Dialysierlösungen mit und ohne Citrat Fabienne Aregger 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015.

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1 Dialysierlösungen mit und ohne Citrat Fabienne Aregger 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg 19.06.2015

2 -2- Ermöglicht gute, reproduierbare Solutclearance Ermöglich Normalisierung von Elektrolyten Ermöglicht gute Säure-/Basenkontrolle Führt zu hämodynamischer Stabilisierung Führt zur Normalisierung des Blutdruckes Verhindert Krämpfe Verhindert Kopfschmerzen/Dysequilibrium Beeinflusst den Knochen optimal Beeinflusst Ernährungszustand positiv Verhindert vaskuläre Verkalkungen Stabil Steril und vieles mehr Das perfekte Dialysat

3 -3- Natrium130-155 mmol/l Kalium0 - 4 mmol/l Calcium1.0 - 1.75 mmol/l Magnesium0.25 - 0.75 mmol/l Bicarbonat26 - 44 mmol/l Acetat 0 – 8mmol/l Glucose 0 - 2g/l Citrat0.8 mmol/l Das optimale Dialysat ?

4 -4- Natrium Hohe Bedeutung bei der Regulation Blutdruck Durst Extrazellulären Volumen Gewicht Elimination durch Konvexion und Diffusion Festlegung des Dialysat-Natriums ist eine wichtige Entscheidung! Was ist unser Ziel ?

5 -5- D-Natrium: Epidemiologie Hecking, Clin. JASN 2012

6 -6- D-Natrium: Blutdruck Inrig, AJKD 2015

7 -7- D-Natrium hämodyn. Stabilität Dheenan, Kidney Int 2001

8 -8- D-Natrium Interdialytische Gewichszunahme Hecking, Clin. JASN 2012

9 -9- D-Natrium und Mortalität Hecking, Clin. JASN 2012

10 -10- D-Natrium und Mortalität Finnian, Nephrol Dial Transplant 2012

11 -11- Review aller Studien Basile, Nephrol Dial Transplant 2015 Serum-Na vor Dialyse hat unterschiedliche Prognose 2/3 Studien bez. Mortalität und Dialysat-Na: - tiefes Serum-Na und hohes Dialysat-Na: bessere Prognose

12 -12- Individualisiertes D-Natrium DePaula, Kidney Int 2004

13 -13- Individualisiertes D-Natrium DePaula, Kidney Int 2004

14 -14- D-Natrium Was ist das Ziel? Behandlung von… Was ist das Ziel? Behandlung von… Hypertonie Durst/IDG Andialyse Hämodynamische Instabilität Krämpfe Na

15 -15- Kalium Ziel: - keine Rhythmusstörungen - Hämodynamische Stabilität - gute Muskelfunktion

16 -16- Kalium - Cardiac arrest Karnik, KI 2001 400 Fälle von beobachtetem cardiac arrest an Dialyse wurden analysiert Risikosituation/-Population − Dialysat-K 0 oder 1 − Montag/Dienstag (langes Intervall) − Ältere Patienten − Diabetiker − Katheter − Stationär in den letzten 30 Tagen

17 -17- Assoziation von Serum-K und Mortalität Kovesdy, CJASN 2007

18 -18- Kalium Kovesdy, CJASN 2007

19 -19- Kalium und Hämodynamik Gabutti, BMC Nephrology, 2011

20 -20- D-Kalium Tiefes Dialysat-K höherer Mortalität / gehäuften CA K0/K1 sollten nicht oder mit grösster Vorsicht eingesetzt werden Höheres Dialysat-K führt zu hämodynamischer Stabilität Serumkalium 6 mmol/l ist mit einer höheren Mortalität assoziert

21 -21- D-Calcium Ziel? - Alle Patienten - Individuelle Patienten Nettobilanz an HD? - Positive Calcium Bilanz: 1.75 mmolar - Positive Calcium Bilanz: 1.50 mmolar - Negative Calcium Bilanz: 1.00 mmolar - Unklare Calcium Bilanz: 1.25 mmolar

22 -22- D-Calcium 1.75 1.5 1.25 Kyriazis, Kidney Int 2002

23 -23- D-Calcium Jean, NDT 2013

24 -24- Höheres dCa  Pulswellengeschwindigkeit (=vascular stiffness)  nach 6 Monaten  Hypercalcämie Charitaki et al. BMC Nephrology 2013 LeBoeuf et al. NDT 2011 Kim et al. Korean J Int Med 2011 Davenport et al. Blood Purif 2010 Höheres dCa  Pulswellengeschwindigkeit (=vascular stiffness)  nach 6 Monaten  Hypercalcämie Charitaki et al. BMC Nephrology 2013 LeBoeuf et al. NDT 2011 Kim et al. Korean J Int Med 2011 Davenport et al. Blood Purif 2010 Verminderte Elastizität = vascular calcification ?? Effekt auf die Gefässe ?..aber Akute Effekte werden durch verändertes dCa beschrieben LeBoeuf et al. NDT 2011..aber Akute Effekte werden durch verändertes dCa beschrieben LeBoeuf et al. NDT 2011 D-Calcium

25 -25- D-Calcium Was ist das Ziel? Behandlung von… Was ist das Ziel? Behandlung von… Hyperparathyroidismus Hypoparathyroidismus/adynamic bone Hyper- or Hypocalcämie Hämodynamische Instabilität Vaskuläre Verkalkungen Ca Ca ?

26 -26- Bicarbonat Azidose ist unerwünscht - da assoziert mit Katabolismus - da sie zu Insulinresistenz führt - da sie zu Osteoporose führ Alkalose ist unerwünscht - da sie zu vermindertem zereberaler Durchblutung führt - da sie zu Krämpfen führt - da sie Verkalkungen fördert

27 -27- D-Bicarbonat Tentori, AJKD 2013

28 -28- D-Bicarbonat Tentori, AJKD 2013

29 -29- D-Bicarbonat Schlechte Datenlage K-DIGO empfiehlt Bic 22 mmol/l im kurzen Intervall Tieferes D-Bicarbonat ist whs. von Vorteil

30 -30- Citrate - Rationale Citrat ist eine natürliche Säure Acetat als Säure ist mit negativen Effekten verbunden Der Hauptmetabolit von Citrat ist nicht unerwünscht an HD Verbesserug Dialysequalität durch Antikoagulation ? Verminderung Inflammation durch Gerinnungshemmung ?

31 -31- D-Citrate Kosmmann, CJASN 2009

32 -32- D-Citrate Kosmmann, CJASN 2009

33 -33- D-Citrate Gabutti, NDT 2009

34 -34- D-Citrate Gabutti, NDT 2009

35 -35- D-Citrate Gabutti, NDT 2009

36 -36- D-Citrate Cheng, NDT 2011

37 -37- D-Citrat Grundström, BMC Nephrology 2013

38 -38- D-Citrat Grundström, BMC Nephrology 2013

39 -39- Dialysat-Citrat PD

40 -40- Peritoneum Williams, JASN 2002

41 -41- PD-Citrat Cavallini, PDI 2008

42 -42- PD-Citrat Cavallini, PDI 2008

43 -43- PD-Citrat Braide, NDT 2008

44 -44- PD-Citrat Cavallini, Perit Dial Int 2010

45 -45- Dialysat-Citrat CITRAT BEI HD - Verbesserung Solutclearance ? - Bessere Blutdruckkontrolle ? - Weniger Clotting ? - Weniger Entzündung ? CITRAT BEI PD - interessant Die Datenlage ist nicht ausreichend für die Empfehlung zur Citrat-HD / Citrat-PD

46 -46- Natrium136-144 mmol/l Kalium2 - 4 mmol/l Calcium1.0 - 1.75 mmol/l Magnesium0.5 - 0.75 mmol/l Bicarbonat26 - 34 mmol/l Acetat 0 – 8mmol/l Glucose 1 - 2g/l Citrat0.8 mmol/l Das optimale Dialysat ?

47 -47- Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

48 -48- D-Magnesium Kyriazis, Kidney Int 2004

49 -49- RCA Ca-D 0 CitratCalcium Ca ++ 1.2 0.9 0.6 0.3