. Eine grobe Orientierung der Ursachen einer Trübung kann bereits von blossem Auge erfolgen. So bilden gewissen Fette (Chylomikronen) nach 24 Stunden Kühlung eine cremig aussehende, oberste Schicht. Andere Fette (Lipoproteine mit sehr geringer Dichte oder VLDL) führen zu einer homogenen Trübung des Plasmas. Anmerkung: eine Blutentnahme unmittelbar nach einer fettreichen Mahlzeit kann ebenfalls zu einer lipämischen Proben führen. Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

36 Konsequenzen bei lipämischem Probematerial
Konsequenzen bei lipämischem Probematerial Div. Resultate der klin. Chemie und evt. der Hämatologie sind falsch Probe mit spez. Mittel behandeln, ggf. verdünnen. Nachweisgrenze der angefordeteten Analyse bei lipämischem Probenmaterial ermitteln (siehe Beipackzettel). Das Vorhandensein übermässiger Mengen von Lipiden in einer Probe führt bei vielen Bestimmungen zu physikalisch-chemischen Interferenzen (Abbildung 2). Dies können sein: • Inhomogenität der Probe durch Lipide, die nach der Zentrifugation an der Oberfläche schwimmen. So kann ein Automat, der die oberste Schicht für eine Bestimmung abhebt, eine Probe analysieren, die reich an Lipiden ist und kein Wasser enthält, was zu fehlerhaften Resultaten führt. • Interferenzen optischer Art. Wie weiter oben ausgeführt, beruhen sehr viele Analysen auf den optischen Eigenschaften einer Probe. Durch eine Trübung und/oder Inhomogenität werden die optischen Eigenschaften der Probe verfälscht. • Viele Bestimmungsmethoden beruhen auf Antigen-Antikörper-Bindungen. Zu viele Lipide können mit der Affinität bestimmter Antikörper interferieren oder diese verändern und so die Resultate verfälschen. Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

37 Unilabs/ScS

38 Aufbewahrung der Proben vor Versand
Aufbewahrung der Proben vor Versand Serum und Plasma, Urin: Je nach Analyse bei RT, im KS oder ggf. eingefroren EDTA-Vollblut, Blutausstriche, Punktate und Abstriche: Bei RT Unilabs Sibylle Scheibler / Unilabs 2015

39 Haltbarkeit von Proben + Lagerung
Haltbarkeit von Proben + Lagerung Analytik Material Zeit Lager -Temperatur Hämatologie Maschinell Blutausstrich /Diff Ideal innerhalb von 24h 2 Std RT Klinische Chemie (ausser Vitamine und Folsäure) Serum / Plasma abgetrennt Gel-Rö zentrifugiert ohne Serum zu trennen 5-7 Tage 1 Jahr 24h im KS 4°C Gefroren -18°C Gerinnung und Ddimer Spez. Gerinnungstests Citratvollblut Citratplasma siehe Vorgaben Immunhämatologie EDTA Vollblut KS Senkung Vollblut Analyse sofort, max. innerhalb von 4h Kann nicht aufbewahrt werden Blutgas Urin Sediment 24h Urin 2 Std 1 Tag Diese Angaben gelten, wenn die Analysen in der Praxis gemacht werden. Ansonsten Angaben auf Verordnungsblatt Unilabs verwenden. Achtung, Unterschiede zw. Vacutainer und Monovetten! Spez. Tests, siehe Basisformular Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

40 Probentransport ins externe Lab
Probentransport ins externe Lab Beachten wie Probe vorbereitet und gelagert werden muss Abholung durch einen Boten des Labors Versand mit der Post - Entnahmeröhrchen in Schutzverpackung verschicken - Telefonische Anmeldung bei dringenden Fällen Unilabs/ScS Sibylle Scheibler

41 Vorgehen bei Stichverletzungen
Unilabs/ScS

42 Vorgehen bei verletzter Person
(Per)-kutane Exposition Exposition der Schleimhäute Ggf. Fremdkörper entfernen Gründliches Spülen mit Wasser und Seife Bluten lassen (ohne Druck) Desinfizieren mit geeignetem Mittel Auge 5 min unter fliessendem Wasser spülen Mundschleimhaut 8 min. mit Wasser oder mit geeignetem Material unverdünnt 1 min. spülen Unilabs/ScS

43 Einschätzen des Risikos nach Verletzungscharakteristika
Höchstes Risiko Geringes Risiko Kein Risiko Tiefe Stich- oder Schnittverletzungen mit Blutung (Hohlnadel) Kontakt mit lädierter Haut Kontakt von infektiösem Material mit intakter Haut Schleimhautexposition mit Blut Unilabs/ScS

44 Statistik Unilabs/ScS

45 Einschätzen des Risikos nach Art der Körperflüssigkeit
Höchstes Risiko Potentielles Risiko Kein Risiko Blut Liquor Urin Synovialflüssigkeit Stuhl Pleuraflüssigkeit Sputum Peritonealflüssigkeit Speichel Fruchtwasser Sofern nicht makroskopisch blutig Unilabs/ScS

46 HIV-Combi-Test (AK/AG) HCV AK Hepatitis siehe nächste
Zu verordnende Tests Exponierte Person Index-Patient HIV-Combi-Test (AK/AG) HCV AK Hepatitis siehe nächste Folie ggf. Anti-Hbs HIV-Combi-Test (AK/AG) HCV AK HBs AG Unilabs/ScS

47 Unilabs/ScS

48 Unilabs/ScS

49 Unilabs/ScS

50 Wann PEP ? Wenn Indexpatient HIV, HBV oder HCV pos. ist
Wenn Indexpatient Blutentnahme verweigert Wenn Quelle (Indexpatient) unbekannt Kosten ca Unilabs/ScS

51 Vorschlag für geregeltes Vorgehen bei Stechunfall (1)
Was Beschreibung Wer ist verantwortlich Stechunfall MitarbeiterIn verletzt sich bei BE oder entsorgung von infektiösem Material o.ä. Personal Spülung, Desinfektion des betroffenen Körperteils Schadenbegrenzung Spülung der Wunde, bluten lassen, Desinfektion der Wunde mit alk. Desinfektionsmittel Korrekte Entsorgung des verursachenden Objekts Meldung Betroffende Person meldet sich unverzüglich beim leitenden Arzt Befragung Schilderung des Herganges und Benennung der Infektionsquelle. Abschätzung des Infektions-risikos Personal / Leitender Arzt Befragung der Quelle und Blutentnahme Der Indexpatient (Quelle) wird informiert, ihm wird die Situation erklärt, mit seinem Einverständnis wird BE gemacht Leitender Arzt Unilabs/ScS

52 Vorschlag für geregeltes Vorgehen bei Stechunfall (2)
Was Beschreibung Wer ist verantwortlich Blutentnahme beim « Opfer » Bei der expnierten Person (Opfer) wird eine BE durch-geführt Personal Entscheid PEP Entscheid, je nach Situation, ob PEP beim Opfer notwendig ist Leitender Arzt Ausfüllen der Formulare je ein Aufragsformular fürs Labor wird für das Opfer und die Quelle ausgefüllt, Bemerkung Stechunfall. Ggf. Meldeformular BAG ausfüllen. Ggf. Meldung nach Zürich: Einsendung der Proben an Labor Blut zusammen mit jeweiligem Auftrag an Labor senden. Bemerkung auf beiden Aufträgen Stechunfall. PEP Wenn PEP nötig ist, Opfer sofort in Spital oder zu vereinbarter Fachstelle Unilabs/ScS

53 Vorschlag für geregeltes Vorgehen bei Stechunfall (3)
Was Beschreibung Wer ist verantwortlich Analytik und Auswertung der Resultate Standartanalytik: Quelle: HIV 1+2 (AK/AG) Anti HCV Hbs AG Serothek Opfer: HIV 1+2 Test (AK/AG) Anti Hbs (wenn Titer der Impfung belegt, kann dieser Test entfallen) Labor Leitender Arzt Wiederholen der Tests je nach Situation der Quell / des Opfers nach 3, 4 und 6 Monaten Gemäss Vorgaben Leitender Arzt / Personal Unilabs/ScS

54 www.bag.admin.ch (Formular für Meldung an BAG)
Wichtige links: (Formular für Meldung an BAG) (Nationales Referenzzenzzentum für Stichverletzungen Zürich) Hotline: Unilabs/ScS