Narkose im therapierefraktären Status epilepticus

Präsentation zum Thema: "Narkose im therapierefraktären Status epilepticus"—  Präsentation transkript:

1 Narkose im therapierefraktären Status epilepticus
Dr. Felix Lehmann Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

2 Was sagen die Leitlinien?
Der refraktäre Status epilepticus erfordert immer eine tiefe Sedierung! Ziel ist ein Burst Suppression Muster 2-9 Bursts/Minute Burst´s: Kofke WA, Young RSK, Davis P, et al. Isoflurane for refractory status epilepti- cus: a clinical series. Anesthesiology.1989;71: Van Ness PC. Pentobarbital and EEG burst suppression in treatment of status epilepticus refractory to benzodiazepines and phenytoin. Epilepsia.1990;31:

3 Welche Optionen bestehen?
Propofol Midazolam Barbiturate (EU meist Thiopental, US meist Pentobarbital) Ketamin (additiv) Inhalationsanästhetika

4 Gibt es gute Evidenzen? Therapie
Kontrollierte u. randomisierte Studien (veröffentliche Fälle, n) Fallserien und Fallberichte (veröffnetliche Fälle, n) Thiopental 9 377 Midazolam 661 Propofol 14 183 Ketamin 17 Inhalationsanästhetika 32 Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain : a journal of neurology Oct;134(Pt 10):2802–18

5 Wie ist das Outcome? Epilepsia, 43(2):146–153, 2002

6 Wie ist die Wirkung zu verstehen?
Die meist verwendeten Substanzen (Barbiturate, Benzodiazepine, Propofol) vermitteln ihre Wirkung hauptsächlich über ihre GABAergen Eigenschaften Ketamin ist ein potenter NMDA-Rezeptor Antagonist

7 Vor- und Nachteile: Propofol
Mit Trapanal vergleichbare antikonvulsive Wirkung Schneller Wirkbeginn Sehr hohe Gesamtclearance PRIS Hohe Lipidbelastung (10% Sojaöl) 400mg/h = 20ml/h = 480ml = 48g Öl = 500kcal/d

8 PRopofol Infusions Syndrom
PRIS PRopofol Infusions Syndrom Metabolische Azidose Herzinsuffizienz Mindestens eines: Rhabdomyolyse Hypertriglyceridämie Nierenversagen Inzidenz ca. 1% Apachee II meist > 25 Critical Care 2009, 13:R169

9 Vor-und Nachteile: Midazolam
Geringere hämodynamische Nebenwirkungen als Propofol oder Thiopental Vergleichbare Symptomkontrolle Verhältnismäßig geringe Rate an Anfallsrezidiven Brain 2012: 135; 2314–2328

10 Vor-und Nachteile: Midazolam
Eur J Anaesthesiol 1991; 8:21-27

11 Vor und Nachteile: Thiopental
Sehr gute Symptomkontrolle Sehr geringe Rate an Durchbruchskrämpfen Lange Halbwertszeit und langsame Metabolisierung Deutliche Verlängerung der Beatmungsperiode Anhalte für immunsuppresive Wirkung

12 Thio- und Oxybarbiturate
Phenobarbital R1: –C2H5 R2: –CH(CH3)–C3H7 Thiopental R1: –C2H5 R2: –C2H5 S in Position 2 erzeugt den schnellen Wirkeintritt Phenyl-Gruppe in Position 5 erzeugt den antikonvulsiven Effekt Oxybarbiturate haben einen Exzitatorischen Effekt (H in Position 1)

13 Was ist mit Kombinationen?
Propofol, Thiopental und Midazolam entwickeln ihre hauptsächliche Wirkung am GABA-Rezeptor Benzodiazepine steigern die „Offen“-Wahrscheinlichkeit des GABAA-Rezeptors Propofol potenziert durch Bindung an den GABAA die GABA-Wirkung. Zusätzlich werden der hippocampale Acetycholin-Ausstoß und NMDA-Rezeptoren gehemmt Thiopental entwickelt am GABA-Rezeptor eine mit GABA vergleichbare Wirkung. In hohen Dosen werden direkt Cl—Kanäle aktiviert

14 Kurze Geschichte der „modernen Anästhesie“
Antike Analgesie meist mit Mohn, Alraune und Bilsenkraut. 1800 Die Lachgas (N2O) Analgesie wird entdeckt und in der Folge als unseriös abgetan. Erste Operation unter Anästhesie durch Hanaoka Seishū (Mafutsusam, Brustamputation). 1829 Der animalische Magnetismus wird durch die Mesmeristen propagiert. Anästhesie durch Trance. Erste Äthernarkose (Doctor´s Day) Erste öffentliche Äthernarkose (Ether Day) Erste Äthernarkose in Deutschland Gründung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie (DGAI) Mafutsusam: Die Wirkstoffe sind Scopolamin, Hyoscyamin/Atropin, Aconitin und Angelicotoxin Ether Day: Zahnarzt William Thomas Green Morton eine einigermaßen erfolgreiche Äther-Inhalationsanästhesie an einem Patienten mit einem Geschwür am Hals. Dieses wurde dem Patienten, vor den anwesenden ärztlichen Honoratioren der Stadt, exstirpiert durch einen der berühmtesten Chirurgen seiner Zeit, Professor John Collins Warren. Zwar stöhnte der Patient und gab nach der Operation an, Schmerzen gespürt zu haben (siehe dazu: Alison Winter, Mezmerized!, Chicago 1998), doch die Anästhesie wurde vom Publikum als erfolgreich anerkannt.

15 Inhalationsanästhetika- Wie sehen sie aus?
Äther Isofluran Sevofluran

16 Inhalationsanästhetika- Wie entsteht ihre Wirkung?
Aufgrund der strukturellen Unterschiede ist nicht von einer Wirkung an nur einem Rezeptor auszugehen. Die Wirkung entsteht sowohl zerebral als auch spinal Die Potenz von volatilen Anästhetika ist ihrer Lipophilie direkt proportional

17 MAC-Wert und ED50 Die „Minimal Alveolar Concentration“ eines Inhalationsanästhetikums ist die Konzentration bei der 50% der Patienten keine Reaktion auf einen Schmerzreiz (Hautschnitt) zeigen. Der MAC-Wert entspricht damit der ED50 dieser Medikamentengruppe

18 Inhalationsanästhetika- Wie werden sie appliziert?

19 Inhalationsanästhesie auf der ICU

20 Inhalationsanästhesie auf der ICU

21 Sie übernehmen einen Patienten
Praxisbeispiel Sie übernehmen einen Patienten Superrefraktärerer Status seit 3 Wochen Aktuell unter Thiopentalnarkose Weiterhin ETPs V. a. Enzephalitis 30 Jahre Aktuell keine fulminate Sepsis Antikonvulsive Therapie mit Keppra und Phenytoin ohne Symptomkontrolle

22 Wie würden wir therapieren?
Dauer-EEG anlegen Thiopental absetzen Isofluran eindosieren Ziel 1MAC (fet 0,8-1,1%) Keine Symptomkontrolle, daher Steigerung auf 1,9 MAC Reduktion auf 1,4MAC dann Burst Suppression Eindosierung von Luminal und Dosissteigerung Phenytoin und Keppra

23 Sie therapieren seit zwei Monaten
Gute Steuerbarkeit.... Sie therapieren seit zwei Monaten 24 jähriger Patient Weiterhin im SSE Symptomkontrolle nur in tiefer Narkose Jeder Aufwachversuch führt zu neuer konvulsiver Hirnaktivität

24 Sie wollen EKT´s durchführen, aber....
...Ihr Patient muss eine ausreichende (Eigen-)Hirnaktivität aufweisen. Sedierungsswitch auf Isofluran 20 Minuten vor geplanter EKT Sedierungspause EKT Unmittelbar danach tiefe Isoflurannarkose bei fortbestehenden Anfällen

25 Diagnostik im fokalen SSE
Vor einer eventuellen chirurgischen Intervention wollen Sie einen Wada-Test durchführen Vor Beginn der Intervention wird das Inhalationsanästhetikum pausiert Während der Intervention besteht eine konvulsive Hirnaktivität, die regional unterbrochen werden kann Nach der Intervention setzten Sie die inhalative Narkose innerhalb weniger Sekunden fort

26 Vielen Dank und bis bald in Bonn....
Pützenchs Markt, 2013