Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext Inhalt Definition Gesetzliche Grundlage Expertenstandard.

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1 Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext

2 09.05.162 Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext Inhalt Definition Gesetzliche Grundlage Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege Möglichkeiten der praktischen Umsetzung Anforderungen an das Personal Ambulant gestütztes Entlassungsmanagement Auswirkungen des Entlassungsmanagements

3 09.05.163 Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext Rechtsnormen: Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (SGB XI, § 113a)SGB XI, § 113a Inkrafttreten des Versorgungsstrukturgesetzes am 01.01.12 (GKV-VStG)GKV-VStG Der § 39 Abs. 1 SGB V ist um die Sätze 4 – 6 ergänzt worden.§ 39 Abs. 1 SGB V Im Unterschied zur bisherigen Rechtslage wurde das Entlassmanagement gemäß dieser Ergänzung erstmalig als Rechtsanspruch der Versicherten erklärt.

4 09.05.164 Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext Verpflichtung der Leistungserbringer Vertragsärzte, Krankenhäuser, Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet für eine sachgerechte Anschlussversorgung der Versicherten zu sorgen. Die Krankenkassen haben die Leistungserbringer dabei zu unterstützen. Entlassungsmanagement ist somit Teil der Krankenhaus- behandlung. Zuständig für die Durchführung ist qualifiziertes Personal - insbesondere sind dies Pflegefachkräfte - koordinierend mit dem Sozialen Dienst, Krankenhausärzten, Angehörigen und Vertragsärzten.

5 09.05.165 Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext Fachkräfte Pflegefachkräfte: CaseManager/-innen, examinierte Gesundheits-und Krankenpfleger/Innen – Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/Innen mit Fachexpertise und Weiterbildung Sozialer Dienst: z.B. Diplom Sozialpädagog/Innen, Diplom Sozialarbeiter/ Innen Der soziale Dienst hat die Aufgabe, die ärztliche und pflegerische Versorgung der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus zu ergänzen, sie in sozialen Fragen zu beraten, und Hilfen nach den Sozialgesetzbüchern V und XI (SGB V und SGB XI), die sich an die Entlassung aus dem Krankenhaus anschließen, insbesondere Rehabilitationsmaßnahmen und Maßnahmen der Übergangs- und Anschlusspflege zu vermitteln.

6 09.05.166 Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext Expertenstandard StrukturProzessErgebnis Die Einrichtung...Die Pflegefachkraft... 1 S1a - Die Einrichtung verfügt über eine schriftliche Verfahrensregelung für ein multidisziplinäres Entlassungsmanagement. Sie stellt sicher, dass die für ihre Patientengruppen erforderlichen Einschätzungskriterien, Assessment- und Evaluationsinstrumente vorliegen. S1b - Die Pflegefachkraft beherrscht die Auswahl und Anwendung von Instrumenten zur Einschätzung des erwartbaren Versorgungs- und Unterstützungsbedarfs nach der Entlassung. P1 - führt mit allen Patienten und ihren Angehörigen innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme eine erste kriteriengeleitete Einschätzung des zu erwartenden Unterstützungsbedarfs durch. Diese Einschätzung wird bei Veränderung des Krankheits- und Versorgungsverlaufs aktualisiert. - nimmt bei erwartbarem poststationärem Unterstützungsbedarf ein differenziertes Assessment mit dem Patienten und seinen Angehörigen mittels eines geeigneten Instruments vor. E1 Eine aktuelle, systematische Einschätzung des erwartbaren poststationären Unterstützungs- und Versorgungsbedarfs liegt vor. 2 S2 - verfügt über Planungs- und Steuerungswissen in Bezug auf das Entlassungsmanagement. P2 - entwickelt in Abstimmung mit dem Patienten und seinen Angehörigen sowie den beteiligten Berufsgruppen unmittelbar im Anschluss an das differenzierte Assessment eine individuelle Entlassungsplanung. E2 Eine individuelle Entlassungsplanung liegt vor, aus der die Handlungserfordernisse zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten poststationären Versorgung hervorgehen. 3 S3 - verfügt über die Fähigkeiten, Patient und Angehörige in Bezug auf den poststationären Pflegebedarf zu beraten und zu schulen sowie die Koordination der weiteren an der Schulung und Beratung beteiligten Berufsgruppen vorzunehmen. P3 - gewährleistet für den Patienten und seine Angehörigen eine bedarfsgerechte Beratung und Schulung. E3 Patient und Angehörigen sind bedarfsgerechte Beratung und Schulung angeboten worden, um veränderte Versorgungs- und Pflegeerfordernisse bewältigen zu können. 4 S4 - ist zur Koordination des Entlassungsprozesses befähigt und autorisiert. P4 - stimmt in Kooperation mit dem Patienten und seinen Angehörigen sowie den intern und extern beteiligten Berufsgruppen und Einrichtungen rechtzeitig den voraussichtlichen Entlassungstermin und den Unterstützungsbedarf des Patienten ab. - bietet den Mitarbeitern der weiterbetreuenden Einrichtung eine Pflegeübergabe unter Einbeziehung des Patienten und seiner Angehörigen an. E4 Mit dem Patienten und seinen Angehörigen sowie den weiterversorgenden Berufsgruppen und Einrichtungen sind der Entlassungstermin sowie der Unterstützungs- und Versorgungsbedarf abgestimmt. 5 S5 - verfügt über die Föhigkeiten zu beurteilen, ob die Entlassungsplanung dem individuellen Bedarf von Patient und Angehörigen entspricht. P5 - führt mit dem Patienten und seinen Angehörigen spätestens 24 Stunden vor der Entlassung eine Überprüfung der Entlassungsplanung durch. Bei Bedarf werden Modifikationen eingeleitet. E5 Die Entlassung des Patienten ist bedarfsgerecht vorbereitet. 6 S6 - ist befähigt und autorisiert, eine abschließende Evaluation der Entlassung durchzuführen. P6 - nimmt innerhalb von 48 Stunden nach der Entlassung Kontakt mit dem Patienten und seinen Angehörigen oder der weiterbetreuenden Einrichtung auf und überprüft die Umsetzung der Entlassungsplanung. E6 Der Patient und seine Angehörigen haben die geplanten Versorgungsleistungen und bedarfsgerechte Unterstützung zur Bewältigung der Entlassungssituation erhalten.

7 09.05.167 Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext Initiales Assessment Die Pflegefachkraft führt mit allen Patienten und ihren Angehörigen innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme eine erste kriteriengeleitete Einschätzung des zu erwartenden Unterstützungsbedarfs durch. Diese Einschätzung wird bei Veränderung des Krankheits- und Versorgungsverlaufs aktualisiert. z.B. mehrfache Krankenhausaufenthalte innerhalb des letzten Jahres Erhebliche Mobilitätseinbußen Geringes Geburtsalter mit gesundheitlichen Risiken z.B. Frühgeborene Hohes Lebensalter / und oder prästationär geschwächte Gesamtkonstitution des Patienten Bestehende und sich verändernde Hilfsmittelunterstützung Patienten mit stark begrenzter Lebenserwartung Alleinstehende

8 09.05.168 Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext Differenziertes Assessment Die Pflegefachkraft nimmt bei erwartbarem poststationärem Unterstützungsbedarf ein differenziertes Assessment mit dem Patienten und seinen Angehörigen mittels eines geeigneten Instruments vor.  allgemeine und relevante Informationen  gesundheitliche Situation  Erwartungen von Patient und Angehörigen zum weiteren Krankheitsverlauf und Versorgungsverlauf sowie dem Pflegebedarf  Merkmale der Wohnsituation  verfügbare und benötigte Hilfsmittel  voraussichtlicher Versorgungsbedarf nach KH Entlassung (differenzierte Einschätzung / Assessment)  aktuelle Versorgungssituation (durch Angehörige oder Pflegedienste)  finanzielle Situation (Leistungsansprüche)  Bedarf an Information, Beratung Anleitung und Schulung  Information zu Therapie- und Medikamentenverordnungen  Unterstützungsbedarf der Angehörigen

9 09.05.169 Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext Hilfreiche Instrumente: Übergabe Für eine gelingende Übergabe an die weiterversorgenden Einrichtungen Pflegeübergabe in Anwesenheit des Patienten und dessen Angehörige(n) Standardisierte Pflege-Überleitungsbögen Standardisiertes Pflegeüberleitungsverfahren

10 09.05.1610 Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext Evaluation Die Pflegekraft nimmt innerhalb von 48 Std. nach Entlassung Kontakt mit dem Patienten und seinen Angehörigen bzw. der weiterversorgenden Einrichtung auf mittels z. B. Telefonbefragung schriftlicher Befragung Ergebnis: Die Entlassungsplanung wurde evaluiert: Es liegen differenzierte Angaben darüber vor, ob der Patient eine bedarfsgerechte Weiterversorgung erhalten hat, bzw. ob die Entlassungsplanung angemessen war.

11 09.05.1611 Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext Aufgaben des Krankenhaussozialdienstes Wiedereingliederung älterer Patienten in den eigenen Haushalt Beratung / Vermittlung ambulanter Krankenpflege Beratung / Beantragung und Vermittlung sozialer Hilfsdienste (Haushaltshilfen, Essen auf Rädern, Hausnotruf, Physiotherapie) Beantragung von Hilfsmitteln Beantragung / Verlegung in stationäre Pflegeeinrichtungen Beratung bei Tagespflege, Kurzzeitpflege, betreutes Wohnen Beratung in Konfliktsituationen Beratung bei Fragen zur Hospizebetreuung Beantragung von gesetzlicher Betreuung Beratung und Vermittlung von Rehabilitationsmaßnahmen Anschlussheilbehandlungen (AHB) Rehabilitationsmaßnahmen in Spezialkliniken Beratung und Beantragung von wirtschaftlichen Hilfen sonstige Maßnahmen und Hilfen Vermittlung Allgemeiner Sozialdienst / sozial-psychiatrischer Dienst / komplementäre Dienste

12 09.05.1612 Entlassmanagement im psychiatrischen Kontext Psychiatrie: Schwerpunkt Netzwerke Niedergelassene Ambulante Dienste Behörden, SpDi SHGn Angehörigengruppen Vereine uvm.