Zusammenfassung Fallseminar 1+2

Präsentation zum Thema: "Zusammenfassung Fallseminar 1+2"—  Präsentation transkript:

1 Zusammenfassung Fallseminar 1+2
Schmerzen und respiratorischeSymptome Palliativmedizin Modul3 2013

2 Symptomenprävalenz

3 Methoden der Tumorschmerztherapie
Tumororientiert Bestrahlung perkutan Radioisotope Chemo- oder Hormontherapie lokal, systemisch Operation offen, endoskopisch Symptomorientiert primär enterale Pharmakotherapie oral, per Sonde, rektal sekundär parenterale Pharmakotherapie sublingual, transdermal intravenös, subcutan tertiär rückenmarknahe Applikation epidural, intrathekal intracerebroventrikuläre Gabe ablative Verfahren perkutan, operativ

4 Basisprinzipien der Schmerztherapie
alle Schmerzmechanismen und -ursachen erfassen unterschiedliche Schmerzentitäten gesondert behandeln Patienten kontinuierlich evaluieren, speziell bei unzureichender Linderung, Schmerzskalen verwenden

5 Basisprinzipien der Schmerztherapie
Schauen Sie nach unterschiedlichen Schmerzursachen physisch psychisch, emotional sozial, interpersonell spirituell Behandeln Sie jeden Schmerz gesondert Überprüfen Sie regelmäßig Ihr Ergebnis

6 Schmerzmessung Nicht das Instrument ist entscheidend, sondern der Umstand, dass der Patient es ausfüllt bzw. anwendet VAS NAS, NRS mehrdimensional (z.B. MPQ) das Messinstrument ist an den Patienten anzupassen, nicht umgekehrt die Messung sollte regelmäßig (täglich) erfolgen besondere Patientengruppen sind zu beachten: Kinder alte und verwirrte Menschen

7 Schmerzursachen physische Ursachen (z.B. Entzündung, Infiltration)
psychosoziale Gründe existentielle, spirituelle Faktoren tumor-, therapieinduziert, unabhängig von beiden

8 Regeln der medikamentösen Therapie
Art und Wirkung einer Vormedikation beachten orale Applikation bevorzugen parenterale Gabe nur in ausgewählten Fällen: - bei Dysphagie, Stomatitis, Bewußtseinsstörung - bei Erbrechen, gastrointestinaler Obstruktion bei Dauerschmerz Analgetikagabe nach 24 h - Zeitschema

9 Regeln der medikamentösen Therapie
bei konstantem Dauerschmerz langwirkende Präparate bevorzugen zur Behandlung von Schmerzspitzen bzw. Durchbruchschmerzen, zusätzlich schnellverfügbare Opioide bzw. Adjuvantien verordnen individuelle Dosierung: keine Angst vor hohen Dosen! Prophylaxe von Nebenwirkungen: Antiemetika, Gastroprotektiva, Laxantien

10 Regeln der medikamentösen Therapie
Schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige Regelmäßige genaue Kontrolle der analgetischen Wirkung Anpassung der Schmerztherapie bei: unzureichender Wirkung nicht beherrschbaren Nebenwirkungen Veränderung der Schmerzsymptomatik. Auch an andere Therapieverfahren denken!

11 Medikamente des WHO-Stufenplans
Stufe: Nichtopioide • A S S • (Coxibe) • Metamizol • N S A I D • Paracetamol 2. Stufe: mittelstarke Opioide • Codein • Buprenorphin • (Dihydrocodein) • Tilidin (+ Naloxon) • Tramadol 3. Stufe: starke Opioide • Morphin • (Buprenorphin) • Fentanyl • Hydromorphon • Levomethadon • Oxycodon (+Naloxon)

12 Äquianalgetische Dosierungen unterschiedlicher Opioide

13 Starke Opioide Levo - Methadon initial: 2,5 mg / (6) - 8 h
L-Polamidon ® Hoechst 1 ml Lösung = 5mg cave: sorgfältige Überwachung des Patienten in der Titrationsphase wegen möglicher Kumulation. Sehr variable Halbwertszeiten! Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum)

14 Methadon Vorteile: keine aktiven Metabolite
Clearance unabhängig von der Nierenfunktion gute orale Bioverfügbarkeit (41-99%) geringe Kreuztoleranz mit anderen Opioiden NMDA Rezeptor Antagonist geringe Kosten

15 Methadon Nachteile: sehr variable HWZ QTc Verlängerung
metabolisiert über Cytochrom P450 3A4, 1A2, 2D6 Wirkungsverlängerung durch: Amiodaron, Cimetidin, Ciprofloxacin, Erythromycin, Fluconazol, Ketokonazol, Verapamil Wirkungsverkürzung durch: Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Spironolacton

16 Methadon Wechsel auf Methadon: 58% nach Einsatz eines Opioids
29% nach zwei Opioiden 12,5% nach drei Opioiden Dauer der Therapie mit Methadon: 68,4% mehr als 3 Monate 63,1% mehr als 6 Monate 54,2 % mehr als 12 Monate Fredholm et al. 2012

17 Faktoren die eine unzureichende Schmerzlinderung bei Tumorpatienten begünstigen
neuropathischer Schmerz bewegungsabhängiger Schmerz kognitive Defizite psychosoziale Probleme Alkohol-, Medikamentenabhängigkeit schnelle Toleranzentwicklung Bruera und Lawlor 1997

18 Indikationen für oft als Adjuvantien eingesetzte Substanzgruppen in der Tumorschmerztherapie

19 Systematik invasiver Verfahren
Nicht-destruierende Methoden periphere Nerven- bzw. Sympathikusblockade mit Lokalanaesthetika epidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika-Applikation epidurale bzw. intrathekale Opioid-Applikation epidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika- und Opioid-Applikation als repetitive Bolusgabe als kontinuierliche Infusion über einen perkutan ausgeleiteten Katheter über ein implantiertes Portsystem über ein implantiertes Pumpensystem

20 Systematik invasiver Verfahren
chemische Neurolyse unter Verwendung von Alkohol oder Phenol Neurolyse des Ggl. Coeliacum Neurolyse des Plexus hypogastricus superior Neurolyse des lumbalen Grenzstranges intrathekale Neurolyse einzelner Hinterwurzeln der unteren Sakralnerven epidurale Neurolyse n. Rasz

21 Systematik invasiver Verfahren
Kryoanalgesie periphere Nerven (z.B. Nn. intercostales) periphere Neurome Sakralnerven via Hiatus sacralis Eingriffe am zentralen Nervensystem Chordotomie perkutan offen DREZ (dorsal root entry zone lesion) Myelotomie

22 Voraussetzungen für die Indikationsstellung einer chemischen Neurolyse
fortgeschrittenes Tumorleiden lokal umschriebener Schmerz nicht ausreichend wirksame Pharmakotherapie Lebenserwartung maximal 6-12 Monate keine erfolgversprechenden Alternativen

23 Kontraindikationen für neurolytische Eingriffe
diagnostische Blockade unwirksam diffuse, nicht-segmentale Schmerzlokalisation intraspinalen Raumforderung nachgewiesen Vorliegen einer Koagulopathie

24 Kritische Punkte bei der Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrens
wann ist der „richtige“ Zeitpunkt für den Einsatz ? sind die weniger invasiven Methoden ausgeschöpft ? welcher Patient ist der „richtige“ Kandidat für ein solches Verfahren ? welches ist die adäquate Applikationsform ? welches Opioid ist indiziert ? welche Äquipotenzrelation sollte verwendet werden? wird zusätzlich ein Adjuvans eingesetzt ? welche Nebenwirkungen, Komplikationen sind zu erwarten ? wie beeinflußt das intraspinale Verfahren die Versorgung des Patienten ?

25 Weitere Überlegungen vor Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrens
alternative Therapieformen und Erwartung des Patienten Effekt einer Probeinjektion Vorliegen eines infektiösen Prozesses lokal an der Punktionsstelle systemisch Gerinnungsstörungen psychosoziale Probleme Lebenserwartung fixe Kosten des ausgewählten Verfahrens (System, Anlage bzw. Implantation, Dauer des Krankenhausaufenthaltes) variable Kosten (Medikamente, Einmalmaterial, Personalkosten)

26 Nebenwirkungen rückenmarknaher Opioidgaben
Übelkeit und Erbrechen Obstipation Harnverhalt Pruritus Benommenheit Toleranzentwicklung (Atemdepression) frühe (nach 1-2 h) späte (nach h)

27 Äquivalenzrelation unterschiedlicher Morphinapplikationen
oral : intrathekal : 1 (range 13 : 1 bis 300 : 1) intravenös : intrathekal : 1 (range 20.7 : 1 bis 100 : 1) subkutan : epidural : 1 epidural : intrathekal minimal : 1 (range 0.66 : 1 bis 5.1 : 1) maximal : 1 (range 2.6 : 1 bis : 1) Krames et al. 1985, Plummer 1991, Kalso et al. 1996, Gestin et al. 1997

28 Infektionen unter rückenmarknaher Pharmakotherapie
Du Pen et al. 1990

29 Rate symptomorientierter Interventionen zur erfolgreichen Therapie von Tumorschmerzen

30 „Off-label use“ in der Palliativmedizin
bis zu 25% aller Verordnungen betroffen nur 15% der Befragten hatten explizite Regelung, wie zu verfahren ist 65% der Ärzte wiesen Patienten ausdrücklich auf diesen Umstand hin Culshaw et al. 2013

31 „Off-label use“ in der Palliativmedizin
Culshaw et al. 2013

32 Dyspnoe Definition der American Thoracic Society (1999):
„... A subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity. The experience derives from interaction among multiple physiological, psychological, social, and environmental factors, and may induce secondary physiologic and behavioral responses. ...“

33 Dyspnoe Prävalenz Angaben zwischen 10 und 95%
COPD, chronische Herzinsuffizienz, Tumoren, AIDS oder Lungenmetastasen als Ursache zumeist Vorliegen von Risikofaktoren: Raucheranamnese Asthma, COPD Bestrahlung der Lunge Asbest-, Kohlen- bzw. Mehlstaub-Exposition Angstzustände

34 Dyspnoe Diagnosestellung durch Anamnese und körperliche Untersuchung; Funktionstests, BGA etc. selten erforderlich Formen: Ruhedyspnoe Belastungsdyspnoe situative Dyspnoe

35 Dyspnoe Mechanismen: erhöhter respiratorischer Bedarf (z.B. Belastung)
erhöhte ventilatorische Impedanz (z.B. Asthma, COPD) pathologische Veränderungen an der respiratorischen Muskulatur („Fatigue“) LeGrand 2002

36 Dyspnoe Auffälligkeiten:
erhöhte Atemarbeit (z.B. bei Obstruktion/Restriktion) Recruitment zusätzlicher Muskelfasern, zur Aufrechterhaltung der normalen Atmung Zunahme der Atemtätigkeit aufgrund von Abweichungen physiologischer Sollwerte (z.B. Hypoxämie, Hyperkapnie, metabolische Azidose, Anämie)

37 Dyspnoe Behandlungsprinzipien: Ursache ermitteln und ggf. beseitigen
Atemnot lindern ohne neue belastende Symptome zu erzeugen Behandlungsoptionen mit Patient und Angehörigen besprechen  Patient sollte Therapie als lohnend ansehen

38 Dyspnoe Intensitätsmessung der Dyspnoe: Lebensqualitätsinventarien:
unidimensionale Schätzskalen: Dyspnoe-VAS verbale Ratingskala (z.B. keine, leichte, mäßige, schwere, unerträgliche Dyspnoe) Lebensqualitätsinventarien: QLQ-C30 der EORTC und Ergänzungsmodul für Patienten mit Lungentumoren QLQ-LC13

39 Dyspnoe spezifische Ursachen: Bronchospasmus Lungenödem
Pleuraerguss, -schwarte Atemwegsverlegung Anämie trockene Atemwege Infektion Angst

40 von Leupoldt et al. 2009

41 Wirksamkeit von Opioiden zur Linderung
einer Dyspnoe Banzett et al. 2012

42 Optionen zur Behandlung einer Dyspnoe
Intervention Bewertung Sauerstoff (Hypoxie)  Sauerstoff (Normoxie)  Frischluft (Normoxie)  oder  Opioide (oral/iv) Opioide (inhalativ)  Furosemid (inhalativ) Anxiolytika Heliox Ventilator (Physiotherapie) Pleurakatheter (LVRS) (Stentimplantation) (Akupunktur) Kamal et al. 2012

43 Kausale Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe

44 Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe I

45 Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe II

46 Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 1

47 Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 2

48 Husten Ursachen für chronischen Husten Asthma Bronchitis
Tumor (speziell Lunge) gastroösophagealer Reflux Rhinosinusitis Bee Wee et al. 2012

49 Husten Bee Wee et al. 2012