„Schnittstellenmanagement aus Sicht der Ersatzkassenverbände“

Präsentation zum Thema: "„Schnittstellenmanagement aus Sicht der Ersatzkassenverbände“"—  Präsentation transkript:

1 „Schnittstellenmanagement aus Sicht der Ersatzkassenverbände“
3. Rostocker Pflegetag „Schnittstellenmanagement aus Sicht der Ersatzkassenverbände“ am 2. November 2007 Karl L. Nagel Leiter der VdAK/AEV-Landesvertretung M-V 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

2 1. Übersicht und Einführung
Einführung, Vorbemerkungen Schnittstellenprobleme im Gesundheitswesen „Optimaler“ Übergang von der Kranken- zur Pflegebehandlung Optimierung unter wirtschaftlicher Betrachtungsweise Reform der Pflegeversicherung Pflegeberatung und Pflegestützpunkte Schlussfolgerungen 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

3 VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern
3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

4 2. Schnittstellenprobleme im Gesundheitswesen
Unser Gesundheitswesen wird im internationalen Vergleich kritisch gesehen, viele Schnittstellenprobleme (z.B. WHO 2000, OECD verschiedene Gutachten d. Sachverständigenrates im Gesundheitswesen) in der Akutversorgung: ambulante Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte versus stationäre Versorgung durch Krankenhäuser zwischen Akutversorgung und Rehabilitation: auf der Ebene der Rehabilitationseinrichtungen und auf der Ebene der Kostenträger Zwischen Krankenbehandlung und Versorgung Pflegebedürftiger: auf der Ebene der Leistungsanbieter 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

5 3. Übergang von der Kranken- zur Pflegebehandlung (1)
Pflegekasse leitet umfassende Prüfung von Präventions- und Rehabilitationsmöglichkeiten für Versicherte ein, die von Pflegebedürftigkeit bedroht sind – MDK prüft, Kasse entscheidet für Patienten ist die Ausschöpfung von Reha-Potential fast immer vorteilhaft aus gesellschaftlicher Sicht ist das vielfach auch die überlegene, oft auch die kosteneffektivste Strategie (effektiver Umgang mit Ressourcen!) 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

6 3. Übergang von der Kranken- zur Pflegebehandlung (2)
Krankenhaus betreibt Case Management von der Aufnahme bis zur Entlassung (Qualitätsmanagement) Informationen über das Netzwerk stationärer, teilstationärer und ambulanter Reha- und Pflegeeinrichtungen ist vorhanden und wird regelmäßig aktualisiert Bewertung der Optionen für Einzelfall als Entscheidungsgrundlage rechtzeitige Kontaktaufnahme und Kooperation mit den zuständigen Akteuren Orientierung der Entlassung nach klinischen und sozialen Gesichtspunkten für den Einzelfall EDV-gestützte Pflegedokumentation 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

7 3. Übergang von der Kranken- zur Pflegebehandlung (3)
Aufnehmende Pflegeeinrichtung verfügt über eine hinreichende Zahl an Betten für die Kurzzeitpflege und kann diese für eine „Orientierungsphase“ systematisch einsetzen Pflegeeinrichtung kennt das ambulante und stationäre Angebot im Umfeld, einschließlich der Rehabilitationsangebote Einschätzung des sozialen Umfeldes und der ambulanten Betreuungsangebote durch die Pflegeeinrichtung Individuelle angemessene Entscheidung über weiteres Verfahren nach angemessener Zeit Wichtig: Dokumentation der Pflegeeinrichtung ist kompatibel zur Dokumentation der Krankenhäuser, baut auf dieser auf und kann bei erneuter Einweisung ins Krankenhaus rückgespiegelt werden 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

8 4. Optimierung unter wirtschaftlicher Betrachtungsweise
Schnittstellenmanagement in hohem Maße von Rahmenbedingungen abhängig: einzelwirtschaftliche Logik der Kranken- und Pflegekassen einzelwirtschaftliche Logik der Krankenhäuser 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

9 5. Reform der Pflegeversicherung (1)
Pflegeversicherung – trotz der Reformnotwendig-keiten – unverzichtbarer Baustein sozialer Siche-rung in Deutschland Pflege mehr als nur soziale und private Pflege-versicherung Pflege ist und bleibt eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe Sicherung der Leistungsfähigkeit und finanzielle Stabilität der Pflegeversicherung für die Zukunft sichern und Weiterentwicklung notwendig. 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

10 5. Reform der Pflegeversicherung (2)
Leistungsansprüche der Versicherten müssen sicher sein Qualität der Versorgung ist zu optimieren Beiträge müssen bezahlbar gehalten werden Gesetzentwurf enthält eine Reihe von Leistungsverbesserungen für die Pflegebedürftigen Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität ( Qualitätsbericht des MDS/MDK: Licht und Schatten) Anhebung der seit Einführung der Pflegeversicherung unverändert gebliebenen Leistungsbeträge 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

11 5. Reform der Pflegeversicherung (3)
Erhöhung des Beitragssatzes ab um 0,25 Beitragssatzpunkte (Kompensation durch Absenkung des Beitrags zur Arbeitslosenversicherung ab ) Beitragssatz reicht nur bis 2014 / 2015 Notwendige Finanzreform verschoben (z. B. kein Finanzausgleich zwischen privater und sozialer Pflegeversicherung) 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

12 5. Reform der Pflegeversicherung (4)
Dynamisierung der Leistungen Orientiert an allgemeiner Preisentwicklung Leistungsbeträge real abgewertet Finanzielle Überforderung der Pflegebedürftigen mit niedrigen (Alters-) Einkünften Rückgriff auf Sozialhilfeleistungen Werteverlust der Leistungsbeträge gefährdet Qualität der Pflege und Akzeptanz der Pflegeversicherung in der Bevölkerung Stufenweise Anhebung ab 2008 Echte Dynamisierung erst ab (Anmerkung: Finanzierung noch unklar) 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

13 5. Reform der Pflegeversicherung (5)
Verbesserung der Pflegeleistungen Wunsch nach eigener Häuslichkeit Wohn- und Familienstrukturen oft nicht ausreichend vorhanden Alternative Versorgungsangebote in ambulanter Pflege-struktur Neue Wohnformen: Wohngemeinsch., zugehende Dienste Pflege- und Betreuungsleistungen gemeinsam mit anderen Leistungsberechtigten abzurufen, fördert alternative Wohnformen Prämisse „ambulant vor stationär“ wird gestärkt Verbesserung der teilstationären Angebote und Kurz-zeitpflege Stärkung der ambulanten Pflege durch ehrenamtliche Laienpflege 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

14 5. Reform der Pflegeversicherung (6)
Abschluss von Verträgen mit Einzelpflegekräften durch Pflegekassen Flexiblere Handhabung zum Abschluss von Verträgen mit Einzelpflegekräften durch die Pflegekassen (bisherige Regelung nicht praktikabel, da nur Pflegegeld  zukünftig Pflegesach-leistung) Ziel: individuelle und bedarfsgerechtere Erbringung ambulanter Pflege Sicherstellung der Qualität muss gewährleistet sein Angemessene Berücksichtigung von vertraglich (zugelassenen) Einzelpflegekräften im Verhältnis zu den (örtlich vorhandenen) Leistungsanbietern und deren Leistungsangeboten 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

15 5. Reform der Pflegeversicherung (7)
Verbesserung der Leistungen für Demenzkranke Anhebung des bisherigen Leistungsbetrags von 460 Euro auf bis zu Euro jährlich zur Inanspruchnahme niedrigschwelliger Betreuungsangebote (gilt nur bei häuslicher Pflege) Anspruch besteht neben dem Leistungsbetrag der jeweiligen Pflegestufe bei ambulanter häuslicher Pflege Anspruch auf diese Leistungen haben auch die Pflegebedürftigen, die die Voraussetzungen zur Zuerkennung einer Pflegestufe nicht erreichen (Pflegestufe 0) 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

16 5. Reform der Pflegeversicherung (8)
Ausbau der Qualitätssicherung, mehr Transparenz Eigene Anstrengungen der (Pflege-)Einrichtungsträger im Qualitäts-management werden im Rahmen der Regelprüfungen (Qualitätsprüfungen) des MDK berücksichtigt (u. a. Verkürzung der Prüfungsintervalle; gilt nicht für anlassbezogene Prüfungen). Prüfberichte des MDK werden (in verständlicher Sprache) aufbereitet und veröffentlicht. Ziel: Bürgerinnen und Bürger sollen klar erkennen, wie es um die Qualität, die Leistung und die Wirtschaftlichkeit der Pflege steht (Pflegeheimvergleich, Benchmarking). Vereinbarung von (Pflege-)Qualitätsstandards (Grundlage auch für die Prüfung) sind zwischen den Leistungs- und Einrichtungsträgern zu vereinbaren (z. B. Expertenstandards  Dekubitus, Inkontinenz, Sturz etc.). 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

17 6. Pflegeberatung und Pflegestützpunkte (1)
Integrierte wohnortnahe Versorgung und Pflegestützpunkte Ansiedlung des Pflegestützpunkt im Stadtviertel (Quartier) Angebotspalette „Pflege“ (mehr als Pflegeversicherung  z. B. Beratung, Vermittlung von Essen auf Rädern, ehrenamtlichen Hilfspersonen, Angebote häuslicher Krankenpflege einschl. des vorhandenen Angebots an Pflegediensten, Einzelpflegekräfte) Partner im Pflegestützpunkt (Krankenkassen, Pflegekassen, Kommunen und Leistungserbringer) geplante Anschubfinanzierung mit rund 80 Mio. Euro aus dem Topf der Pflegeversicherung (Einbeziehung der privaten Pflegeversicherung notwendig) 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

18 6. Pflegeberatung und Pflegestützpunkte (2)
Stadtteilnaher Pflegestützpunkt Träger: z. B. Pflegekassen, Kommunen, Einrichtungsträger, Sozialdienste, Ansiedlung von Fallmanagern bietet an/organisiert bietet an/organisiert Ambulante Pflege PKV-Leistung SGB XII Betreuung, hauswirt-schaftliche Hilfen -ggf. PV: Geldleistung -ggf. SGB XII PV: niedrig- schwellige Angebote Med. Ver-sorgung - GKV Ehrenamt-liche Hilfe, Nachbar-schaftshilfe, Selbsthilfe -Träger und Nutzer PV: Pflegeversicherung, GKV: Gesetzliche Krankenversicherung, SGB XII: Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch Sozialhilfe 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

19 6. Pflegeberatung und Pflegestützpunkte (3)
Fallmanagement: Verpflichtung der Pflegekassen zum Fallmanagement (u. a. Kooperation mit dem Pflegestützpunkt) Ansprechpartner für den Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen Unterstützung des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen in allen Belangen der Pflege 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

20 7. Schlussfolgerungen (1)
Bessere Schnittstellengestaltung durch: Individuelles Fallmanagement der Pflegekassen Verbesserung der ärztlichen Versorgung von BewohnerInnen in stationären Pflegeeinrichtungen Mitwirkung bzw. Unterstützung durch die Pflegekassen hinsichtlich der Kooperation von stationären Pflegeeinrichtungen mit niedergelassenen Ärzten 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

21 7. Schlussfolgerungen (2)
Anstellung von Ärzten in stationären Pflegeeinrichtungen möglich Harmonisierung von SGB XI und Heimrecht Anpassung der bisherigen unterschiedlichen vertragsrechtlichen Regelungen im (noch bundesweit geltenden) Heimgesetz bzw. den künftigen Landesheimgesetzen 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

22 7. Schlussfolgerungen (3)
Verbessertes Überleitungsmanagement Krankenhäuser werden verpflichtet, im Rahmen ihres Versorgungsmanagements den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung in die ambulante Versorgung, zur Rehabilitation oder Pflege zu gewährleisten (vgl. § 11 Abs. 4 SGB V; eingefügt durch GKV-WSG). Verpflichtende Mitwirkung der Pflegekassen zur Umsetzung. 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

23 7. Schlussfolgerungen (4)
Förderung der Wirtschaftlichkeit und Entbürokratisierung im Interesse der Pflegebedürftigen Flexiblere Gestaltung im Vertragsrecht (u. a. Abschluss eines Versorgungsvertrages wenn verschiedene Leistungsangebote vorgehalten werden (z. B. vollstationäres, teilstationäres und ambulantes Leistungsangebot, übergreifender Personalansatz). Abbau von Bürokratie (z. B. Harmonisierung der Prüfungen bzw. Prüfgegenstände insbesondere von Heimaufsicht und MDK, Vereinbarung auf Pflegeselbstverwaltungsebene hinsichtlich der Anforderungen an eine Pflegedokumentation, Kriterien hinsichtlich der Anforderungen an die Veröffentlichungen der Ergebnisse der MDK-Prüfberichte 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

24 VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern
3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern

25 VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 3. Rostocker Pflegetag, , VdAK/AEV-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern