5. Brandenburger Nephrologie Kolleg Ute Schäfer-Graf Perinatologin & Diabetologin Klinik für Gynäkologie & Geburtshilfe Perinatalzentrum Level I St. Joseph.

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1 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg Ute Schäfer-Graf Perinatologin & Diabetologin Klinik für Gynäkologie & Geburtshilfe Perinatalzentrum Level I St. Joseph Krankenhaus

2 Prävalenzentwicklung Diabetes 2013 Deutsche Perinatalerhebung (AQUA) (%) GDM 29.103 Typ 1+2 DM 6.256

3 www.deutsche.diabetes-gesellschaft.de Langversion – Praxisversion- Patientenversion Gültig bis 8/2016

4 Seit 3/2012 Screening auf GDM in MuRiLi

5 Wie entsteht Schwangerschaftsdiabetes ? 3. Schwangerschaftsdrittel Schwangerschaftshormone Insulinwirksamkeit Pankreas kann nicht kompensatorisch mehr Insulin produzieren Mütterlicher Blutzucker bei hoher Kohlenhydratbelastung

6 Screening und Diagnostik des GDM 75 g oGTT Trinken von 75 g Glukose in Wasser gelöst Voraussetzung: Nüchternzustand Messungen: nü, 1 und 2 Std Alternative: 50 g Suchtest Trinken von 50 g Glukose in Wasser gelöst Nüchternzustand nicht nötig Messung: 1 Stunde Bei BZ > 135 mg/dl

7 75-g oGTT 4 (venöses Plasma) Gestationsdiabetes Manifester Diabetes HbA1c > 6,5%? Typ 1? Typ 2? Sekundär? Nü: > 126 mg/d (7,0 mmol/l) 3  kein Test 2 h: > 200 mg/d (11,1 mmol/l) Betreuung wie präkonzeptionell bekannter Diabetes Nü: > 92 mg/d (5,1 mmol/l) 1 h: > 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 2 h: > 153 mg/d (8,5 mmol/l) 3 bestätigen durch Zweitmessung 24+0-27+6 SSW 50-g Suchtest (venöses Plasma) 1 Stunde < 135 mg/ 7.5 mmol/l) 1 Stunde > 135 mg/ 7.5 mmol/l) 1 Stunde > 200 mg/ 11.2 mmol/l) Screening und Diagnostik nach MuRiLi seit 2.3.2013

8 Prävalenzentwicklung Diabetes 2013 Erfassen wir mit dem 50 g Test alle GDM-Fälle ? (%) GDM 29.103 Typ 1+2 DM 6.256 Screening

9 HAPO-Population: 25.000 Schwangere mit oGTT Prozent GDM diagnostiziert nur durch Nüchtern-Blutzucker Metzger, Diabetes Care 2014 33 % 50 g Suchtest Viel Screening-Aufwand – wenig diagnostische Sicherheit ?

10 Qualitätssicherung der Glukosebestimmung

11 NaF Citrat/ Puffer pH  Bestimmung im Labor Problem: Falsch negative Befunde durch Glykolyse bei verzögerter Bestimmung Unterschiedliche Angriffspunkte der Glykolysehemmung von NaF und Citrat

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14 Therapie des Schwangerschaftsdiabetes Ernährungs- umstellung Sport Blutzucker- selbstkontrolle Insulin

15  Bestandteile unserer Nahrung (KH, Fette, Eiweiße  Günstige/ungünstige Kohlenhydrate  5-6 kleine Mahlzeiten anstatt 3 großer  Erhöhter Bedarf an Vitaminen, Eiweiß, Calcium, Mineralien  Viel Gemüse  Obst etwas dosieren  2 Liter Flüssigkeit pro Tag Wichtigster Aspekt der Therapie des GDM Ernährungsberatung Prinzipien einer gesunden Ernährung

16 Frauen sollen ihre Schwangerschaft unbeschwert genießen Vertrauen in den eigenen Körper haben Möglichst geringe Belastung der Frau Beschränkung auf das entscheidungsrelevate Minimum Prämisse der LL: GDM Therapie Verhältnismäßigkeit wahren !

17 Start Insulintherapie wegen MBG > 110 mg/dl Dosierung: 4-4-4 Liprolog 0-0-0-5 Protaphan

18 Tag morgens Nüchtern nach Frühstück vor Mittagessen nach Mittagessen vor Abendessen nach Abendessen 1XX X X 2XX X X 3XX X X 4XX X X 5XX X X 6XX X X 7XX X X …XX X X 14XX X X 15X 16 X 17 X 18 X 19XX X X 20X 21 X 22 X … X Eventuell Ergänzung durch ein 4 - Punkte Profil / 2 Wochen Empfohlene Frequenz von Blutzuckerselbstkontrolle

19 Blutzuckerzielwerte ZeitPlasma-Äquivalent mg/dlmmol/l Nüchtern, präprandial65-953,6-5,3 1 h postprandial<140<7,8 2 h postprandial<120<6,7 Mittlere Blutglukose90-1105,0-6,1 Höchste Evidenz aus Therapiestudien (EL I a) ACHOIS: nü < 99 mg/dl (5.5 mmol/l)2 Std pp < 126 mg/dl (7.0 mmol/l) LANDON: nü 120 mg/dl (6.7 mmol/l) gleichwertig

20 Blutzuckerwerte bei Schwangeren ohne Diabetes ( 33.8 + 2.3 SSW) Hernandez, Diabetes Care, 2011

21 Insulintherapie Strenge Insulinindikation  Möglichkeiten der Ernährungsmodifikation ausgeschöpft  Erst bei > 50 % der Werte erhöht  Humaninsulin:  Kurzwirksam zu den Mahlzeiten, Basal zur Nacht  Beginn nicht unter 8 IE  Zügig steigern  Hoher Insulinbedarf  Nach Entbindung absetzen – Tagesprofil am 2. Tag

22 Einbeziehung des Feten bei der Blutzuckereinstellung Einleitung der Insulintherapie nur in Kenntnis der aktuellen fetalen Ultraschallparameter = Modifizierte Zielwerte je nach fetalem Abdominalumfang

23 AU-Messungen ab 24 SSW Kontrolle alle 2-3 Wochen AU < 75. Perzentile > 75. Perzentile (asymmetrische Makrosomie) Nü < 105 mg/dl < 5,8 mmol/l 1h < 160 mg/dl < 8,9 mmol/l Nü < 85 mg/dl < 4,7 mmol/l 1 h < 120 mg/dl < 6,7 mmol/l ja neinja nein Diät Insulin Unser Konzept (Bonomo, Diab Med. 2004) Moderate Anpassung der angepasst Zielwerte: nüchtern +/- 10 mg/dl und postprandial +/- 20 mg/dl Reduzierung Insulinrate SGA Rate Reduzierung LGA Rate

24 IOM-Leitlinie: Gewichtsziele BMI präkonzeptionell (kg/m² n. WHO) Gewicht gesamt (kg) Gewicht  pro Woche (kg) < 18,512,5-180,5-0,6 18,5-24,911,5-160,4-0,5 25,0-29,97-11,50,2-0,3 > 305-90,2-0,3 Rasmussen K/IOM 2009 Beyerlein A: Obstet Gynecol 2010;116:1111 Hedderson M: Obstet Gynecol 2010;115:597 Streuling I: Am J Clin Nutr 2010;92:678

25 11,5 kg 16,0 kg GDM-Diagnose 25 SSW

26 2.8% 13.6% 5.5% 78.2% IFT Normaler OGTT IGT Diabetes 132 Frauen (21.8%) mit abnormalem postpartalem oGTT Schäfer-Graf, Kleinwechter, Diabetes Care, 2010 Postpartaler oGTT nach 6-12 Wochen Ergebnisse bei 605 Frauen mit Gestationsdiabetes

27 DDG Workshop 2014 Fall 2  30 Jahre, Typ-1-DM 22 Jahre  Compliance-Probleme  PDR (Laser, GK-Silikonauffüllung)  Nephropathie Alb/Krea-Ratio 615 mg/g  Arterielle Hypertonie (2x50 mg Metoprolol)  Neuropathie (Z.n. Fersenphlegmone)

28 HbA1c-Verlauf 10-13

29 Verlauf  ab 17 SSW Proteinurie bis 5 g/Tag  Hypoalbuminämie  Ödeme ++++  Blutdruck-Anstieg  ab 20 SSW Kreatinin  bis 1,3 mg/dl  Furosemid bis Entbindung  Sehstörung (Augenbefund unverändert)  stationär bis 32 SSW  Sectio 39 SSW  Fetus normosom

30 Fall 1  34 Jahre, 0-Para mit Kinderwunsch  Überweisung aus Frauenarztpraxis  Typ 1 DM seit 1993 mit schlechter Adhärenz - aktueller HbA1c erstmalig 7,3%, abfallende Tendenz  Diabetische Nephropathie 3 b - Serum-Krea 1,5 mg/dl, eGFR 45 ml/min/1,73 m² - Albuminausscheidung 326 mg/g Kreatinin  Diabetische proliferative Retinopathie (Z.n. Laser)  Arterielle Hypertonie

31 Bell R et al. Diabetologia 2012 12,8% 10,2% 7,6% Beratung: HbA1c und Risiko für kongenitale Fehlbildungen Nephropathie OR 2,5 (95%-KI: 1,1-5,3) N=1.677 T1+T2 DM 1996-2008 7,2% Fehlbildungen

32 StadiumPräeklampsie (%) Frühgeburt (%) SGA (%) Normoalbuminurie6352 Mikroalbuminurie 20 bis 200 mg/l oder 30 bis 300 mg pro Tag [ 42624 Makroalbuminurie649145 Ekboom P et al. Diabetes Care 2001;24:1739 Diabetische Nephropathie: Risiken Mutter und Kind

33 Besonderheiten der RR-Einstellung bei Nephropathie Problem: hohe Frühgeburtenrate wg. Präeklampsie Konzept Mathiesen et al*: Frühzeitiger Beginn antihypertensiver Therapie zur Senkung der FG- Rate Beginn antihypertensiver Therapie in der SS: > 170/110 mg/dl stoffwechselgesunde Frauen > 160/100 mg/dl Diabetikerinnen * Diabetic Med 2006

34 Frühzeitige RR-Reduktion bei Nephropathie Alte Kohorte: 1995-1999, n= 26 Präeklampsie: RR > 140/90 nach 20 SSW und Proteinurie > 300 mg/24 Std. Neue Kohorte: 2000-2003, n= 20 RR > 140/90 mg/dl oder Proteinurie > 3 g/24 Std. ( Albuminurie > 2 g/24 Std)

35 Vergleich geburtshilfliche Komplikationen T1D vs. Normalpopulation Nationale Kohortenstudie Niederlande, 118 Kliniken, 1999-2000KomplikationenT1Dn=314Niederlande n=196 981 Relatives Risiko (95%-KI) Präeklampsie12,7%1,05%12,1 (9,0-16,1) Frühgeburt <37 SSW32,2%7,1%4,5 (3,8-5,3) Evers IM et al., BMJ 2004

36 Aspirin 100 mg bei hohem Risiko für Präeklampsie (DM) Pathophysiologie der Präeklampsie : Störung der Trophoblastinvasion Aspirin: Verbesserung der Transformation der Spiralarterien des Uterus Dopplersonografie A. Uterina :Notch

37 Meta Analyse – Beginn Aspirin 100 mg 16 SSW (Roberge, Ultrasound Obstet Gynecol, 2013)

38 Schwangerschaft hat keinen Einfluss auf Entwicklung oder Progression der diabetischen Nephropathie – aber … Transitorisches Nephrotisches Syndrom 10% mit fortgeschrittener NP dialysepflichtig direkt nach Frühgeburt 16 Jahre nach Geburt: 35% verstorben, 19% dialysepflichtig* GFR 60-90 ml/min/1,73 m²: 45% Dialyse 12 Jahre postpartal** 1 Jahr nach Transplantation warten  75% Lebendgeburtenrate *Rossing K et al, Diabetologia 2002; 45:36 **Kitzmiller J, Diabetes Care 2008;31:1060 Diabetische Nephropathie: Risiken Mutter

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit